Aterosclerose Doença Arterial Coronariana

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Aterosclerose + Doença Arterial Coronariana 
 
Dois tipos celulares predominantes em uma 
artéria normal: 
Células endoteliais: estão localizadas 
primordialmente na camada íntima do vaso, 
estando, assim, em contato direto com o 
sangue e permitindo que o mesmo, em 
situações de homeostase normal, possa fluir 
adequadamente pelos vasos. 
• A superfície dessas células expressa 
constitutivamente moléculas de 
heparan sulfato, trombomodulina, 
entre outros, responsáveis por essa 
propriedade fundamental de 
manutenção da reologia sanguínea. 
• Função endócrina: secreção de óxido 
nítrico -> promove relaxamento das 
células musculares lisas da túnica 
média e inibe a agregação plaquetária. 
• Expressão de moléculas de adesão 
celular: Como a molécula de adesão 
celular vascular 1 (VCAM-1), 
responsável pela adesão e 
internalização de células inflamatórias 
do lúmen vascular para o interior de sua 
parede. 
Células musculares lisas: estão localizadas na 
camada média do vaso e possuem propriedade 
de contração e relaxamento, sendo, assim, 
capazes de regular o fluxo de sangue em 
diversos territórios arteriais 
• Essas células também sintetizam 
matriz extracelular (sobretudo 
colágeno) e podem migrar para a 
camada íntima durante o 
desenvolvimento da placa 
aterosclerótica 
Túnica íntima: camada mais interna, sendo 
composta por uma monocamada de células 
endoteliais, que ficam apoiadas na lâmina 
elástica interna, uma membrana que separa 
esta camada da seguinte, a túnica média. 
Túnica média: é constituída pelas células 
musculares lisas, em camadas concêntricas de 
disposição helicoidal, permeadas por matriz 
composta de colágeno fibrilar e 
glicoproteínas variadas. Em geral 
encontramos a lâmina elástica externa. 
Túnica adventícia: mais externa, é formada 
principalmente por colágeno tipo 1 e fibras 
elásticas. Em geral, apresenta continuidade 
com o tecido conjuntivo do órgão onde o vaso 
está localizado. 
 
A formação da placa aterosclerótica é um 
processo complexo dividido em fases: 
• Fase inicial da aterogênese. 
• Fase de desenvolvimento da estria 
gordurosa. 
• Fase de progressão para placa 
complexa. 
• Fase de rotura da placa. 
Fase inicial da aterogênese 
O endotélio normal impede a adesão de células 
inflamatórias. Porém, fatores de risco 
alteram essa função. 
Principais fatores desencadeantes: 
• Dislipidemia (↑ LDL) 
• Tabagismo 
• Hipertensão 
• Hiperglicemia/diabetes 
• Obesidade e resistência à insulina 
• Dieta rica em gorduras saturadas 
Fatores não tradicionais: 
• CHIP (mutações clonais 
hematopoiéticas) 
• Estresse crônico e eventos adversos na 
infância (ACE) 
Esses fatores induzem disfunção endotelial. 
O principal ator nesse mecanismo é a LDL. 
Quando há disfunção endotelial, a LDL é 
retida na íntima arterial e fica sujeita a 
oxidação e modificação molecular. 
A imunidade adaptativa reage à LDL oxidada 
e desencadeia uma resposta imune 
multifacetada. 
O movimento quase contínuo desta 
lipoproteína entre o plasma e a íntima propicia 
um estado pró-inflamatório crônico, e sem 
resolução, na parede vascular. 
As células endoteliais e células musculares 
lisas reagem à LDL oxidada e expressam 
moléculas de adesão, principalmente: 
• VCAM-1 → permite a adesão de 
monócitos e linfócitos T 
Após uma fase inicial de rolamento, mediada 
por moléculas endoteliais de adesão 
denominadas selectinas, os monócitos passam 
para a fase de adesão firme, caracterizada 
pela interação entre a VCAM-1 do endotélio e 
moléculas específicas de integrina na 
superfície dos monócitos e linfócitos T. 
Uma vez aderidos ao endotélio arterial, os 
monócitos penetram por meio do endotélio e 
entram na íntima do vaso por diapedese, 
processo dependente de um gradiente 
quimiotático, gerado, por exemplo, pela 
proteína quimiotática de monócito (MCP-1). 
 
Fase de desenvolvimento da estria 
gordurosa 
Na íntima das artérias, monócitos maturam-
se em macrófagos e após a internalização 
excessiva de lipídios modificados, os 
macrófagos tornam-se células espumosas. 
O acúmulo dessas células na íntima 
caracteriza a estria gordurosa. 
Características da estria gordurosa 
• Lesão aterosclerótica precoce 
• Ainda reversível 
• Geralmente assintomática 
• Sem repercussões clínicas nessa fase 
As ações de fagocitose e de liberar 
citocinas exercidas por estes macrófagos são 
componentes da chamada resposta 
imunológica inata. 
Hoje, sabemos também, entretanto, que a 
resposta imune adaptativa também contribui 
para a aterogênese. 
De maneira especial, os linfócitos TCD4+ que 
apresentam resposta TH1 contribuem para 
progressão das lesões ateroscleróticas. 
 
Fase de progressão para placa complexa 
A deposição do tecido fibroso define a lesão 
aterosclerótica mais avançada, com a 
formação da capa fibrosa. 
Nesta fase, as células musculares lisas 
sintetizam a matriz extracelular. 
Essas células migram da túnica média para 
a íntima em resposta à produção de fator de 
crescimento derivado de plaqueta secretado 
pelos macrófagos ativados e pelas células 
endoteliais, processo em parte estimulado 
pela degradação da matriz extracelular pela 
metaloproteinase de matriz 9 (MMP-9) e por 
outras proteinases. 
Concomitantemente, mais macrófagos e 
linfócitos T infiltram as lesões 
ateroscleróticas e localizam-se 
preferencialmente na borda do ateroma, 
onde a atividade inflamatória é mais ativa e 
por onde se dá o crescimento da placa. 
 
 
Fase de rotura da placa 
É um evento cardiovascular crítico em que a 
capa fibrosa que cobre uma placa de gordura 
(ateroma) nas artérias se rompe, expondo o 
conteúdo interno da placa ao sangue 
• É a complicação mais grave da 
aterosclerose 
• Base fisiopatológica da maioria das 
síndromes coronárias agudas (SCA) 
Acredita-se que para a rotura acontecer deva 
haver um desequilíbrio entre produção e 
degradação de matriz extracelular que 
compõe a capa fibrosa, sendo que, no cômputo 
final, haja predomínio da degradação da 
matriz, enfraquecimento da capa e rotura. 
Com a rotura, as moléculas de fator tecidual 
do núcleo lipídico exposto, proveniente das 
células espumosas e de partículas apoptóticas 
de CMLs, irão interagir com moléculas de 
fibrinogênio e inibidor do ativador 
plasminogênio (PAI-1) presentes no sangue, 
levando à formação de um trombo sobre a 
placa rota. 
 
• Estáveis: Predomínio de colágeno, capa 
fibrosa espessa, poucas células 
inflamatórias e núcleo lipídico menor. 
• Instáveis: Intensa atividade 
inflamatória e proteolítica, capa 
fibrótica tênue e núcleo lipídico 
proeminente. A ruptura expõe material 
trombogênico (aterotrombose). 
 
Estenose arterial (fase crônica) 
A aterosclerose evolui lentamente e por 
anos, geralmente assintomática. 
A artéria inicialmente se remodela para fora 
(alargamento compensatório). 
Só há redução do lúmen quando a placa 
ultrapassa essa capacidade de adaptação. 
Quando surgem sintomas? 
• Estenose > 60% → limitação do fluxo 
em situações de maior demanda. 
Manifestações típicas: 
• Angina estável (coronárias) 
• Claudicação intermitente (membros 
inferiores) -> é uma dor, tipo cãibra ou 
queimação, que surge nas pernas 
(geralmente panturrilhas) durante a 
caminhada e alivia com o repouso 
Infarto e síndromes coronarianas agudas 
(SCA) 
Nem todo infarto ocorre por estenose grave 
• Apenas ~15% dos IAM tinham 
estenose crítica prévia. 
• O principal fator não é o grau de 
obstrução, mas a instabilidade da 
placa. 
• Lesões não críticas são mais numerosas 
→ causam mais IAM no total 
• Estenoses graves têm maior risco 
individual, mas são menos frequentes 
Trombose associada à placa 
aterosclerótica 
Dois mecanismos principais: 
1. Rotura da capa fibrosa (≈ 2/3 dos IAM) 
• Exposição do núcleo lipídico altamente 
trombogênico 
• Formação de trombo sobre a placa 
2. Erosão superficialda placa (≈ 25–30% 
dos IAM) 
• Não há rotura da capa fibrosa 
• Há perda do endotélio 
• Exposição da íntima rica em CML e 
proteoglicanos 
Características: 
• Menor inflamação que na rotura 
• Predomínio de plaquetas e neutrófilos 
• Núcleo lipídico menor 
Mecanismos envolvidos: 
• Apoptose das células endoteliais 
• Metaloproteinases degradam 
membrana basal 
• Vasoespasmo pode contribuir 
Formação do trombo 
• Exposição de fator tecidual 
• Ativação da coagulação 
• Trombo pode ser: 
o Oclusivo → IAM com supra 
o Parcial/transitório → angina 
instável ou IAM sem supra 
A doença arterial coronariana estável (DAC) 
pode ser caracterizada como uma alteração 
anatômica e/ou funcional, levando à isquemia 
do músculo cardíaco, quase sempre reversível 
e, muitas vezes, relacionadas aos esforços – 
aumento da demanda de oxigênio e/ou 
diminuição da oferta, seja acompanhada de 
sintomas ou não. 
São diversas as situações clínicas que podem 
levar ao distúrbio entre a oferta e a demanda 
de oxigênio, sendo a aterosclerose com 
subsequente diminuição da luz coronariana a 
mais comum. 
Outros mecanismos incluem: 
 
A representação clínica da DAC pode ser 
identificada em suas formas crônica, como a 
angina estável, e aguda, nas síndromes 
coronarianas agudas (SCA), com supra ST e 
sem supra ST. 
A classificação diagnóstica inicial baseia-se 
primordialmente no eletrocardiograma (ECG): 
1. Angina Instável (AI): Isquemia sem 
evidência de necrose miocárdica 
(marcadores de necrose, como 
troponina, estão negativos). 
2. IAM sem Supradesnivelamento do 
Segmento ST (IAMSSST): Isquemia 
grave o suficiente para causar necrose 
(troponina positiva), mas sem oclusão 
total e persistente da artéria. 
3. IAM com Supradesnivelamento do 
Segmento ST (IAMCSST): Oclusão 
coronariana total e aguda. Requer 
intervenção imediata para reperfusão. 
• Dor Torácica (Angina): Classicamente 
descrita como opressiva, 
retroesternal, podendo irradiar para 
mandíbula, dorso ou braço esquerdo. 
• Equivalentes Anginosos: Dispneia, 
sudorese fria, náuseas e vômitos 
(comuns em idosos, mulheres e 
diabéticos). 
O diagnóstico da doença arterial coronariana 
estável (DAC) deve seguir os princípios da 
semiologia médica, ou seja, deve incluir a 
anamnese detalhada, exame físico e exames 
subsidiários. 
Na história clínica, além da avaliação da dor 
torácica, quando existente, é fundamental 
que os antecedentes pessoais e familiares 
sejam explorados adequadamente. 
Doenças associadas também são igualmente 
importantes, pois muitos delas podem, mesmo 
isoladamente, levar ao diagnóstico de DAC, 
como no caso de um infarto do miocárdio 
prévio por exemplo. 
 
O exame clínico normalmente não mostra 
alterações específicas nos pacientes com 
DAC, ainda que sintomáticos. 
Contudo, doenças associadas podem 
manifestar alterações significativas no 
exame físico, como por exemplo, na doença 
aterosclerótica grave das carótidas, quando 
os sopros podem ser detectados. Pacientes 
com insuficiência cardíaca (IC) ou arritmias 
também podem apresentar alterações 
relevantes no exame físico. 
A dor torácica, ou angina do peito, sintoma 
típico da DAC, tem característica própria, 
cuja presença pode praticamente confirmar o 
diagnóstico em certos contextos. 
O desconforto no peito causado pela isquemia 
miocárdica é geralmente localizado no 
precórdio, em aperto, piora com as atividades 
físicas e melhora com o repouso. 
 
