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M2- Atividade integradora
Doença arterial coronariana 
Definir isquemia miocárdica e relatar as condições que podem provocar ou exacerbar a isquemia 
Isquemia miocárdica 
Ocorre quando o músculo do coração não recebe sangue suficiente, resultando em falta de oxigênio e nutriente, e 
pode ser causada por um desequilíbrio entre demanda e suprimento de oxigênio, geralmente devido a um bloqueio 
nas artérias coronárias. 
 
• Demanda aumentada por oxigênio em relação ao suprimento arterial máximo, ou uma redução absoluta de 
suprimento de oxigênio. Embora situações de demanda aumentada, como tireotoxicose e estenose aórtica, 
possam causar isquemia do miocárdio, a maioria dos casos clínicos deve-se a suprimento de oxigênio 
diminuído. 
 
Causa: 
A redução do suprimento de oxigênio pode raramente se originar de diminuição do conteúdo de oxigênio do sangue 
– como acontece na intoxicação por monóxido de carbono ou na anemia, mas, mais comumente, é causada por 
anormalidades de artérias coronárias, particularmente doença aterosclerótica. 
 
A principal etiologia é a aterosclerose, porém podem ocorrer eventos por espasmo coronariano, alteração da relação 
da oferta de oxigênio e demanda miocárdica ou trombose coronariana. 
 
• Pode surgir por uma combinação de demanda aumentada e suprimento diminuído 
 
Definição de Isquemia Miocárdica 
• Hammer & McPhee (2016 – Fisiopatologia da Doença) 
A isquemia miocárdica é definida como o desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio no miocárdio. 
Ocorre quando o fluxo sanguíneo coronariano é insuficiente para atender às necessidades metabólicas do 
coração, resultando em hipóxia transitória e disfunção contrátil. 
• Braunwald’s Heart Disease, 12ª ed. (Zipes, 2021) 
É caracterizada pela diminuição do suprimento de oxigênio ao tecido miocárdico em relação à demanda. 
Esse processo pode se manifestar clinicamente como angina ou de forma silenciosa, sendo consequência 
primária de obstrução aterosclerótica coronária, mas também modulada por fatores que alteram perfusão, 
demanda ou ambos. 
• Diretriz de Doença Coronariana Estável – SBC (2014) 
Define-se como a condição em que há fluxo coronário inadequado para suprir a necessidade metabólica 
do miocárdio. A diretriz ressalta que a isquemia é o substrato fisiopatológico da angina, podendo ocorrer 
tanto em repouso quanto sob esforço, dependendo do grau de comprometimento coronário . 
 
Condições que podem provocar ou Exacerbar a Isquemia Miocárdica 
1. Redução do suprimento coronário: 
o Aterosclerose coronária (placas estáveis ou instáveis). 
o Espasmo coronário (angina de Prinzmetal). 
o Trombose coronária. 
o Disfunção endotelial. 
o Embolia coronária 
2. Aumento da demanda miocárdica de oxigênio: 
o Taquicardia (aumento da frequência cardíaca reduz tempo de enchimento diastólico). 
o Hipertensão arterial sistêmica (sobrecarga de pós-carga). 
o Hipertrofia ventricular esquerda. 
o Exercício físico intenso. 
o Estresse emocional. 
3. Condições que reduzem a capacidade de transporte de oxigênio: 
o Anemia. 
o Hipoxemia (doença pulmonar, hipóxia ambiental). 
o Intoxicação por monóxido de carbono 
4. Fatores desencadeantes adicionais destacados pela Diretriz SBC (2014): 
o Diabetes mellitus (associado à disfunção microvascular). 
o Hipotensão grave (reduz pressão de perfusão coronária). 
o Uso de drogas vasoconstritoras (como cocaína). 
 
Definir dor torácica, os principais diagnósticos diferenciais de dor torácica no contexto da emergência e 
descrever Angina Estável: 
Dor torácica/ Angina é definida como início recente de dor, pressão ou aperto no tórax anterior entre o apêndice 
xifoide, a incisura supraesternal e ambas as linhas axilares médias. 
• A angina é caracterizada por dor ou desconforto em aperto nas regiões torácica, , epigástrica, mandíbula, 
ombro, dorso ou membros superiores, que tipicamente é agravada por exercício ou estresse emocional e 
aliviada com o uso de nitrato ou repouso. 
 
