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Dietoterapia para pacientes com distúrbios do intestino (parte I) Profa Ms. Mariana Carvalho Trato Gastrointestinal Maior órgão imunológico do corpo Funcoes de digestão, absorção; barreira contra patógenos, prover tolerância às diferentes proteínas a que é exposto. Rede imunorregulatória: linfócitos intraepiteliais, linfonodos mesentéricos, células imunes da lâmina própria. A alteração de qualquer uma dessas barreiras facilita a penetreção antigênica. Os intestinos completam a digestão, absorvem seletivamente os produtos da hidrólise e excretam o que não é necessário ao organismo Intestinos - revisão Duodeno: Aminoácidos, ácidos graxos, monoacilgliceróis, monossacarídeos, dissacarídeos (lactose), Vit A e B, glicerol e cálcio Jejuno: Proximal – Vit A e B, ácido fólico, ferro, lactose Distal – dipeptídeos, isomaltose, maltose e sacarose Jejuno inteiro – glicose, galactose, ác. ascórbico, aminoácidos, glicerol, ácidos graxos, monoacilgliceróis, ácido fólico, biotina, ácido pantotênico, zinco, potássio e cobre Íleo: Inteiro – cloreto, sódio K+, dissacarídeos, maltose e sacarose Distal – B12 (fator intríseco), sais biliares Todo jejuno e íleo: Vit B1, B2, B3, B6, D, E, K, iodo, cálcio, magnésio e fósforo Ceco: Água e eletrólitos Cólon transverso: Água e biotina Os fatores que regulam a função motora no intestino são: Intestinos - revisão Volume do conteúdo intestinal Temperatura Composição química dos alimentos Atividade somática Objetivos da dietoterapia Normalizar o estado nutricional do indivíduo Regularizar a função intestinal Evitar e/ou minimizar os efeitos colaterais e as interações entre os nutrientes e os fármacos em uso Reações Adversas a alimentos Qualquer reação anormal à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares Podem ser tóxicas e não tóxicas, dependendo da suscetibilidade individual Imunomediadas: alergia alimentar Podem ou não ter participação da IgE: sintomas Não imunomediadas: intolerância alimentar Doença Celíaca Espru não tropical, espru celíaco, enteropatia induzida por glúten Síndrome de má absorção Resposta de hipersensibilidade à gliadina (porção ptn do glúten) Doença Celíaca Atinge pessoas de todas as idades, principalmente crianças de seis meses a cinco anos (cerca de 1%). Maior frequência entre mulheres: 2: 1 Caráter hereditário Consenso em 2012 - Doença celíaca - Alergia ao trigo - Sensibilidade ao trigo não celíaca Doença Celíaca Atualmente, é considerada uma doença auto-imune Indivíduos com suscetibilidade genética Característica: inflamação crônica da mucosa do intestino delgado, com atrofia das vilosidades intestinais. Resulta em má absorção intestinal e suas manifestações clínicas. Doença Celíaca Frações resistentes: substrato para a transglutaminase (TGt) = modificam os peptídeos do glúten Esses peptídeos de ligam em moléculas específicas da superfície das células: produção e deslocamento de linfócitos T Resposta inflamatória local, com secreção de potentes citocinas, causando lesão intestinal. Apresentação da Doença I Forma Clássica: diarréia crônica, distensão abdominal e perda de peso. Pode apresentar diminuição do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura glútea, falta de apetite, (irritabilidade ou apatia), vômitos e anemia. Pode ter evolução grave, que ocorre quando há retardo no diagnóstico e tratamento adequado. Apresentação da Doença II Forma Atípica: caracteriza-se por quadro mono ou oligossintomático, em que as manifestações digestivas estão ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Manifestações isoladas: baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária, anemia por deficiência de vitamina B 9 e B12, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário, artralgias ou artrites, constipação intestinal