LEUCEMIAS AGUDAS E LINFOMAS

Prévia do material em texto

LEUCEMIAS AGUDAS E LINFOMAS
Exercícios de Fixação 
1 - Os linfomas são neoplasias do sistema imunitário com procedência em linfócitos que envolvem os tecidos linfoides com desenvolvimento de massas tumorais. Estão distribuídos em dois grupos principais: linfomas de Hodgkin (LH) e linfomas não Hodgkin. Alguns fatores de risco têm sido descritos, tais como: história de linfoma na família, imunossupressão (casos de transplante de órgãos), doenças autoimunes, exposição à radiação, contatos com herbicidas e doenças infecciosas. Os linfomas geralmente apresentam sintomas inespecíficos como febre, suores noturnos, perda de peso, prurido e astenia. O LH é uma neoplasia linfoproliferativa caracterizada histopatologicamente pela presença de células neoplásicas com variada morfologia denominadas Reed-Sternberg. Fonte: MONTEIRO, T.A.F.; et al. Linfoma de Hodgkin: aspectos epidemiológicos e subtipos diagnosticados em um hospital de referência no Estado do Pará, Brasil. Rev Pan-Amaz Saúde. v.712731,2016. 
Em relação a essa doença, considere as seguintes afirmativas: 
I. No subtipo de celularidade mista os linfonodos afetados apresentam áreas com fibrose e células de Reed-Sternberg, mas também áreas com células normais. 
II. No subtipo esclerose nodular os linfonodos afetados apresentam grande quantidade de células de Reed- Sternberg, além de outros tipos celulares.
III. No subtipo de depleção linfocitária é o mais agressivo e atinge idosos e portadores do HIV. Marque a alternativa que apresenta a(s) afirmativa(s) correta(s). 
A - I. 
B - II. 
C - III. 
D - I e II. 
E - I e III.
Resposta: Letra C
Comentário: O Linfoma de Hodgkin (LH) clássico é subdividido em quatro tipos histológicos principais. Vamos analisar as afirmativas:
· I (Incorreta): O subtipo que apresenta classicamente bandas de fibrose (colágeno) dividindo o linfonodo em nódulos é a Esclerose Nodular, e não a Celularidade Mista. A Celularidade Mista caracteriza-se por um infiltrado difuso e muito heterogêneo de células normais (eosinófilos, plasmócitos, histiócitos) ao redor das células de Reed-Sternberg.
· II (Incorreta): A Esclerose Nodular é rica em faixas de colágeno e apresenta uma variante específica da célula de Reed-Sternberg chamada "célula lacunar". Ela não se caracteriza por uma "grande quantidade" da célula RS clássica (que é mais abundante nos outros subtipos).
· III (Correta): O subtipo Depleção Linfocitária é o mais raro e o mais agressivo de todos. É caracterizado por uma escassez de linfócitos normais reativos e uma abundância de células tumorais pleomórficas. Tem forte associação com pacientes idosos e pacientes imunossuprimidos, especialmente portadores do vírus HIV.
2 - Adaptado de EBSERH CH UFPA-AOCP2016. A leucemia é originada na medula óssea, local onde as células sanguíneas são produzidas. Os glóbulos brancos (leucócitos) são as células acometidas que se reproduzem de forma descontrolada, gerando os sinais e sintomas da doença. De acordo com a célula envolvida, divide-se em mieloide e linfoide. Marque a alternativa que diferencia uma leucemia da outra. 
A - Mieloide deriva da célula-tronco madura e linfoide, dos linfócitos. 
B - Mieloide deriva dos leucócitos granulosos e linfoide dos leucócitos granulosos. 
C - Mieloide pode ser o granulócito ou o basófilo e linfoide e o linfócito o monócito. 
D - Mieloide deriva do precursor mieloide e na linfoide o precursor linfoide é a célula maligna. 
E - Na mieloide apenas o eosinófilo é a célula maligna e na linfoide a célula maligna é a célula-tronco linfoide ou os eritrócitos.