Definição de Dor torácica: 
1. Braunwald’s Heart Disease (Zipes, 2021): 
Sintomas cardinal que pode resultar de isquemia miocárdica, mas que também pode derivar de muitas 
outras etiologias. A dor pode trazer sensação de aperto, pressão, peso, ou desconforto, retroesternal, 
podendo irradiar, em algumas circunstâncias, para braço(s), ombro, pescoço, mandíbula ou costas. 
2. Diretriz de Doença Coronária Estável – SBC (2014): 
Enfatiza que na avaliação de dor torácica/angina é necessário coletar dados sobre localização, irradiação, 
qualidade, duração, fatores desencadeantes e de alívio, além dos sintomas associados. A dor torácica é 
considerada o ponto de partida para suspeita de doença coronária quando as características são 
sugestivas. 
3. ESC Guidelines 2024 para Chronic Coronary Syndromes: 
Definem “Chronic Coronary Syndromes (CCS)” como aquelas manifestações clínicas da doença arterial 
coronariana durante períodos estáveis, e “angina / isquemia” como sintomas de desconforto torácico ou 
equivalente, associados ao esforço ou outras provocações, relacionados com isquemia miocárdica 
persistente ou intermitente. Embora não forneçam uma definição única textual de dor torácica, usam o termo 
“symptoms of myocardial ischaemia” associados ao desconforto torácico ou equivalente. 
 
Principais diagnósticos diferenciais de dor torácica no contexto de emergência: 
1. Doenças cardiovasculares 
o Síndromes coronarianas agudas (SCA) 
§ Infarto agudo do miocárdio com e sem supradesnivelamento do ST. 
§ Angina instável. Característica: dor em pressão ou aperto, prolongada, muitas vezes 
associada a dispneia, náuseas, sudorese 
o Angina estável 
§ Dor típica, desencadeada por esforço ou estresse, previsível, aliviada em repouso ou com 
nitratos. 
o Dissecção aguda de aorta 
§ Dor súbita, intensa, lancinante, irradiada para dorso ou abdome, com possível assimetria de 
pulsos e sopros novos 
o Pericardite aguda 
§ Dor em pontada ou ardor, contínua, piora em decúbito dorsal e melhora ao sentar/inclinar-
se; pode haver atrito pericárdico. 
o Estenose aórtica grave / cardiomiopatia hipertrófica 
§ Isquemia secundária à sobrecarga hemodinâmica. 
 
2. Doenças pulmonares 
o Embolia pulmonar (EP) 
§ Dor pleurítica, súbita, associada a dispneia, taquicardia, hipoxemia. 
o Pneumotórax espontâneo ou hipertensivo 
§ Dor súbita, pleurítica, associada a colapso pulmonar, hipofonese de murmúrio vesicular. 
o Pneumonia / pleurite 
§ Dor pleurítica acompanhada de febre, tosse, expectoração. 
 
3. Doenças gastrointestinais/ esofágicas 
o Refluxo gastroesofágico / esofagite 
§ Dor retroesternal em queimação, pós-prandial, melhora com antiácidos. 
o Espasmo esofágico difuso 
§ Dor semelhante à angina, pode melhorar com nitrato. 
o Úlcera péptica / gastrite / pancreatite / colecistite 
§ Dor epigástrica que pode irradiar para tórax. 
 
4. Doenças musculoesqueléticas 
o Costocondrite, mialgia, trauma torácico 
§ Dor localizada, reproduzível à palpação ou movimento. 
5. Causas psicogênicas 
o Ansiedade, síndrome do pânico, hiperventilação 
§ Dor associada a palpitações, parestesias, sensação de morte iminente, dispneia subjetiva. 
 