refratária ao tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, abortos de repetição, ataxia, epilepsia (isolada ou associada à calcificação cerebral), neuropatia periférica, miopatia, manifestações psiquiátricas – depressão, autismo, esquizofrenia, úlcera aftosa recorrente, elevação das enzimas hepáticas sem causa aparente, fraqueza, perda de peso sem causa aparente, edema de aparição abrupta após infecção ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa. III Forma Silenciosa: caracterizada por alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino delgado compatíveis com DC, na ausência de manifestações clínicas Doença celíaca ou enteropatia sensível ao glúten Doença imunológica intestinal Resposta imune inadequada – células T Peptídeos do TRIGO, CENTEIO e CEVADA, aveia* CITOCINAS Pró-inflamatórias RESPOSTA INFLAMATÓRIA (Síntese de anticorpos antigliadina, transglutaminase e endomísio) ATROFIA DA MUCOSA INTESTINAL (achatamento das vilosidades e hipertrofia das criptas, com menor superfície de absorção Doença Celíaca - Fisiopatologia Cascata ATROFIA DA MUCOSA INTESTINAL proximal e média do intestino delgado DISSACARIDASES PEPTIDASES CARREADORES NECESSÁRIOS PARA TRANSPORTE DE NUTRIENTES SECREÇÕES REDUZIDAS DAS VESÍCULAS BILIARES Doença Celíaca - Fisiopatologia ATROFIA DA MUCOSA ENTERAL MACRONUTRIENTES MICRONUTRIENTES Doença Celíaca - Fisiopatologia Obrigatório (lei federal nº 10.674, de 16/05/2003) nos rótulos de todos os alimentos industrial – “presença ou não de glúten?” – resguardar o direito à saúde dos celíacos Doença Celíaca – Informação nutricional Doença hereditária (desenvolvimento fortemente associado – 90 a 95% dos casos – ao haplótipo DQw2 do HLA no cromossomo 6) + Fatores ambientais (exposição ao glúten) Ex: prolaminas (frações de glúten - nocivas); gliadinas , , γ e Ω (trigo); hordeínas (cevada), secalinas (centeio), avidinas (aveia) • Errôneo – sintomatologia confusa com Síndrome do Intestino Irritável ou outros distúrbios do TGI • Associada com dermatite herpetiforme e outras doenças autoimunes (tireoidite e diabetes tipo 1) • Pesquisa IgA – pesquisadas primeiramente no teste sorológico • Padrão-ouro – Biópsia da mucosa intestinal (biópsia jejunal) Doença Celíaca – Diagnóstico Osteomalácia Osteopenia Artrite Parestesias Cãimbras musculares Fraqueza Náuseas Esteatose hepática Dermatite herpetiforme Ulcerações aftosas orais recorrentes Anemia ferropriva Alterações na menstruação Sintomas neurológicos Doença Celíaca – Sinais e sintomas Diarreia Perda de peso Astenia (fraqueza orgânica/debilidade) A doença celíaca é, talvez, a única doença entre transtornos GI em que a DIETA constitui o elemento essencial do tratamento PRIMÁRIO Exclusão de trigo, centeio, cevada, aveia e derivados para o resto da vida (dieta isenta de glúten) Contaminação de aveia e derivados com grãos (difícil de controlar) Substituição: Milho, batata, arroz, soja, tapioca, araruta, mandioca, quinoa, amaranto e trigo sarraceno Doença Celíaca – Tratamento Dietoterápico Remoção do glúten da dieta é a prevenção do desenvolvimento tardio de neoplasias malignas (linfoma de cél T do intestino delgado, ca de esôfago e orofaringe) Doença Celíaca – Tratamento Dietoterápico Alimentos proibidos (obviamente contém glúten) Alimentos permitidos (obviamente isentos de glúten) Alimentos que precisam explicitar que são isentos de glúten no rótulo Pão e farinha de trigo, centeio, cevada e aveia Leite e outros laticínios Salsichas, patês, pasta de queijo, carnes para lanche, carnes e aves enlatadas Bolos, doces, biscoitos, tortas ou outrosalimentos feitos com essas farinhas Arroz, milho, painço, trigo sarraceno e qualquer alimentos feito com essas farinhas Alimentos industrializados que podem conter farinhas de cereais como aditivos, espessantes ou aromatizantes