Fisiologia Menstrual

Prévia do material em texto

1. CICLO MENSTRUAL
FISIOLOGIA MENSTRUAL
Regulação neuroendócrina do ciclo 
menstrual: eixo hipotálamo-hipófise-ovário
 • Hipótálamo: complexo de núcleos de neurônios; 
neurônio de GnRH (produção pulsátil e 
independente);
 • Hipófise: a hipófise anterior (adenohipófise) 
produz as gonadotrofinas FSH e LH sob estímulo 
GnRH;
 • Ovários: glândulas endócrinas que recebem 
o estímulo das gonadotrofinas para ocorrer a 
foliculogênese e a esteroidogênese;
Esteroidogênese ovariana: 
Teoria das 2 células - 2 gonadotrofinas
 • Células da teca ovariana produz androgênios (a 
partir da molécula de colesterol) sob ação do LH;
 • Nas células da granulosa, os androgênios são 
convertidos em estrogênios sob estímulo do FSH 
e ação da enzima aromatase.
Divisão do ciclo menstrual temporalmente 
(antes e após a ovulação) e espacialmente 
(alterações na função ovariana e 
endometrial).
 • Antes da ovulação, nos ovários, ocorre a fase 
folicular e predomina o estrogênio.
 • O endométrio, sob ação do estrogênio 
predominante, prolifera.
 • Após a ovulação, nos ovários, inicia-se a fase 
lútea com predomínio da progesterona.
No endométrio, tem-se início a fase secretora.
1.1 Características típicas do ciclo menstrual:
 • Frequência 24-38 dias;
 • Duração: ≤ 8 dias;
Regularidade: ≤ 7-9 dias; Diferença entre o intervalo mais 
longo e o intervalo mais curto em um período de 1 ano; 
É variável conforme a idade da paciente: 18-25 anos: ≤ 9 
dias; 26-41 anos: ≤ 7 dias; 42-45 anos: ≤ 9 dias;
 • Volume: 5-80 mL;
Obs: Atualmente recomenda-se a determinação 
subjetiva pela paciente: volume aumentado é 
aquele que interfere no estado físico, social, 
emocional ou na qualidade de vida da mulher.
Guideline Internacional de SOP (2023): 
Irregularidade menstrual em adolescentes: é normal 
até 1 ano após a menarca. 
 • Entre 1-3 anos após a menarca, é considerada 
irregularidade menstrual quando os ciclos variam 
até 45 dias de duração.
1.2 Outros termos padronizados
Sangramento intermenstrual: 
 • Sangramento espontâneo que ocorre entre ciclos 
menstruais normais. Pode ser: Aleatório – 
ex.: sinusorragia; Cíclico (previsível) – 
ex.: sangramento periovulatório;
Padrões de sangramento não programado em 
vigência de métodos hormonais
 • Sangramento: fluxo vaginal com sangue que requer 
proteção sanitária (ex.: absorvente);
 • Escape (spotting): fluxo vaginal com sangue em 
pequena quantidade que não requer proteção sanitária.
2. EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO
O hipotálamo possui “visão macro” dos eventos 
e comanda a hipófise. Essa, por sua vez, é “chefe” 
dos ovários. Os ovários realizam múltiplas tarefas. 
E o endométrio é um “trabalhador sem autonomia”, 
apenas obedece comandos.
Qual o objetivo da regulação do ciclo menstrual?
Promover desenvolvimento de folículo e a partir dele 
ocorrer a liberação do óvulo (ovulação).
 • Se o óvulo não for fecundado → menstruação.
 • Se for fecundado → gestação.
2.1 Hipotálamo:
 • Não é uma glândula → é um complexo de núcleos 
de neurônios com função neuroendócrina;
 • Há comunicação com sistema límbico, córtex 
cerebral, e promove: Controle do metabolismo, 
regulação da temperatura corporal; Controle 
do comportamento reprodutivo e sexual, e da 
secreção de LH e FSH; Comunicação com hipófise.
Medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina, bluesky @medicinalivre2
GINECOLOGIA ENDÓCRINA2
3. FASES DO CICLO MENSTRUAL
É dividido em duas metades (temporalmente e 
espacialmente), e o evento que as separa é a 
ocorrência da ovulação. Além disso, também pode 
ser dividido em ciclo ovariano e ciclo endometrial.
1ª metade 2ª metade
OVÁRIO Fase folicular Fase Lútea
ENDOMÉTRIO
Fase 
Proliferativa
Fase Secretora
4. 1ª METADE CICLO MENSTRUAL
4.1 OVÁRIO: FASE FOLICULAR
Foliculogênese:
A foliculogênese (desenvolvimento do folículo 
ovariano) ocorre na região do córtex ovariano.
Células progenitoras formam folículos primordiais 
(camada de células que contém o oócito primário), 
os quais ficam em estado de repouso (em prófase I 
da meiose I) até serem ativados no início 
do ciclo menstrual. 
Durante a puberdade, com o início dos ciclos 
menstruais, ocorre a retomada da meiose I 
até a metáfase II da meiose II. 
