Interações medicamentosas

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Interações medicamentosas
COMPREENDER OS PRINCIPAIS CONCEITOS DE INTERAÇÕES ENTRE OS MEDICAMENTOS E SUA
IMPORTÂNCIA NA ATUAÇÃO CLÍNICA
AUTOR(A): PROF. JOSE HENRIQUE GIALONGO GONCALES BOMFIM
Como já vimos anteriormente, diversos são os problemas relacionados à farmacoterapia que podem
interferir no tratamento, trazendo dano ao paciente, independente da importância clínica deste dano.
Quando há interferência na ação dos medicamentos, sendo esta por motivos de dosagem, associação ou uso
inadequado, o dano sempre ocorrerá, em menor ou maior grau clínico. Muitas vezes este dano não é
percebido pelo paciente ou profissional e acaba não sendo levado em consideração, fazendo com que o
tratamento continue mesmo que de maneira inadequada.
Dentre os principais eventos que podem levar ao dano ou à problemas na farmacoterapia, destacamos as
interações medicamentosas.
Por definição, uma interação medicamentosa ocorre quando um substância (fármaco, alimento,
equipamento, produto químico, plantas) afeta a atividade de um fármaco quando estes são administrados
juntamente. O resultado desta interação pode ser um efeito sinérgico, antagônico ou ainda um novo efeito,
diferente do que geralmente é produzido pelo fármaco.
Cabe ao farmacêutico clínico a importante tarefa de identificar a interação medicamentosa e evitar o dano
ao paciente. Vale lembrar que nem toda interação medicamentosas leva a um dano clinicamente
importante, mas deve-se levar em consideração que as respostas individuais ao tratamento pode sofrer
alterações e, às vezes, uma interação tida como de menor relevância clínica se apresenta como fator de
risco potencial para alguns individuos.
Um dos grandes fatores de risco de interações medicamentosas está associado à polifarmácia, isto é, o uso
de diversos medicamentos na mesma ou em múltiplas prescrições. Sabemos que, devido aos problemas
decorrentes de nosso sistema de saúde, o paciente acaba por recorrer a mais de um profissional prescritor
na busca do alivio de seu sofrimento. Além do fato deste paciente nem sempre alertar ao médico que já faz
utilização de algum medicamento, o mesmo ainda acaba por recorrer a outros meios como automedicação e
indicação de terapêutica por leigos.
As pessoas acabam sofrendo grande influências da mídia para utilizarem diversas formas de terapias sem o
menor conhecimento do risco associado, tanto no uso destes produtos quanto da interação com outros
produtos os quais o paciente já utiliza. Esta influência dos meios de comunicação acaba por anular
informações importantes que, muitas vezes, são omitidas por conta da falsa impressão de que alguns
produtos são totalmente inertes em levarem ao dano (a falsa cultura do "natural").
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Desta forma, não é possível determinar que paciente irá experimentar uma interação medicamentosa
durante seu tratamento. Todos os fatores mencionados anteriormente são potenciais riscos para que estas
interações ocorram. Pacientes idosos, no geral, são mais propensos a apresentarem este risco devido ao fato
de, normalmente, utilizarem uma gama maior de medicamentos.
Os fatores genéticos também podem ser determinantes para que ocorra ou não uma interação
medicamentosa. Isso se dá pelas diferentes expressões gênicas de enzimas microssomais do sistema P 450,
com variações individuais e étnicas.
Portanto, o profissional farmacêutico clínico deve fazer com que o paciente receba a orientação adequada
quanto aos riscos de possíveis associações entre medicamentos, alertando para os riscos inerentes à
terapêutica com múltiplos fármacos.
Legenda: RISCO - POLIFARMáCIA
Classificação
Uma interação pode ocorrer em diversas fases da terapêutica e esta é classificada da seguinte maneira:
- Interação farmacocinética: Interação que compromete ou altera algum dos processos farmacocinéticos
(absorção, distribuição, metabolismo e excreção), mudando a velocidade ou a extensão destes processos.
- Interação farmacodinâmica: Interação que ocorre no sítio de ação do fármaco (bloqueio, aumento).
- Interação Farmacêutica (ou físico-química ou ainda farmacotécnica): Normalmente ocorre por
incompatibilidade dos compostos, antes da administração destes no organismo.
INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS
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As interações que alteram a cinética do fármaco são muito comuns e ocorrem normalmente por falta de
orientação adequada sobre o tratamento, mas também podem ocorrer por conta de distubios presentes no
paciente, mudando a fisiologia e alterando os eventos farmacocinéticos.
Os principais mecanismos destas interações são:
Fase de absorção: A absorção de uma droga ou fármaco, pode ser reduzida por drogas que diminuem a
motilidade do trato digestivo (exemplos. atropina, opiáceos) ou acelerada por drogas procinéticas
(exemplos: metoclopramida); as drogas que são ácidos fracos são absorvidas em meio ácido, logo sua
absorção será diminuída por antiácidos (exemplos: antagonistas H2 e barbitúricos); o contrário vale para as
drogas que são bases; a absorção pode ser reduzida pela formação de compostos insolúveis (com o Cálcio ou
o Ferro); parafina pode reduzir absorção de drogas lipossolúveis ; IMAO’s impedem a degradação da
tiramina no TGI, que se for absorvida em uma refeição rica em tiramina, pode causar efeito vasopressor
agudo.
Fase de distribuição: Ocorre pela competição dos fármacos por proteínas plasmáticas. Depende de
interação da droga A com a proteína plasmática e da concentração da droga B. Sendo a droga livre a que
desencadeia o efeito, logo ao ocorrer deslocamento de uma droga haverá aumento dos efeitos e da
toxicidade da droga deslocada. Exemplos de agentes deslocadores: fenilbutazona, aspirina, paracetamol,
dicumarol, clofibrato, sulfonamidas. Exemplos de drogas deslocadas: warfarin, tolbutamina, metotrexato.
Também pode ser alterada por hipoproteinemia ou uremia.
Fase de metabolização: A metabolização ou biotransformação das drogas ocorre principalmente nos
hepatócitos, através de enzimas microssomais também conhecidas como monoxigenases de função mista
(família de enzimas do citocromo P450). A função principal desta metabolização é tornar os compostos
mais hidrossolúveis para que ocorra eliminação por via renal ou biliar. Estas enzimas podem sofrer indução
ou inibição por diversos fármacos ou outros compostos. Essas reações geram tolerância ou sensibilidade e
têm reação cruzada, ou seja, o efeito de uma droga repercutirá no metabolismo das outras drogas que usam
a mesma via metabólica. A indução enzimática causa diminuição nos efeitos e tolerância; exemplos de
indutores: barbitúricos, fenitoína, rifampicina, etanol, carbamazepina, fenilbutazona, fumo,
antihistamínicos, haloperidol, griseofulvina. A inibição enzimática causa redução da eliminação, o que leva
a um aumento dos efeitos e a toxicidade; exemplos de inibidores: dissulfiram, corticosteróides, cimetidina,
inibidores da MAO, cloranfenicol, halopurinol e ISRS.
Fase de excreção:  Podem ocorrer por alteração da taxa de filtração glomerular, inibição da secreção
tubular, diminuição da reabsorção, alteração do fluxo urinário, pH urinário. Quanto ao pH urinário: a urina
ácida favorece a excreção de drogas básicas, sendo um exemplo que a excreção de anfetaminas e narcóticos
é diminuída quando é administrado bicarbonato e aumentada com a ingestão de vitamina C.
INTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS
As interações farmacodinâmicas ocorrem no sítio de ação do fármaco, causando modificação do efeito
bioquímico ou fisiológico deste. Estas interações podem ocorrer por diversos mecanismos que envolvem a
ligação das substâncias aos seus receptores específicos no organismo.
Quando a interação provoca um aumento dos efeitos de um ou de ambos os medicamentos, este efeito é
chamado de sinérgico. Uma "sinergia aditiva", ocorre quando o efeito final é igual à soma dos efeitosdos
dois fármacos.
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Como exemplo deste efeito sinérgico ou aditivo podemos citar a associação entre depressores do sistema
nervoso central, como etanol e benzodiazepínicos. Esta associação acarreta um maior efeito depressor do
SNC e, consequente, aumento nos eventos ligados a este efeito.
O efeito oposto ao sinergia é denominado antagonismo. Duas drogas são antagonistas quando a sua
interação provoca uma diminuição nos efeitos de uma ou ambas as drogas. Tanto o efeito sinérgico como o
antagonismo podem ocorrer durante as diferentes fases da interação da droga com um receptor no
organismo. Quando a sinergia ocorre a um nível de receptor celular este é denominado agonismo.