Massas italianas (espaguete, macarrão...), sêmola de trigo Qualquer tipo de carne fresca, peixes ou frutos do mar e ovos Bebidas alcoólicas derivadas de cereais (uísque, vodka) Produtos industrializados com essas farinhas (flan, creme, sorvete, geleia...) Tapioca, soja Molhos para carne (molho de soja) Molhos para saladas, mostarda, catchup, molho de tomate... Alimentos maltados (ex: leite maltado) Frutas, vegetais, batatas Nenhum produto com vestígio de glúten Bebidas contendo cereais (cerveja, cerveja sem álcool) Manteiga, margarina, óleos e outras gorduras Sopas instantâneas ou enlatadas e caldos em cubos Sal, pimenta, vinagre Café ou chá instantâneo Café com grãos moídos, chá e infusões de ervas Balas e achocolatados Bolos e doces sem as farinhas proibidas Em geral, todo alimento enlatado Óstia de comunhão SECUNDÁRIO NA PRESENÇA DE SINTOMAS: •Restrição também de lactose/polióis (retorno gradual) •Reposição de líquidos e eletrólitos - diarréia grave NA MÁ-ABSORÇÃO PERSISTENTE: •Suplementação de vitaminas e minerais •TCM Doença Celíaca – Tratamento Dietoterápico Melhora histológica e clínica após a retirada do glúten da dieta Doença Celíaca – Tratamento Dietoterápico Melhora clínica evidente: depois de 1 ou 2 semanas Recuperação completa: vários meses Causa do fracasso do tratamento: Remoção incompleta do glúten na dieta VCT: necessidades p/equilíbrio do EN PTN: Hiperprotéica Suplementação (micro): complementar principalmente com Mg, Ca, Vit lipossolúveis, Fe, Ác Fólico, Tiamina, B12 e outras do complexo B Monitorar tempo de protrombina: prolongado – vitamina K ↓ fibra insolúvel e caldos [purina], fontes de enxofre, fermentadores, extremos de T°C Fracionamento ↑ Volume ↓ Vitaminas A e E e TCM - esteatorréia Doença Celíaca – Tratamento Dietoterápico Líquidos: prevenir a desidratação Intolerância a LACTOSE e a FRUTOSE? Dieta baixo teor de LACTOSE e FRUTOSE REINTRODUÇÃO LACTOSE E SACAROSE: na ausência de diarréia Doença Celíaca – Tratamento Dietoterápico Ler RÓTULOS Doença Celíaca – Informações Nutricionais http://www.fenacelbra.com.br/fenacelbra/ Doenças Inflamatórias Intestinais - DII Duas formas mais comuns: 1) Retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) 2) Doença de Crohn (DC) Epidemiologia e Prevalência Fatores genéticos Mesma exposição ambiental Mais incidente em lugares de renda mais alta Dieta, cigarro, sistema imunológico (?) Crescimento nos últimos anos Adolescentes e adultos jovens (10 – 40 anos) Retocolite Ulcerativa Inespecífica e Doença de Crohn Definição: São doenças crônicas (TGI) multifatorial - origem desconhecida Predisposição genética + resposta imune anormal/auto-imune na parede intestinal + microbiota + desencadeamento ambiental/infeccioso Grau de severidade: duração, gravidade e localização são importantes para o tratamento Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) O sistema imune é responsável por todos os fenômenos, desde os sintomas clínicos iniciais até seu estágio crônico. Também: desenvolvimento de complicações e remissão Exacerbação da resposta humoral Anormalidades funcionais dos linfócitos T Citocinas e resposta inflamatória Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) 1 – genética 2 – fatores luminais, microbiota e seus produtos metabólicos, antígenos alimentares 3 – barreira intestinal, imunidade inata e permeabilidade intestinal(agcc, mucina, defensina, substancias secretagogas e fator de crescimento TGF-β 4 – fatores relacionados a imunorregulação,com imunidade adaptativa ou adquirida – DC – Complicação grave (DII)- estenose Doença de Crohn - Características Pode atingir qualquer parte do TGI (boca ao ânus) sendo mais comum no íleo distal e cólon Sintomas + comuns: diarréia episódica, dor abdominal pós- prandial e periumbilical, febre baixa, perda de peso, anorexia – RCUI