Irá acontecer a seleção e dominância de um 
folículo, o qual se tornará o folículo dominante do 
ciclo, e prosseguirá seu desenvolvimento até o seu 
rompimento a partir do estímulo de LH, com liberação 
do oócito. Assim, durante cada ovulação, libera-se um 
oócito secundário que está estacionado na metáfase II 
da meiose II.
Se ocorrer a fertilização, o oócito secundário irá 
terminar sua divisão meiótica.
Ver esquema ao lado de foliculogênese e suas fases.
Esteroidogênese ovariana:
É a produção de hormônios esteroides, que são 
derivados de uma molécula em comum (colesterol). 
Preparam o útero para caso ocorra a gestação
Eixo hipotálamo-hipófise-ovário
GnRH
Gonadotrofinas: FSH e LH
E2 e E4
Útero (endométrio)
Cérvice
Vagina
 • Alguns dos neurônios mais importantes são os 
progenitores de GnRH – são de produção 
pulsátil e independente. 
 • Menor frequência de pulsos → produção de FSH.
 • Maior frequência de pulsos → produção de LH. 
2.2 Hipófise:
 • É uma glândula (também chamada de glândula 
pituitária).
 • Localização na base do crânio, formada pela base 
do osso esfenoide.
Hipófise anterior (adenohipófise): 
 • Recebe sinais do hipotálamo pelo sistema 
portal-hipofisário.
 • Comunicação direta com o hipotálamo.
 • 5 grupos celulares: gonadotrofos, tireotrofos, 
somatotrofos, lactotrofos, corticotrofos (produção de 
FSH, LH, TSH, GH, Prolactina, e ACTH respectivamente).
Hipófise posterior (neurohipófise):
 • Prolongamento de neurônios.
 • Responsável pela secreção de ocitocina e vasopressina.
2.3 Ovário:
 • Glândula endócrina na qual ocorrem esteroidogênese, 
bem como desenvolvimento folicular.
 • Os hormônios esteroides (estrogênio, progesterona, 
testosterona) produzidos possuem papel 
importante na preparação do útero para possível 
implantação de óvulo fecundado.
Medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina, bluesky @medicinalivre2
3FISIOLOGIA MENSTRUAL
Foliculogênese
Recrutamento folicular
Seleção e Dominância
Crescimento e maturação
Ovulação
Independente de 
Gonadotrofinas
Dependente de 
Gonadotrofinas
Foliculogênese e suas fases
TEORIA DAS DUAS CÉLULAS-DUAS 
GONADOTROFINAS:
 • Os folículos possuem dois tipos de células: 
células da teca — camada mais externa e células 
da granulosa — camada mais interna.
 • As células da TECA possuem receptores de LH, e a 
partir da ação deste, produzem androgênios. Esses 
androgênios migram para as células da granulosa, 
e sob ação do FSH são convertidos em estrogênios 
(com participação da enzima aromatase).
Célula TecalCélula Tecal
 R 
LHLH
Sangue 
R
Célula da granulosa 
FSHR
Membrana basal
AMPc
proteinoquinase 
A 
Colesterol 
Pregnenolona
17OH Pregnenolona 
CYP11A
CYP17
CYP17
DHEA
3β-HSD
Androstenediona Androstenediona
CYP19
Estrona
AMPc
Proteino 
Quinase A
17β-HSD1 
Extradiol17β
Esquema da Teoria das Duas Células
4.2 ENDOMÉTRIO: FASE PROLIFERATIVA
 • Endométrio é formado por duas camadas: 
camada basal (reepiteliza o endométrio a cada 
ciclo) e camada funcional (descama-se 
com a menstruação).
 • Nessa fase proliferativa, endométrio sofre ação do 
estrogênio, responsável pelo efeito proliferativo 
nas células glandulares e estromais.
TEORIA DAS DUAS CÉLULAS-DUAS GONADOTROFINAS:
Medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina, bluesky @medicinalivre2
GINECOLOGIA ENDÓCRINA4
5. 2ª METADE CICLO MENSTRUAL
5.1 OVÁRIO: FASE LÚTEA
Ocorreu rompimento folicular com liberação do óvulo (ovulação). Células remanescentes desse folículo formam o 
corpo lúteo, o qual produz hormônio progesterona, e tem duração geralmente constante de 14 dias.
Células de granulosa
Oócito primárioFolículos primários
Medula
Folículos primordiais
Túnica albugínea
Epitélio germinal
Folículo secundário 
Antro
Ligamento ovariano
Corpo 
albicanteCorpo 
lúteo Corpo lúteo em 
desenvolvimento
Córtex Oócito secundário
ovulado
Oócito secundário
Zona pelúcida
Coroa radiada
Zona pelúcida
Folículo vesicular 
Antro
Foliculogênese: corpo lúteo e albicans (em destaque).
6. JUNTANDO TUDO: O CICLO MENSTRUAL
Ovulação:
 • Promovida pelo pico de LH (receptores LH) → 
que promove mudanças estruturais e enzimáticas 
para o rompimento folicular e liberação do óvulo;
 • Rompimento folicular: Enzimas proteolíticas; 
Prostaglandinas (favorecem a contração do 
músculo liso do ovário); Ativador plasminogênio.
 • Então, as células da granulosa passam pelo 
processo de luteinização.
5.2 ENDOMÉTRIO: FASE SECRETORA
Sob ação da progesterona, glândulas sofrem 
diferenciação e fazem secreção abundante 
de glicogênio e glicoproteínas. 
D
es
en
vo
lv
im
en
to
 
fo
lic
ul
ar
En
d
om
ét
ri
o
Crescimento 
folicular
Menstruação
Menstruação
Fase folicular
Endométrio 
proliferativo
Endométrio 
secretor
Ovócito 
libertado
Corpo 
amarelo
Ovulação Fase lútea
Corpo amarelo 
regride
Menstruação
Menstruação
Ciclo menstrual: representação das fases foliculares e endometriais.
Nos primeiros dias do ciclo, o endométrio ainda está 
descamando e ovários estão em repouso.
Na fase folicular inicial, os hormônios esteroides 
ainda estão em níveis muito baixos. Se uma USG for 
feita nessa fase, terá imagem com vários folículos 
recrutados (pré-antrais) pequenos. Esses folículos 
estão esperando o “sinal” do FSH para começarem a se 
Medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina, bluesky @medicinalivre2
5FISIOLOGIA MENSTRUAL
desenvolver. O endométrio, nessa fase, pelo baixo nível 
do estrogênio, estará fino (habitualmente na USG está 
com espessura .
O folículo dominante terá produção crescente de 
hormônios, como estradiol e inibina B. Isso será 
suficiente para inibir a produção do FSH, ocasionando 
sua queda. Essa queda irá impedir que outros folículos 
cresçam, e garantirá que o ciclo tenha apenas um 
folículo dominante. Este tem receptores super-
expressos de FSH em sua superfície, ou seja, é capaz de 
responder a esse, mesmo em quantidades pequenas 
do hormônio. Ocorre, assim, a produção de estrogênio, 
que ocasiona a proliferação do endométrio. Se for feita 
USG nessa fase, se observará aspecto trilaminar.
USG com folículo pré-ovulatório.
Fonte: Fonte: Fases do Ciclo Menstrual (Fase Folicular, Fase Lútea) e 
Ovulação. Disponível em: https://www.saudebemestar.pt/pt/clinica/
ginecologia/fases-do-ciclo-menstrual.
A elevação da produção do estrogênio muda o 
feedback do eixo: antes, a liberação de gonadotrofinas 
era inibida. Mas com aumento sustentado do 
estradiol, há feedback positivo, com estímulo para 
liberação de FSH e LH. Dessa forma, a ovulação 
ocorre em torno de 36 a 40 horas após o pico de LH.
Após a ovulação, células foliculares remanescentes 
dão origem ao corpo lúteo. Nessa fase, há queda 
brusca na produção do estrogênio, e o principal 
hormônio será a progesterona. A elevação da 
progesterona lentifica os pulsos de GnRH, de forma 
a promover bloqueio do eixo, mantendo FSH e LH em 
níveis baixos. Na USG, a imagem compatível com 
corpo lúteo será circular, com bordas irregulares 
e acentuação da ecogenicidade. Ocorre, ainda, a 
produção de inibina A, a qual concomitantemente 
com a progesterona, bloqueia mais uma vez o eixo 
(suprime ainda mais a liberação de FSH E LH).
O endométrio passa a assumir padrão secretor, 
com glândulas mais tortuosas. USG demonstra 
endométrio mais hiperecogênico.
Quando a fecundação não acontece, o corpo lúteo não 
recebe HCG, e começa processo de atresia. Com isso, 
caem os níveis de estradiol, progesterona e inibina A.
A queda da progesterona leva a uma cascata de 
eventos que culminará na menstruação. Como a 
inibina A também cai, não há mais bloqueio do eixo, 
e FSH volta a subir.
USG mostrando ovário e endométrio na fase secretora.
Fonte: As fases do ciclo menstrual feminino Medicina Diagnóstica | 
Exames de Imagem - Porto Alegre/RS. Disponível em: . 
GnRH 
P4
RSH 
LH 
E2 
Fases do ciclo menstrual e os hormônios envolvidos.
6.1 Peptídeos gonadais e ciclo menstrual
INIBINAS: hormônios glicoproteicos que regulam 
a liberação do FSH (inibem seletivamente). São 
produzidas nas células da granulosa.
INIBINA B surge antes da ovulação.
INIBINA A surge depois da ovulação.
ATIVINA: produzida nas células da granulosa. 
Promovem elevação de FSH, inibição de prolactina, 
ACTH e GH.
FOLISTATINA: é produzida na hipófise. Inibe FSH 
através da modulação da ativina.
Medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina, bluesky @medicinalivre2