Os antagonistas podem ser classificados da seguinte maneira:
Antagonista parcial / total: Um antagonista parcial atua apenas em receptores bastante específicos e
limitados, deixando outras opções para os agonistas. Independente da quantidade o parcial não vai anular
completamente os efeitos de um agonista. O antagonismo total, por outro lado, atua em vários subtipos de
um receptores tendo efeitos mais amplos. Em farmacologia quanto mais específico menos efeitos colaterais,
pois ele é selecionado para atuar apenas na fonte do problema sem interferir com as partes funcionando
corretamente por isso os parciais são mais usados. Porém, no caso de uma intoxicação que atue em um
grande número de receptores um antagonista total protegeria o organismo melhor.
Antagonista reversível / irreversível: No antagonismo reversível é possível ao agonista em grandes
quantidades reverter os efeitos do antagonista enquanto no irreversível inibem os efeitos dos agonistas
independente da quantidade enquanto se mantiverem bloqueando os receptores.
Antagonista competitivo / alostérico: O antagonista competitivo atua no mesmo receptor que o agonista
impedindo ele de se encaixar, enquanto o antagonista alostérico atua em outro receptor mas que tem
efeitos atenuantes dos efeitos desencadeados pelo agonista.
Agonista inverso: Compete com outro agonista por um mesmo tipo de receptor para produzirem efeitos
diferentes, sendo assim um antagonista para o efeito do outro agonista. Alguns antagonistas estão
revelando ter algum efeito no receptor a que se ligam, sendo então classificados como agonistas inversos.
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INTERAçõES FARMACODINâMICAS
Exemplos de interações farmacodinâmicas:
- antagonista beta adrenérgico (antihipertensivos) e agonista beta adrenérgicos
(broncodilatadores)
- Diuréticos e glicosídeos (predispõe à intoxicação digitálica por reduzir o potássio sérico)
- antagonista adrenérgico e drogas que aumentam a transmissão de Noradrenalina
- Vasodilatador e vasoconstritores
- Laxantes e fármacos que induzem constipação
INTERAÇÕES FARMACOTÉCNICAS (FÍSICO QUÍMICAS)
As interações classificadas como farmacotécnicas (físico químicas ou farmacêuticas) ocorrem quando há a
incompatibilidade na associação de compostos. esta incompatibilidade pode gerar um evento de
características físico químicas que desestabiliza ou compromete o fármaco, impedindo assim sua
administração (este tipo de interação ocorre antes da administração do fármaco no paciente).
Estas interações podem ocorrer quando fármacos incompatíveis físico quimicamente são administrados
simultaneamente ou pela interação do fármaco e o equipamento utilizado (equipo, seringa, bolsa estéril) e,
geralmente, ocorrem com substâncias utilizadas por via parenteral. Isto é muito comum em pacientes
internados em CTI, por exemplo, onde há medicamentos em infusão e outros, como antibióticos, são
administrados no mesmo equipamento.
A incompatibilidade pode resultar na diminuição da atividade do fármaco, formação de bolhas, preciptado,
alterações na coloração, turvação, floculação, formação de cristais, opalescência e outras reações que
podem ou não estarem associadas à alterações na atividade farmacológica do medicamento.
Daí a importância dos saberes do profissional farmacêutico clínico que, com conhecimento prévio, tem
como evitar tais ocorrências.
Para que este tipo de reação não ocorra, alguns pontos devem ser observados:
- evitar a mistura de medicamentos em equipamentos como seringas e bolsas de soro e vias Y
- manter protocolos de administração de medicamentos para eventuais consultas
- observar alterações ocorridas após diluição ou associação dos medicamentos
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MANUAIS HOSPITALARES
Existem diversos manuais hospitalares, desenvolvidos por farmacêuticos, onde constam listas de
incompatibilidades.
Como consulta, pode ser utilizado o manual disponível em:
http://www.ufmt.br/hujm/arquivos/6a91853a69434c9e3ae1790f23ba7229.pdf
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FERRAMENTAS DE BUSCA
Como ferramenta de busca de interações, podemos utilizar as bibliografias consagradas ou mesmo
novas tecnologias, como   aplicativos para smatphones ou os próprios sites de busca (medscape,
drugs.com).