Síndrome coronariana aguda 
Essa síndrome é interpretada como uma doença da microcirculação coronária, devido a uma disfunção endotelial 
ou a alterações do tônus vascular, resultando em uma redução da oferta de oxigênio no nível celular. 
• O enchimento coronariano acontece na diástole. 
• Coronária dominante direita irriga nó sinoatrial. 
 
Fisiopatologia 
A principal característica fisiopatológica da SCA é a instabilização da placa aterosclerótica, envolvendo erosão ou 
ruptura e subsequente formação de trombo oclusivo ou suboclusivo. Tal limitação de fluxo, no entanto, pode ocorrer 
por outros mecanismos como vasospasmo, embolia ou dissecção coronariana. Outros fatores podem estar 
envolvidos na fisiopatologia da SCA por alterar a oferta e/ ou o consumo de oxigênio miocárdico, tais como anemia, 
hipertensão, taquicardia, cardiomiopatia hipertrófica,estenose aórtica, entre outras. 
 
Angina estável 
Angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em quaisquer das seguintes regiões: tórax, 
epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores. É tipicamente desencadeada ou agravada com a 
atividade física ou estresse emocional, e atenuada com uso de nitroglicerina e derivados. 
• A angina usualmente acomete portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos, uma artéria 
epicárdica 
 
 
 
Diagnósticos diferenciais: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Revisar a circulação arterial coronariana, diferenciar/estudar as síndromes coronarianas agudas (IAM com supra de 
ST, IAM sem supra de ST e angina instável). 
Na saída da aorta tem dois seios: 
• Seio coronário esquerdo à origem da artéria coronária esquerda à divide-se em artéria circunflexa, artéria 
descendente anterior 
o artéria descendente anterior à emite ramos que perfunde o septo interventricular 
• Seio coronário direito à origem a artéria coronária direita 
 
 
1) Revisão rápida da circulação coronariana (e o “mapa” ECG-território) 
• ADA / LAD (descendente anterior esquerda): irriga septo anterior e paredes anterior/anterolateral do VE → 
alterações típicas nas precordiais V1–V4 (antero-septal/anterior). Diagonais/há fluxo “alta lateral” podem 
aparecer em I, aVL. (Resumo anatômico clássico; v. correlação ECG-território em revisão de livro/capítulo 
NCBI: septal V1–V2, anterior V3–V4, lateral I/aVL/V5–V6; inferior II/III/aVF; posterior V7–V9.) 
• ACx (circunflexa): predomina nos territórios lateral (I, aVL, V5–V6) e pode ser culpada em infartos 
inferiores (dependendo da dominância; ~15%). 
• CD (coronária direita): costuma ser a culpada dos infartos inferiores (II, III, aVF; ~85% em séries clássicas) 
e pode cursar com envolvimento de VD (avaliar V3R–V4R, especialmente V4R). 
• Parede posterior: não é “vista” diretamente no 12 derivações; procurar depressão de ST em V1–V3, ondas R 
altas/largas e confirmar com derivações V7–V9. 
 
Dicas úteis 
• Inferior (II, III, aVF) com ST em III > II sugere CD; procure V4R para VD. 
• “MI posterior”: ST ↓ horizontal em V1–V3 + R altas → peça V7–V9. 
 
Síndrome coronariana aguda 
É a forma aguda da doença arterial coronariana, causada pela ruptura de uma placa aterosclerótica em uma 
artéria coronária instável com trombose arterial cornaria parcial ou completa associada a trombo, resultando em 
fluxos sanguíneos diminuído, para o miocárdio o que causa subsequentemente isquemia miocárdica. 
 
Conceito geral :SCA é um espectro que inclui IAM com supra e SCA sem supra de ST (que abrange IAM sem supra e 
angina instável). 
 
Portanto, dentre os diagnósticos graves da dor torácica, o mais prevalente é a síndrome coronariana aguda. Deve-
se lembrar que até 47% dos pacientes com síndrome coronariana podem não apresentar dor torácica, e sim os 
chamados sintomas equivalentes anginosos, como dispneia e síncope. A síndrome coronariana aguda (SCA) 
constitui um espectro de diagnósticos de menor a maior risco, iniciando na angina estável, progredindo por angina 
instável e IAM sem supradesnivelamento de segmento ST e o IAM com supradesnivelamento do segmento ST, até os 
quadros anginosos com choque cardiogênico e/ou complicações mecânicas. 
 