Localizada no cólon descendente, no sigmóide e no reto Contínua; mucosa + submucosa Sintomas + comuns: diarréia mucossanguinolenta, dor e cólica, mal estar, fraqueza, febre, perda de peso, alterações hemoeletrolíticas e desnutrição RCUI - Características Diagnóstico Clínico Endoscópico Achado histológico e sorológico Doença de Crohn • Ferro • Folato • Vitamina B12 • Calorias • ProteínaRCUI • Ferro • Calorias • Proteína RCUI e DC – Deficiências Nutricionais APÓS VÁRIOS ANOS COM EXACERBAÇÕES CÍCLICAS HÁ PERDA SIGNIFICATIVA DA FUNÇÃO DO TGI IMPORTÂNCIA DA DIETOTERAPIA - PREVENÇÃO RCUI e DC - Prevenção DII Intolerâncias alimentares Diarréia e dor abdominal Febre Perda de peso, desnutrição Deficiência de crescimento Manifestações extra-intestinais MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Manifestações extra-intestinais Acometimento articular (artralgia, artrite periférica aguda) Dermatológico Ocular Colangite esclerosante (mais comum em DC) Fratura óssea • Corticosteróides (Ca e PTN) • Sulfassalazina (folato) • Coletiramina (gorduras e vitaminas) Interações drogas-nutrientes • Sepse, febre, fístula • Aumento do turnover celular • Repleção das reservas orgânicas • Terapia com esteróides (catabolismo proteico) Aumento nas necessidades nutricionais DII - Fatores relacionados à deficiência nutricional • Anorexia, náuseas, vômitos – dietas restritas • Dor abdominal e diarréias Diminuição da ingestão alimentar • Diminuição da área absortiva (doença, ressecções) • Supercrescimento bacteriano • Deficiência de sais biliares Má absorção • Enteropatia perdedora de proteínas • Fístulas: perda de eletrólitos, minerais e traços • Sangramento GI Aumento das perdas intestinais Recuperar e/ou manter o estado nutricional Adequação da ingestão de nutrientes Manter o crescimento em crianças Diminuir a atividade e aumentar o tempo de remissão da doença DII – Objetivos da dietoterapia Aplicar as recomendações nutricionais adequadas de acordo com o tipo de doença e grau de atividade – Perda de peso? (Corticosteróides – edema → retenção hídrica) – Hipoalbuminemia (processo inflamatório) – Anemia? (níveis de Fe, Ác. Fólico, B12), Ca – Taxa de crescimento de crianças DII – Avaliação Nutricional Tratamento Nutricional 25 a 30 kcal/kg/dia* ou 35 – 40 kcal/kg de PI/dia** 1-1,5g (até 2g para desnutridos)/Kg PI/dia Hipolipídica* < 20% VCT (↓ sais biliares → diarréia) VCT PTN LIP DII – Recomendações Nutricionais Fase aguda – Ø lactose; Ø mono/dissacarídeos (↑osmolaridade) ↑fibra solúvel* (AGCC – colonócitos), ↓insolúvel (diarreia) CHO NE NP *Cuppari 2014, **Chemin-Mura, 2010 Fase remissão – alimentação anti- fermentativa Evoluir progressiva- mente o teor de fibras CHO DII – Recomendações Nutricionais VO Nutrientes específicos ativador ++ de linfócitos T 3 – 5g/dia - ↓RI - ++ na RCUI Vias de administração: TNE – dieta elementar/semi-elementar (??)– absorção nos 100cm de delgado; sem translocação bacteriana TNP - enteral = secreção hormonal ARGININA AG ω3 DII – Recomendações Nutricionais Tratamento Nutricional (CUPPARI, 2014) Tratamento Nutricional (CUPPARI, 2014) – Vias de administração: TNE – dieta elementar/semi-elementar – < oferta de alérgenos; custo, atividades normais NPT ↓palatabilidade (sonda necessário → complicações: RGE, osmolalidade) ++ coadjuvante na fase aguda (se ↓ tolerância/contra-indicação de TNE: fístula > 500ml) complicações mecânicas, metabólicas, infecciosas DII – Recomendações Nutricionais Tratamento Nutricional (LAMEU, 2005) VCT manutenção: 25 - 35 kcal/kg de PI VCT ganho ponderal : 45 Kcal/kg de PI Proteína: 1,2 a 1,5 g/kg de PI Micronutrientes: suplementação medicamentosa – B12 (acometido ressec. de íleo distal); Ca - 1,5-2g (corticóide); Vit D medir e suplementar (2500-5000 UI/dia se SIC) DII – Recomendações Nutricionais Tratamento