Caso Clinico 5

Prévia do material em texto

Centro Universitário de Brasília – UniCEUB 
Curso de Enfermagem 
Disciplina: Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Professor: Roberto Albuquerque 
 
 
CASO 5 
 
 Trata-se de I.L.P., sexo masculino, 16 anos, estudante. 
 
Queixa principal 
 Dor muito forte no abdome e vontade de vomitar 
 
História da Moléstia Atual 
 Há 24h, ILP começou apresentar dor intensa na região da fossa ilíaca direita, náuseas, sendo 
encaminhado para a Unidade de Pronto Atendimento (UPA). A dor é contínua e localizada na região citada 
e piora quando o paciente se move e tenta flexionar os membros inferiores. O paciente relata escore de 10 
(grau máximo) na escala de dor de 1 a 10. 
 
História de Saúde Pregressa 
 Nega ser portador de hipertensão arterial sistêmica de diabetes melito. Há relato de uma 
internação anterior para correção de fratura de fêmur há 4 anos decorrente de atropelamento. Não há 
relato de alergias nem de tabagismo. Relata etilismo social. 
 
História Familiar 
 Mora com os pais e dois irmãos mais novos. História familiar positiva para hipertensão arterial (pai 
hipertenso). 
 
Dados relacionados com o modo fisiológico 
 Oxigenação: não há história de dificuldade respiratória. 
 Nutrição: o hábito de alimentar não é saudável. Não gosta de verduras nem de legumes. Relata 
preferência por sanduíches e massas. 
 Fluidos e eletrólitos: bebe aproximadamente dois litros de líquidos por dia. 
 Eliminação: não há história de disúria ou alterações na coloração da urina. Hábito intestinal 
irregular. Há relato de ficar 2 a 3 dias sem evacuar. 
 Atividade e repouso: não realiza atividade física. Sua opção de atividade de lazer é por jogos no 
computador. Dorme cerca de 8 horas por noite. 
 Proteção: não há lesões na pele nem em mucosas. Cicatriz cirúrgica (fratura de fêmur direito) 
epitelizada. 
 Órgãos e sentidos: nega alterações visuais, gustativas, olfatórias, auditivas e táteis. 
 Função neurológica: sem relato de alterações. 
 Função endócrina: sem relato de alterações. 
 
Dados relacionados com o modo do autoconceito 
 Imagem corporal: ILP tem dificuldade de aceitar sua imagem corporal por causa da obesidade. Está 
acima do peso (80kg, 1.60m) e não consegue mudar seu estilo de vida. Pela manhã, vai ao colégio e à tarde 
permanece em frente ao computador estudando e brincando com jogos eletrônicos. Diz ainda que sua 
autoestima é baixa e que precisa de ajuda para mudar seu estilo de vida e se gostar mais, uma vez que não 
se sente capaz de sair com os colegas por sentir-se ridicularizado (não se sente bem aceito pelo grupo por 
causa da obesidade). 
 Autoideal: não faz planos para o futuro. Diz que acredita muito em Deus, que se considera muito 
ético e educado, mas que não segue nenhuma religião em especial. 
 
 
 
Dados relacionados com o modo de função do papel 
 ILP não costuma sair de casa (exceto para ir ao colégio e visitar os avós). Reúne-se com alguns 
colegas para brincar com jogos eletrônicos, assistir a filmes de ação fazer trabalhos do colégio. 
 
Dados relacionados com o modo de interdependência 
 É um garoto tímido, mas carinhoso com os familiares. 
 
Exame Físico 
 Estado geral: consciente, anictérico, acianótico, com mucosas oculares hipocoradas (+1/+4) e 
umidade reduzida, febril (37,8), sudorético. Mantendo-se em posição antálgica. 
 Função neurológica: orientado no tempo e no espaço, com abertura ocular espontânea, 
obedecendo a comandos. 
 Higiene: higienizações corporal e bucal adequadas. 
 Segmento de cabeça e pescoço: pupilas isocóricas, midriátias (medindo 7mm), circulares, 
fotorreativas, mucosa oral ressecada. Sem rigidez de nuca. Ausência de linfonodos cervicais perceptíveis à 
palpação. 
 Nutrição: nauseoso e inapetente. 
 Tórax: simétrico. 
 Oxigenação: murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. FR= 29 irpm. SatO2=92% 
 Sistema cardiovascular: BNRNF, ausência de sopros e de bulhas acessórias. Pulso cheio e rítmico, 
taquicárdico (FC=110bpm), pressão arterial (PA)= 120x90mmHg. 
 Sistema gastrintestinal: abdome tenso, ruídos hidroaéreos diminuídos, sinal de McBurney 
presente. 
 Genitália: sem comprometimentos. 
 Eliminação urinária: ausente até o momento. Nega disúria. 
 Eliminação intestinal: ausente hoje, primeiro dia. 
 MMSS e MMII: movimentando os quatro membros. Puncionado um acesso venoso periférico no 
membro superior direito pela equipe da UPA. Tempo de enchimento capilar de 5 segundos. 
 
Exames complementares 
 Leucócitos = 15.000 por milímetro cúbico. 
 Ultrassonografia abdominal confirmou inflamação do apêndice. 
 
Solicitações da mãe 
 Pede definição quanto à conduta da equipe de saúde. Questiona o porquê da necessidade de 
intervenção cirúrgica. 
 
 
 
Diagnósticos de Enfermagem 
 
1. Dor aguda 
2. Padrão respiratório ineficaz 
3. Perfusão tissular periférica ineficaz 
4. Proteção ineficaz 
5. Hipertermia 
6. Risco de integridade da pele prejudicada 
7. Risco de infecção 
8. Risco de constipação 
9. Obesidade 
10. Estilo de vida sedentário 
11. Risco de solidão 
12. Náusea 
13. Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais