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ALUNOS: Mateus Vânio e Dalton Victor
FICHA DE ANAMNESE – FGF	 DATA: ___/___/____
DADOS PESSOAIS
NOME: _______________________________________________________________________
IDADE: __________________ SEXO: ( ) M ( ) F
ENDEREÇO: ______________________________________________
COMPLEMENTO: ____________________BAIRRO: _________________CEP: _______________
DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/_______
TELEFONE RESIDENCIAL: ___________________ TELEFONE PARA RECADOS: _______________
TELEFONE DO PLANO DE SAÚDE: _______________________
GRAU DE ESCOLARIDADE: _________________	 RAÇA: ____________________
PROFISSÃO: _______________ESTADO CIVIL: ________________ E-MAIL: _________________
HÁBITOS DIÁRIOS 	
TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:______________________
USA LENTES DE CONTATO: ( ) SIM ( ) NÃO
TABAGISMO: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTIDADE DE CIGARROS/DIA: ___________________
INGERE BEBIDA ALCOÓLICA: ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA: _______________________
QUALIDADE DE SONO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA - QUANTAS HORAS/DIA______
INGESTÃO DE ÁGUA (COPOS/DIA): _____ ALIMENTAÇÃO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA 
ALIMENTOS DE PREFERÊNCIA: ______________ PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? ( ) SIM ( ) NÃO
QUE TIPO: ___________________________ QUAL FREQUÊNCIA: ________________________
USO DE ANTICONCEPCIONAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:______________________________
GESTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO
GESTAÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTAS:___________ A QUANTO TEMPO:____________
HISTÓRICO CLÍNICO
TRATAMENTO MÉDICO ATUAL: ( ) SIM ( ) NÃO 
MEDICAMENTOS EM USO: _______________________________________________________
ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: ______________________________
ALTERAÇÃO CARDÍACAS: ( ) SIM ( ) QUAIS:_____________________________________
HIPO/HIPERTENSÃO ARTERIAL: ( ) SIM ( ) NÃO
DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: _______________________________
DISTÚRBIO RENAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: _____________________________________
DISTÚRBIO HORMONAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: __________________________________
DISTÚRBIO GASTRO – INTESTINAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: __________________________
EPLEPSIA – CONVULSÕES: ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA: __________________________
ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: _____________________________
ESTRESSE: ( ) SIM ( ) NÃO OBS. _______________________________________________
ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: ____________________________
DIABETES ( ) SIM ( ) NÃO TIPO:___________________________________________
COLESTEROL ALTO: ( ) SIM ( ) NÃO
LESÃO ARTICULAR/MUSCULAR: ( ) SIM ( ) NÃO
OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE: ( ) SIM ( ) NÃO
FRATURA (TEVE OU TEM): ( ) SIM ( ) NÃO
TREMORES NAS MÃOS: ( ) SIM ( ) NÃO
ALGUM TIPO DE DOENÇA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:__________________________________
HISTÓRICO DE DOENÇAS FAMILIARES
POSSUI PAIS, IRMÃOS OU AVÓS QUE TIVERAM OU TEM PROBLEMAS CARDÍACOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUEM: _____________________________
POSSUI PAIS, IRMÃOS OU AVÓS COM HIPERTENÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO QUEM: ____________
POSSUI PAIS, IRMÃOS OU AVÓS COM DIABETES: ( ) SIM ( ) NÃO QUEM: ____________
TRATAMENTO ESTÉTICA E CIRÚRGICA
IMPLANTE DENTÁRIO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: ____________________________________
TRATAMENTO DEMATOLÓGICO/ESTÉTICO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:_____________________
CIRURGIA PLÁSTICA ESTÉTICA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: _____________________________
CIRURGIA REPARADORA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: __________________________________
MEDIDAS
PESO: _____________ ALTURA: ________________
	
 ASSINATURA DO RESPONSÁVEL