Resposta: Letra D
3 - Paciente de 60 anos foi ao médico após notar a presença de nódulos nos gânglios linfáticos. O médico então solicitou alguns exames, são eles, a biópsia do linfonodo e o hemograma. No hemograma foi encontrado observamos linfocitose e células linfoides grandes com a cromatina difusa. No linfonodo as células blásticas apresentavam morfologia são células grandes, com citoplasma basofílico, núcleo com a cromatina frouxa e nucléolo proeminente. A analise citogenética do linfonodo revelou a translocação t(14,18), na imunofenotipagem a expressão dos antígenos CD19, CD20 e CD79b, IGM e IgG com restrição da cadeia leve da imunoglobulina, CD45, a ausência dos antgenos CD5, CD10 e CD23. Marque a alternativa que apresenta o possível diagnóstico. 
A - Linfoma nodular de predomínio linfocitário. 
B - Linfoma de Burkitt. 
C - Linfoma de Hodgkin clássico.
D - Linfoma difuso de grandes células BLDGCB.
E - Linfoma folicular.
Resposta: Letra D
Comentário: Esta é uma questão de altíssimo nível que exige integração de morfologia e imunofenotipagem:
· Morfologia: "Células linfoides grandes com cromatina difusa e nucléolo proeminente". Isso descarta os linfomas de pequenas células (como o folicular em seus graus iniciais).
· Citogenética: A translocação t(14;18) é a marca registrada do Linfoma Folicular (superexpressão de BCL2), mas ela também pode estar presente em cerca de 20 a 30% dos casos de Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB), frequentemente quando este surge da transformação de um linfoma folicular prévio.
· Imunofenotipagem (O Fiel da Balança): As células expressam marcadores de linhagem B (CD19, CD20, CD79b), mas há ausência de CD10. O Linfoma Folicular clássico (origem no centro germinativo) é fortemente CD10 positivo. A ausência de CD10 aliada a células grandes e agressivas aponta diretamente para o LDGCB (especialmente o subtipo não-centro germinativo).
4 - A leucemia mieloide aguda foi classificada pela FAB em oito tipos, de LMA MO até LMAM3. Essa classificação se baseia na análise morfológica das células encontradas. A seguir são descritas algumas características dos diferentes tipos de leucemia mieloide aguda. Sobre a LMAM3, analise as afirmativas abaixo. 
I. Tipo de leucemia característico de mulheres após a menopausa. 
II. As células apresentam citoplasma com bastante granulações e bastonetes de Auer e o núcleo excêntrico. 
III. Está presente as células de Fogott. 
IV. Nesta leucemia há presença de 50% de eritroblastos (precursores dos eritrócitos) e com 30% das células não eritróides. 
Marque a alternativa que apresenta as afirmativas corretas:
A - I e II. 
B - I e III. 
C - I e IV. 
D - II e III. 
E - II e IV.
Resposta: Letra D
Comentário: A Leucemia Mieloide Aguda subtipo M3 (LMA-M3), também conhecida como Leucemia Promielocítica Aguda, tem características morfológicas inconfundíveis:
· II (Correta): Há um bloqueio na fase de promielócito. Essas células possuem um citoplasma carregado de granulações azurófilas densas e presença marcante de Bastonetes de Auer. O núcleo costuma ser excêntrico ou bilobado (em formato de borboleta).
· III (Correta): Algumas células acumulam tantos Bastonetes de Auer que eles se agrupam em feixes (lembrando um feixe de lenha). Essas células recebem o nome clássico de Faggot Cells (escrito com erro de digitação na questão como "Fogott").
· Erros das outras: A LMA-M3 não é exclusiva nem característica da pós-menopausa (I). A presença de 50% de eritroblastos (IV) é o critério diagnóstico da LMA-M6 (Eritroleucemia).