 
 
Ø IAM com supra de ST 
• Definição: sintomas isquêmicos agudos + elevação persistente do segmento ST em derivações contíguas 
(ou equivalente, p.ex., BRE novo com padrão isquêmico), indicando oclusão coronária aguda → reperfusão 
imediata (primária ou trombólise, conforme cenário). (Síntese de critérios e abordagem do ESC 2023). 
o Apresenta oclusão completa da coronária, levando à isquemia miocárdica transmural e infarto 
o Elevação do ponto J em duas derivações contíguas. São derivações contíguas DII, DIII e aVF (parede 
inferior); V1, V2, V3, V4, V5 e V6 sequencialmente (parede anterior) e DI e aVL (parede lateral alta). 
o Presença de angina instável à dor imprevisível à é aquela dor abrupta é aguda 
 
 
• Localização pelo ECG e artéria provável 
o Anterior/anterosseptal (V1–V4) → ADA 
o Anterolateral (V2–V6 + I/aVL) → ADA/ACx; 
o Inferior (II, III, aVF) → CD (mais comum) ou ACx; avaliar V4R para VD; 
o Posterior (ST ↓ V1–V3, R altas) → ACx/CD; confirmar V7–V9. 
 
Ø IAM sem supra de ST X Angina Instável (AI) 
Fonte principal: Diretriz SBC UA/NSTEMI 2021 (complementada pelo ESC 2023): 
• SCA sem supra de ST = quadro de isquemia miocárdica sem supradesnível de ST. A distinção entre IAM sem 
supra e AI é feita pelos biomarcadores de necrose (preferencialmente troponina de alta sensibilidade) e 
pelo contexto clínico 
 
# IAM sem supra de ST 
• Definição: sintomas/achados de isquemia miocárdica + elevação/queda de troponina acima do percentil 
99 (com cinética compatível) sem supra de ST → na ausência de necrose miocárdica documentada 
(biomarcadores de necrose negativos – troponina) 
o Presença de uma artéria coronária parcialmente ocluía 
o Dor torácica aguda (angina instável) 
• ECG: pode mostrar infra de ST e/ou inversão de T, mas pode ser inespecífico/normal. 
• Estratégia: estratificação de risco isquêmico e hemorrágico para definir tempo da coronariografia e terapia 
antitrombótica. 
O que define um infarto sem supra à é a positividade da troponina 
 
# Angina Instável 
• Definição: sintomas de isquemia sem necrose (troponina não elevada/sem cinética de IAM) e sem supra 
de ST. Com hs-cTn, a AI “clássica” tornou-se menos frequente; muitos casos rediagnosticam como NSTEMI 
quando se usa método sensível. 
o Biomarcadores negativos 
o Dor torácica aguda sem supra ST, ECG normal e negatividade da troponina US 
• ECG: pode estar normal ou ter alterações transitórias (infra de ST, T invertida/achatada). 
 
 
ECG 
O eletrocardiograma pode apresentar alterações isquêmicas que sugerem infarto oclusivo ou não oclusivo. A 
principal alteração que sugere infarto oclusivo é o supradesnivelamento de segmento ST. 
• O segmento ST é o trecho do ECG entre o complexo QRS e a onda T. 
 
 
Conhecer o protocolo de atendimento da SCA (Síndromes Coronarianas Agudas) na urgência incluindo os exames a 
serem realizados: 
 
 
 
 
 
 
Pacientes com suspeita de SCA e sinais de gravidade (dor persistente, dispneia, palpitações decorrentes de arritmias 
potencialmente graves e síncope) devem ser encaminhados para serviços de emergência, idealmente monitorados 
em ambulância. 
• O quadro clínico de angina pode ser definido por quatro características principais da dor: localização, 
característica, duração e fatores de intensificação ou alívio 
 
 
Definir a conduta terapêutica no IAM com supra de ST:

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