Nutricional (LAMEU, 2005) F. solúvel: AGCC – substrato p/colonócitos; absorção de Na e H2O; estímulo enzimas de reparo; ++ butirato → inibe f. nuclear kappa-β (++RCUI) Probióticos: inflamação x microbiota “Bifidobacterium”/“Lactobacillus” (competição MO patogênicos); ↓permeabilidade; ↓atividade da doença; amenizam intol a lactose, evita recidivas, evita diarreia aguda DII – Recomendações Nutricionais Imunossupressão Osteopenia Comprometimento da cicatrização Risco cirúrgico aumentado Transporte deficiente das drogas Redução do trofismo da mucosa intestinal DII – Consequências da nutrição insuficiente Síndrome do Intestino Curto (SIC) SIC Estado de má absorção global Alterações na anatomia e fisiologia normal do intestino Diversas repercussões metabólicas, nutricionais e infecciosas Sintomas: - Diarréia crônica - Desidratação - Distúrbios eletrolíticos - Perda ponderal e desnutrição Causas da SIC Grandes ressecções intestinais Pós traumas Condições abdominais vasculares e inflamatórias Câncer Infarto mesentérico Volvos Enterocolites necrotizante Fisiopatologia Adultos (850 cm) - Jejuno (240 cm) - Íleo (360 cm) Suporta perda de até 50% do seu tamanho Ressecções de 50 – 75%: modificações específicas na dieta, uso de NPT, farmacoterapia Ressecções de 75% (70 - 100 cm): falência Esfincter íleo-cecal: favorece adaptação Fisiopatologia Ressecção distal: perda da capacidade de absorver sas biliares e B12 - Deficiência de K, D e A - Refluxo ileal de conteúdo colônico bacteriano - Válvula íle-cecal: regula fluidos, alimentos e bactérias Ressecção jejunal: compensada pelo intestino remanescente - Menor estímulo ao pâncreas e vesícula (secretina e cck) - Secreção de HCl, FI e pepsina: elevada Fisiopatologia Capacidade adaptativa progressiva Hiperplasia da mucosa do delgado e do cólon Aumento do número de trasnportadores por célula Fatores tróficos - Presença de alimentos - Hormônios de resposta à alimentação - Arginina, glutamina - Fibras, agcc - Secreções biliares e pancreáticas, gastrina Fases da SIC Fase inicial (3 meses) • Distúrbios hidroeletrolíticos • Diarréia maciça • Diarréia após v.o (NPT) Fase intermediária • Adaptação do intestino remanescente • Diarréia e dist. Reduzidos • Tentativas de v.o Fase tardia (3 a 24 meses) • v.o.adequada e recuperação de EN • Nem todos chegam a essa fase Complicações Desnutrição Sepse Falência hepática Translocação bacteriana e permeabilidade intestinal aumentada Terapia Nutricional na SIC Objetivo - Manter/ recuperar EN - Melhorar processo de adaptação intestinal - Reduzir quadros diarreicos - Melhorar qualidade de vida Terapia Nutricional na SIC Fase inicial: - Reposição de fluidos (K, Ca, P, Mg) - NPT: 3º/4º DPO - Monitorar estado nutricional - Suplementar com agcc e glutamina: possível Terapia Nutricional na SIC Fase intermediária - Iniciar com líquidos claros (1 mês) - Progredir com amidos - Proteínas pobres em purinas (frango, ovo, peixes frescos) - Alimentos pouco fermentativos - Isenta de dissacarídeos - Adicionar caldo de leguminosas, folhas tenras, frutas cruas a partir do 3º mês Terapia Nutricional na SIC 30 – 40 kcal/ peso ideal, podendo chegar a 60%* 1,5 – 2g proteína/ dia Dieta hipolipídica (< 30%) Carboidratos: em torno de 60% Glutamina: 0,5g/kg/dia ou 30g/dia Se SNE: posição gástrica Teoria: fórmulas elementares mais indicadas, embora na prática as poliméricas tenham bons resultados. *Chemin-Mura, 2010 Terapia Nutricional na SIC Fase tardia - Pode chegar a 24 meses após cirurgia - Fracionamento (6 – 8 x) - Rica em fibras solúveis - Hipercalórica, hiperproteica, hipolipídica - Sem sacarose e lactose ALERGIAS ALIMENTARES Definições e conceitos importantes Aversão Intolerância Alimentar ↓ Reações alérgicas Defeitos enzimáticos Reações farmacológicas Respostas não-definidas Intoxicação (Bactérias, vírus, mofo, toxinas, alimentos irritantes) Incluem grande variedade de reações de diferentes tipos que os indivíduos podem apresentar após consumo de alimentos e seus ingredientes Alergia alimentar Alergia alimentar ou hipersensibilidade alimentar • Alergias são definidas como uma reação de hipersensibilidade desencadeada por mecanismos imunológicos específicos World Allergy Organization (2003) Envolvem mecanismos imunológicos com imunoglobulinas Podem ser imediatas mediadas por IgE, mediadas por células, ou mistas Esses mecanismos induzem mastócitos e outras células imunes a liberar produtos inflamatórios Os mastócitos estão presentes: Pele e olhos Nariz Trato respiratório Intestino e mucosas “O corpo está trabalhando de forma inapropriada, não esperada” Alergia Alimentar • “Alergias ocorre quando uma proteína ou parte de sua molécula capaz de induzir adversidades entra nos tecidos corporais sem ter sido digerida. O sistema imunológico reage a estas moléculas (antígenos) provocando em resposta a liberação de anticorpos, histamina e outros defensivos” ANGELIS (2005) “Alergia é uma reação adversa à saúde que envolve o sistema imunológico. Tende a ocorrer em pessoas que estão predispostas a distúrbios alérgicos” Definição para as RAA que envolvem mecanismos imunológicos onde há variadas manifestações clinicas ↓ Ocorrem devido a proteínas que geram uma reação imune ↓ Substâncias estranhas penetram no corpo, formam-se anticorpos ou imunoglobulinas, que se ligam a substâncias estranhas (alérgenos ou antígenos) impedindo-as que circulem livremente e causem possíveis danos Lactentes e neonatos Nesta fase da vida, a barreira intestinal é imatura e mais permeável, tornando o epitélio mais vulnerável à penetração dos diferentes antígenos, portanto, mais vulnerável à sensibilização alérgica. Há produção diminuída de anticorpos IgA secretores específicos, o que favorece a penetração de alérgenos e consequentemente a ocorrência de alergia alimentar. Importância da IgA secretora – inibir adesão e trofismo bacteriano. Como ocorre e por que ocorre? Em indivíduos saudáveis, a ingestão de alimentos determina um estado de tolerância, o que não ocorre em indivíduos que são suscetíveis, nos quais há uma resposta bem definida com produção de IgE, ligação aos mastócitos e liberação de mediadores inflamatórios (histamina). Após nova exposição ao mesmo antígeno, ocorre a ativação de linfócitos T de memória que secretam mais IL e levam a maior produção de IgE. Tolerância oral Alergia alimentar Alergia alimentar – fatores de risco: – Antígeno mais comuns – CRIANÇAS: ovo, leite de vaca, amendoim, soja, peixe, trigo ADULTOS: mariscos e amêndoas (fator tempo) Em crianças 50% a alergia desaparece no primeiro ano de vida, 70% no segundo ano de vida e 85% no terceiro Cerca de 5 a 8% das crianças e de 1 a 2% dos adultos são afetados porreações alérgicas Alimentos que mais causam reações alérgicas Ovos Leite de vaca Soja Cereais com glúten Crustáceos Amendoim Nozes Amêndoas Castanhas Pinha Pistache Peixes Moluscos Investigação Antecedentes familiares Modo de prepado do alimento Reincidências Idade do início dos sintomas Descrição dos sintomas Associação a outros fatores Exame fisico Observar a presenca de dermatites, irritações, edemas, distensão abdominal Dieta de eliminação / exclusão Base do tratamento dietético Fundamental para o diagnóstico da alergia alimentar OBJETIVOS Eliminar os alimentos relacionados as reações ou os alimentos de alta alergenicidade Evitar alimentos de desconhecida composicão Promover oferta necessária de nutrientes Reintroduzir gradativamente os alimentos excluídos conforme resposta Dieta de eliminação / exclusão Necessidades normais Macro e micro adequados Usar suplementos se necessários (Ca, Vit D)
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