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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO E SÍNDROMES AÓRTICAS AGUDAS A) Tromboembolismo pulmonar (TEP): - Obstrução da artéria pulmonar ou seus ramos por um êmbolo. Geralmente secundário a TVP (trombose venosa profunda) de membros inferiores. Esse trombo formado no sistema v e n o s o n o s m e m b r o s i n f e r i o r e s (principalmente) pode se soltar do vaso e se direcionar para a circulação venosa, pode chegar no átrio direito a partir da veia cava inferior, passando pelo ventrículo direito, podendo obstruir a artéria pulmonar, causando tromboembolismo pulmonar. - TEP é quando há um êmbolo que já foi um trombo em alguma região do corpo que viajou toda a circulação venosa e obstruiu o tronco da artéria pulmonar ou uma artéria pulmonar. Quanto mais proximal, maior a chance de evoluir para formas mais graves. - Trombo: É um coágulo dentro de um vaso. Sempre fica no local onde foi formado. - Êmbolo: É um trombo em que se desloca para outras regiões. - A TVP é um fator de risco para TEP, sempre é importante descartar essa hipótese diagnóstica, seja pela história clínica/ exame físico ou exame de imagem (USG: ultrassonografia). - Revisando anatomia da coxa (direção lateral para medial): nervo femoral » artéria femoral (medial) e mais interno » veia femoral (sequência NAV). - Revisão a anatomia do pescoço: É diferente da anatomia da perna, a jugular interna está mais lateral que a carótida. - As veias são vasos de capacitância, já as artérias são vasos que lidam com pressão, logo, apresentam uma camada muscular mais espessa, o que faz com que tenham um calibre menor. Sendo assim, a pressão na artéria é muito maior do que na veia, logo, ao comprimir a veia no transdutor da USG, ela sofrerá compressibilidade, já a artéria não é comprimida. - Como saber se é artéria no exame de USG? Calibre e sua posição é mais lateral, não vai colabar se realizar a compressão com o probe da USG, além disso, também é perceptível a pulsação da artéria. - Principal fator de risco para TEP é a TVP, a qual engloba a tríade de virchow: hipercoagulabil idade (hereditár ia x adquirida), estase venosa, lesão endotelial. - Quando o paciente apresenta um fator intrínseco/endógeno que predispõe a formação de trombos, logo, o paciente vive em um ambiente trombogênico, um fator que não é passível de alteração, logo, o tratamento será o uso de anticoagulação por m a i s t e m p o , m u i t a s v e z e s s e n d o anticoagulado para o resto da vida. - Manifestações clínicas: dispneia súbita, dor torácica (pleurítica: piora com com a inspiração profunda), hemoptise e síncope (manifestação de baixa perfusão cerebral). - Na TEP ocorre o aumento da pós carga (aumento da resistência vascular periférica), desencadeando o sofrimento do ventrículo direito (as câmeras direitas do coração apresentam funcionalidade para comportar o volume, já as câmeras esquerdas trabalham bem com alta pressão), ao aumentar a pós carga no V.D, logo, ele terá que trabalhar com uma pressão superior que ele está acostumado, sendo assim, aumentará as chances de ocorrer uma falência de V.D associado a pressão pulmonar aumentada (Cor pulmonale). - A dispneia súbita é um ator elevado para o índice de morbimortalidade, podendo levar o paciente ao choque obstrutivo. - TEP MACIÇO: Ocorre quando há obstrução do tronco pulmonar, também será diagnosticado quando ocorre hipotensão + cor pulmonale. - O que determinar o tratamento para TEP é a ESTABILIDADE DO PACIENTE, ou seja, se o paciente estiver com instabilidade hemodinâmica (oligúria, hipotensão) o tratamento será fibrinolítico. - Para investigar o paciente que chegou com dispneia súbita e dor torácica, é necessário realizar o protocolo de dor torácica : Solicitar raio X de tórax PA e perfil (avaliar a trama pulmonar, avaliar fraturas), ECG, enzimas cardíacas. É importante descartar as causas de dor torácica (infarto, dissecção aguda de aorta, TEP, pneumotórax e rotura de esôfago). - RX de tórax não descarta e nem confirma TEP, pode apresentar: A) Sinal de Westermark -> É uma área de oligoemia (diminuição da perfusão sangu ínea , ou se j a uma á rea de hipoventilação), está associado a condições como embolia pulmonar e infarto pulmonar. Assim, o sinal de Westermark refere-se a uma área de hipoventilação (redução da entrada de ar) no pulmão afetado pela obstrução de uma artéria pulmonar por um coágulo de sangue. Na radiografia do tórax, observa-se u m a r e g i ã o d e d i m i n u i ç ã o d a radiotransparência, representando essa área de hipoventilação. Geralmente, essa opacidade localizada vem acompanhada por um aumento compensatório da radiotransparência nas áreas pulmonares a d j a c e n t e s . N Ã O É U M S I N A L ESPECÍFICO PARA TEP. B) Sinal de Hampton: É conhecido como sinal da opacidade retrocardíaca, é um achado radiológico observado no rx de tórax de pacientes com embolia pulmonar. Sendo marcado pelo borramento do seio costofrênico. Além do RX de tórax é possível solicitar um ecocardiograma para avaliar a disfunção de ventrículo direito, pode mostrar sinais indiretos para mostrar a presença do trombo na artéria pulmonar. Nas câmeras esquerdas geralmente não apresentam nenhuma alteração, já nas câmeras direitas ocorre o aumento da pós carga, consequentemente, ocasiona a dilatação do V.D. - Assim, no ecocardiograma é possível avaliar: Sinal de McConnel - acinesia da parede lateral do VD com preservação do ápice do coração (hipercinesia). A maioria dos casos não é possível visualizar o trombo no ecocardiograma. ( Link do vídeo do sinal de McConnel: https:// www.youtube.com/shorts/LcTFrw5T_6I. ) - Diagnóstico de TEP: Escore de Wells . * Escore de Wells menor ou igual a 4) Apresenta uma baixa probabilidade de ser TEP. * Escore de Wells maior que 4) Apresenta alta probabilidade de ser TEP. - C âncer = 1,0 pt. - H emoptise = 1,0 pt. - I mobilização prévia = 1,5 pt. - C línica de TVP: 3,0 pt. - O utro diagnóstico descartado: 3,0 pt. - T aquicardia: 1,5 pt. - E pisódio prévio: 1,5 pt. - Quando o paciente apresente baixa probabilidade de TEP deve-se sempre solicitar D-dímero (produto da degradação da fibrina), pois, é um exame invasivo, apresenta um elevado valor preditivo negativo,ou seja pode descartar TEP caso o exame venha negativo. Quando o paciente apresente elevada probabilidade de ser TEP, não é obrigatório solicitar TEP, pode ir direto para a Angio TC janela vascular. Sempre solicitar quando o paciente tiver escore de Wells elevado e estabilidade para fazer o exame. http://www.youtube.com/shorts/LcTFrw5T_6I - TRATAMENTO TEP: É dependente da estabilidade do paciente, caso seja um paciente que apresentar um fator de risco modificável, a anticoagulação será realizada por 12 semanas ( 3 meses), agora se for algo crônico a anticoagulação ode aumentar a anticoagulação por 6 meses ou durante toda a vida. - Medicamentos: Heparina + varfarina (a varfarina em monoterapia demora de 3-5 dias para fazer efeito, além disso, pode ter um efeito pró trombótico, quando o INR 2-3 suspender heparina. Também pode utilizar rivvaroxabana (inibe o fator X)/ dabigatrana. - Pacientes com contraindicação , como insuficiência renal ou AVC hemorrágico, utiliza-se um filtro de veia cava. - Quando um paciente está instável deve-se r e a l i z a r f i b r i n ó l i s e , s e n d o u m a anticoagulação venosa, podendo utilizar ateplase ( utilizar em casos de AVC)/ estreptoquinase/ tenecteplase. Pode fazer em até 14 dias, caso tenha contraindicação (neoplasia intracraniana, sangramento ativo exceto menstruação) terá que realizar uma embolectomia cirúrgica. * O que é importante em TEP: lembrar do quadro clínico de dispneia súbita, investigar TVP com USG, lembrar dos pacientes com baixo risco deve-se solicitar D-dímero, se for um paciente com elevado risco solicitar angio TC comestabilidade hemodinâmica. B) Dissecção clássica de aorta: - Ocorre uma descontinuidade da parede da artéria (camadas da aorta: íntima, média e adventícia), uma dissecção é quando há uma ruptura da íntima e média que forma uma luz luminal falsa, nos exames de imagem é possível identificar o lúmen falso. - Característica clínica marcante: Dor torácica de início súbito lancinante com irradiação para as costas, piora com a tosse e irradia para a escápula. - Classificação de acordo com a localização da lesão: * Stanford A) Acometimento da aorta ascendente. * Stanford B) Acometimento da aorta descendente. Diagnóstico: Angio TC sendo necessário fazer quando o paciente estiver estável, caso o paciente apresente instabilidade pode-se solicitar um ecocardiograma transesofágico. No exame de imagem: ocorre a visualização da luz falsa do lúmen. É importante ressaltar que a dissecção de aorta é uma emergência HIPERTENSIVA. -Tratamento: Stanford A - situações mais cirúrgicas, Stanford B - “stant”/endoprótese. C) Hematoma intramural: Formação de hematoma peri-aórtico, ocorre uma expansão da camada média, não ocorre a perda de continuidade da aorta, mas sim ocorre uma ruptura dos vaso vasorum. Não é uma hemorrágica ativa, são pequenos capilares podendo lançar mão de t ra tamento conservador. D) Úlcera penetrante aterosclerótica - A perda de continuidade será quando há placas aterosclerótica prévia. - Nesse caso, o paciente apresenta elevados fatores de risco: idade elevada, alto risco cardiovascular, diabetes, dislipidemia, hipertensão. - No exame de imagem e possível identificar calcificações na aorta.