Faça um teste e busque uma interação entre dois fármacos em dois locais diferentes como, por
exemplo, duas páginas de busca (drugs.com e medscape.com)
(ex. propranolol e ritonavir)
Para que sejam evitadas reações adversas decorrentes de interações medicamentosas, o farmacêutico
clínico deve estar atualizado e deve participar ativamente, tanto nas decisões sobre a farmacoterapia de
seleção, junto à equipe clínica, como no acompanhamento do tratamento, em contato direto com o
paciente.
INTERAÇÕES FÁRMACO / NUTRIENTE (ALIMENTO)
O fenômeno de interaçãofármaco-nutriente pode surgirantes ou durante a absorção  gastrintestinal,
durante a distribuição e armazenamento nos tecidos, no processo de biotransformação ou mesmo durante a
excreção. Essas interações podem alterar a disponibilidade, a ação ou a toxicidade de uma destas
substâncias.
Elas podem ser de natureza físico-química, fisiológicas e patofisiológicas. As interações físico-químicas são
caracterizadas por complexações entre componentes alimentares e fármacos. As fisiológicas incluem as
modificações induzidas por medicamentos na ingestão de alimentos, digestão, esvaziamento gástrico,
biotransformação e depuração renal. As patofisiológicas ocorrem quando os fármacos prejudicam a
absorção e/ou inibição do processo metabólico de nutrientes.
A ingestão de alimentos é capaz de desencadear no trato digestivo a liberação de secreção que, por ação
qualitativa e quantitativa dos sucos gástricos, age hidrolisando e degradando ligações químicas específicas.
Substâncias sensíveis a pH baixo  podem ser alteradas ou até inativadas pelo ácido gástrico quando
ingeridas com alimentos, como, por exemplo no caso da inativação da penicilina e da eritromicina.
Paralelamente, o nutriente pode influenciar na biodisponibilidade do fármaco através da modificação do pH
do conteúdo gastrintestinal, esvaziamento gástrico, aumento do trânsito intestinal, competição por sítios
de absorção, fluxo sangüíneo esplâncnico e ligação direta do fármaco com componentes dos alimentos.
Medicamentos ácidos fracos, como o ácido acetilsalicílico, os aminoglicosídeos, barbitúricos, diuréticos,
penicilinas e sulfonamidas, podem ter sua excreção aumentada por dietas predominantemente alcalinas
devido à alcalinização da urina pelos resíduos alcalinos dos alimentos.
Algumas bases fracas como amitriptilina, anfetamina, cloroquina, opióides e teofilina podem ter sua
excreção aumentada por dietas predominante ácidas ou dietas que originem metabólitos ácidos (ameixa,
carnes, frutos do mar, pães, biscoitos, bolachas) devido à acidificação da urina.
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Outro nutriente que pode afetar a ação de algunsmedicamentos é a tiramina. Presente em alguns
alimentos, como por exemplo, queijos fermentados, iogurte, chocolate, vinho tinto, cerveja, carnes e peixes
embutidos ou defumados, ela atua como precursor de neurotransmissores (serotonina principalmente), o
que pode potencializar os efeitos dos inibidores de monoaminooxidase (IMAO), que impedem a degradação
destas substâncias, causando crises hipertensivas.
A Piridoxina (Vitamina B6) acelera a conversão da L-Dopa em dopamina plasmática pela ativação da
enzima Dopa Descarboxilase.
O ácido tânico, substância presente no café, chá mate, frutas e vinhos, pode precipitar vários tipos de
medicamentos como clorpromazina, flufenazina, prometazina e alcalóides.
As tetraciclinas, apesar de irritarem o estômago, devem ser administradas longe das refeições,pois além de
formarem complexos insolúveis e quelarem o cálcio presente em alimentos (leite e derivados) além de
outros cátions divalentes, são instáveis em meio ácido e, além disso, a diminuição da motilidade
gastrointestinal diminui a sua absorção.
 
ATIVIDADE FINAL
Quando dois fármacos são administrados juntamente e um deles altera
o metabolismo do segundo, fazendo com que ocorra aumento de sua
atividade ou, até mesmo, intoxicação, podemos dizer que um dos
fármacos atua como:
A. inibidor enzimático
B. antagonista parcial
C. indutor enzimático
D. antagonista competitivo
REFERÊNCIA
Brown CH. Overview of drug interactions. US Pharm. 2000; 25(5):HS3-HS30
Stockley IH. Drug Interactions. 5th. ed. London: Pharmaceutical Press; 2002
Tatroo DS, ed. Drug interaction facts  2007. St Louis: Wolters Kluwer Health; 2007TM
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