5 - O linfoma de Burkitt pode ser dividido em endêmicos (também conhecido como africano) ou como não esporádico. É um tipo de linfoma Não Hodgkin muito comum em crianças. Morfologicamente, as células apresentam tamanho médio, núcleos redondos com pequenos nucléolos e citoplasma basofílico, podendo apresentar vacúolos no citoplasma. Sabemos que o linfoma Não-Hodgkin endêmico é associado a algumas doenças de base. Assinale a opção que representa de forma correta essas doenças de base. 
A - Infecção por EBV e malária. 
B - Infecção por Tripanossoma cruzi. 
C - Infecção pelo papilomavírus humano.
D - Infecção por Mycobacterium tuberculosis. 
E - Infecção por dengue.
Resposta: Letra A
Comentário: O Linfoma de Burkitt endêmico (africano) é um modelo clássico de oncogênese viral. Ele possui uma associação de quase 100% com o Vírus Epstein-Barr (EBV). A Malária (causada pelo Plasmodium falciparum, endêmica na mesma região africana)atua como um co-fator crucial: a infecção crônica pela malária deprime o sistema imunológico (especialmente a vigilância das células T) e causa proliferação policlonal contínua de células B, criando o ambiente perfeito para que o vírus EBV induza as mutações genéticas (como a translocação do gene c-MYC) que geram o linfoma.
6 - Durante a investigação de uma possível LMA, observou-se um esfregaço sanguíneo com a presença de blastos sem granulações, MPO negativa e ausência de bastonetes de Auer. Qual subtipo da LMA apresenta características compatíveis com esse achado? 
A - LMA-M2 (mieloblástica com maturação) 
B - LMA-M3v (promielocítica variante) 
C - LMA-M0 (indiferenciada)
D - LMA-M5b (monocítica com maturação) 
E - LMA-M6 (eritroleucemia)
Resposta: Letra C
Comentário: A classificação FAB depende muito da morfologia e da citoquímica.
· Quando o patologista olha o esfregaço e vê blastos "nus" (sem granulações, sem Bastonetes de Auer) e a citoquímica (Mieloperoxidase - MPO) dá negativa, morfologicamente essa leucemia parece linfoide.
· O diagnóstico de LMA-M0 (Minimamente Diferenciada) só é possível se provarmos por Imunofenotipagem que, apesar de não terem granulações, aquelas células expressam marcadores mieloides precoces (como CD13 e CD33).
· Na M2 e M3, a MPO é fortemente positiva. Na M5, as esterases são positivas.
7 - Um paciente do sexo masculino, com histórico de exposição a agentes químicos, apresenta palidez, febre persistente, dor óssea, e manchas roxas espalhadas pelo corpo. Após exames laboratoriais, foram identificados blastos mieloides no sangue periférico, trombocitopenia e neutropenia. Com base nesse quadro clínico e nos aspectos laboratoriais, qual achado é mais indicativo de leucemia mieloide aguda (LMA) e ajuda a diferenciá-la da leucemia linfoide aguda (LLA)? 
A - A presença de adenomegalia associada à positividade para o antígeno CD235a 
B - O predomínio de células maduras e diferenciadas na medula óssea
C - A alta contagem de linfoblastos com coloração positiva para PAS e TdT 
D - A presença de bastonetes de Auer e positividade para mieloperoxidase MPO. 
E - A elevação de linfócitos no sangue periférico e presença de células de Reed-Sternberg
Resposta: Letra D
Comentário: Esta é a regra de ouro do diagnóstico diferencial no laboratório de hematologia:
· Bastonetes de Auer: São fusões cristalizadas de grânulos primários azurófilos. Se você ver um único Bastonete de Auer dentro de um blasto, o diagnóstico é, por definição, Mieloide. A linhagem linfoide nunca produz Bastonetes de Auer.
· Mieloperoxidase (MPO): É a enzima presente nos grânulos primários dos neutrófilos/mielócitos. A positividade na citoquímica para MPO crava a linhagem mieloide.
· Erros das outras: A positividade para PAS e TdT (C) é sugestiva de Leucemia Linfoide Aguda (LLA). Células de Reed-Sternberg (E) são do Linfoma de Hodgkin.