Além de caracterizar a dor torácica e definir 
se é angina típica ou não, cabe ao médico 
classificar a intensidade dos sintomas. 
O método mais usado é a classificação da 
Sociedade Canadense de Cardiologia (CCS), 
como pode ser notado a seguir: 
Classe I: atividades habituais não causam 
angina, como andar ou subir escadas. 
Sintomas podem aparecer em atividades 
intensas ou muito prolongadas. 
Classe II: leve limitação das atividades 
habituais. Sintomas presentes ao caminhar ou 
subir escadas rapidamente. Atividades mais 
leves podem causar sintomas no frio, após as 
refeições ou durante momentos de estresse. 
Os sintomas também podem estar presentes 
em caminhadas maiores do que 100 a 200 
metros. 
Classe III: grande limitação das atividades 
habituais. Sintomas presentes durante 
caminhadas no plano, ainda que curtas – 
menores que 100 a 200 metros. Sintomas ao 
subir um lance de escadas em condições 
normais. 
Classe IV: limitação de todas as atividades. 
Sintomas presentes até mesmo em repouso. 
Entre os exames que podem ajudar na 
avaliação inicial do paciente com suspeita de 
DAC, destacam-se: 
Exames bioquímicos 
• Para avaliar diabetes: glicemia de 
jejum, hemoglobina glicada (HbA1c) e 
teste de tolerância oral à glicose 
• Avaliação da função renal: cálculo da 
filtração glomerular 
• Níveis lipídicos: colesterol total, HDL, 
LDL e triglicerídeos 
• Analise das troponinas 
• Testes inespecíficos: PCR, hemograma, 
função hepática e tireoidiana. 
 
 
Eletrocardiograma em repouso e dinâmico 
(Holter) 
Alteração do segmento ST e da onda T, 
principalmente as dinâmicas, são fortemente 
sugestivas de doença coronária 
O Holter, geralmente de 24 horas, pode ser 
indicado em pacientes portadores de DAC e 
com suspeita de arritmia, podendo também 
ser útil no diagnóstico de angina 
vasoespástica. 
RX de tórax 
• Não diagnostica DAC 
• Importante para diagnóstico 
diferencial: 
Insuficiência cardíaca (cardiomegalia, 
congestão pulmonar) 
Dissecção de aorta 
Doenças pulmonares que mimetizam dor 
torácica 
Ecocardiograma em repouso 
Não é sempre necessário 
Os achados mais comuns relacionados à 
doença são as alterações segmentares do 
ventrículo esquerdo que, inclusive, podem 
determinar, com alguma precisão, qual a 
artéria comprometida. 
Ecocardiograma com estresse 
Como funciona: 
• Estresse físico (esteira) ou 
farmacológico (dobutamina) 
• Avalia contratilidade segmentar sob 
estresse 
Princípio fisiopatológico: 
• Isquemia → ↓ ATP → ↓ contratilidade 
• Surge hipocinesia/acinesia durante o 
estresse 
 
Cintilografia miocárdica (SPECT) 
• Radioisótopo captado 
proporcionalmente ao fluxo sanguíneo 
• Comparação repouso × estresse 
Interpretação: 
• Defeito reversível → isquemia 
• Defeito fixo → fibrose/infarto antigo 
Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) 
Avalia perfusão, contratilidade e viabilidade 
miocárdica 
• Uso de gadolínio (realce tardio) 
Por que é considerada padrão-ouro 
funcional: 
Medida mais precisa da fração de ejeção 
Diferencia: 
• Miocárdio viável 
• Fibrose subendocárdica vs transmural 
Angiotomografia coronariana 
TC com contraste que visualiza diretamente 
as coronárias 
O que responde: 
• Existe placa? 
• Qual grau de estenose? 
• Placa calcificada ou não calcificada? 
Indicação clássica: 
• Risco intermediário 
• Testes funcionais conflitantes ou 
inconclusivos 
Cateterismo cardíaco (angiografia invasiva) 
• Contraste injetado diretamente nas 
coronárias 
• Visualização em tempo real 
 
 
Por que é o padrão-ouro anatômico: 
• Define localização, grau e extensão 
das lesões 
• Permite intervenção imediata 
(angioplastia/stent) 
 
Ferramenta Papel no Diagnóstico 
ECG de 12 
derivações 
Deve ser realizado em 
até 10 minutos da 
chegada. Identifica o 
supra de ST ou inversão 
de onda T. 
Troponina (I ou 
T) 
Padrão-ouro. 
Preferência para a 
Troponina 
Ultrassensível, que 
permite protocolos de 
descarte/confirmação 
rápidos (0h/1h ou 
0h/3h). 
Ecocardiograma Avalia a função 
ventricular e alterações 
de contratilidade 
segmentar. 
Angiografia 
(Cateterismo) 
Define a anatomia 
coronariana e a 
estratégia de 
revascularização. 
 
Nota pra compreensão: A fração de ejeção 
(FE) normal do ventrículo esquerdo em 
adultos saudáveis situa-se, 
geralmente, entre 50% e 70%. 
Alto risco 
> 3% de mortalidade/ano 
Função ventricular muito ruim 
• FEVE35% (em repouso ou no 
estresse) 
Teste ergométrico de alto risco 
• Escore de Duke