Desnutrição Energético-Proteica

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Desnutrição Energético-
Proteica (DEP)
7º Semestre de Medicina
Docente: Drª Érica Portela
DRª ÉRICA PORTELA
1. Introdução — Conceito e Definição
A desnutrição é um distúrbio da nutrição decorrente da falta concomitante de 
calorias e de proteínas, em diferentes proporções. Sua forma primária resulta da 
combinação de três fatores ambientais:
Carência Alimentar
Falta de macro e 
micronutrientes na 
dieta da criança e da 
família.
Falta de Saneamento
Ausência de acesso a 
água tratada, esgoto e 
serviços de saúde, 
favorecendo quadros 
prolongados de 
diarreia.
Práticas Inadequadas
Falta de vacinação, 
higiene pessoal e 
cuidados infantis 
adequados.
As formas secundárias são provocadas por doenças que aumentam as 
necessidades metabólicas, diminuem a absorção intestinal ou levam à perda de 
nutrientes — por exemplo, síndromes disabsortivas, malignidades e queimaduras 
extensas.
O período mais susceptível à desnutrição são os primeiros 1.000 dias de vida (da 
concepção até os dois anos de vida). Qualquer agravamento nutricional neste 
momento afeta o crescimento e desenvolvimento, trazendo consequências 
cognitivas futuras. A desnutrição pode manifestar-se logo ao nascimento, como 
ocorre com os neonatos de baixo peso (peso de nascimento P85 e ≤ P97 / > 
Z+1 e ≤ Z+2
Risco de 
Sobrepeso
Risco de 
Sobrepeso / 
Sobrepeso
Sobrepeso
> P97 e ≤ P99,9 / 
> Z+2 e ≤ Z+3
Peso Elevado Sobrepeso Obesidade
> P99,9 / > Z+3 Obesidade Obesidade Obesidade Grave
2. Epidemiologia
Visão Global
15%
Baixo Peso ao Nascer
Estimativa de nascimentos 
com pesoos quais se 
destaca o kwashiorkor-marasmático.
A hipoalbuminemia está presente em AMBAS as formas de DEP grave, no 
kwashiorkor e no marasmo.
O motivo do desenvolvimento da forma edematosa (kwashiorkor) e outras a forma 
não edematosa (marasmo) ainda é um fato desconhecido. Crianças que desenvolvem 
a forma edematosa (kwashiorkor) parecem ter sofrido um maior estresse oxidativo, 
com redução de antioxidantes naturais e cofatores.
Marasmo
É um estado de má nutrição que resulta 
de uma deficiência calórica total 
(energia e proteínas). Marasmo significa 
"desgaste". Essa apresentação clínica é 
mais comum em crianças com menos 
de um ano de idade. A instalação é 
insidiosa.
Ocorre praticamente em todos os países 
em desenvolvimento, sendo a causa 
mais comum a retirada precoce do 
aleitamento materno, substituindo-o 
por fórmulas caloricamente deficientes, 
combinado com má higiene, vacinação 
deficitária, infecções…
A criança geralmente é internada pela 
intercorrência infecciosa, e não pela 
desnutrição!
Déficit de peso e estatura
Atrofia muscular extrema
Emagrecimento acentuado com 
pobreza de tecido celular 
subcutâneo e pele enrugada, 
principalmente nas nádegas e coxas
Desaparecimento da bola 
gordurosa de Bichat (entre a maça 
do rosto e a mandíbula), pela perda 
de tecido subcutâneo
Apetite preservado
Anemia e diarreia
Abdome volumoso
Ausência de edema e lesões 
cutâneas
Hipoalbuminemia
Fig. 1: MARASMO.
Kwashiorkor
Fig. 2: KWASHIORKOR.
No kwashiorkor, embora a ingestão 
calórica possa ser adequada, observa-
se deficiência dietética de proteína. A 
instalação costuma ser mais rápida. 
Kwashiorkor é um vocábulo africano 
(Gani), que significa "doença do 
primeiro filho quando nasce o segundo". 
A síndrome foi inicialmente descrita em 
lactentes desmamados subitamente. A 
apresentação clínica mais comum no 
segundo e terceiro anos de vida.
A criança apresenta-se consumida, fato 
observado principalmente nos 
músculos dos membros superiores e 
inferiores. O edema é a manifestação 
clínica mais importante dessa síndrome 
— pode afetar qualquer parte do corpo. 
Em crianças que deambulam, o edema 
se inicia com ligeiro intumescimento 
dos pés, estendendo-se pelas pernas. 
Posteriormente pode acometer mãos e 
face (fácies de lua). Em meninos pode 
ser notado edema em bolsa escrotal.
Alterações 
mentais/comportamentais 
A criança se apresenta apática, 
hipoativa, anoréxica e 
desinteressada
Irritação, não sorri ao estímulo 
Despigmentação da face → 
Dermatoses em áreas de atrito
Cabelos apresentam alteração de 
textura e de cor (discromias) e são 
quebradiços
Sinal da Bandeira: é a presença de 
faixas horizontais claras e escuras 
alternadas nos cabelos
Hipoalbuminemia e redução da 
proteína sérica total 
Hepatomegalia (esteatose)
Apresenta tecido celular subcutâneo 
Diarreia com sangramentos 
Kwashiorkor-Marasmático
A maioria dos casos encontra-se na faixa intermediária entre os dois extremos, 
sendo muito importante diagnosticá-los e impedir a evolução. São as formas ditas 
mistas: a criança evolui com carências na ingestão proteica e/ou energética, 
apresentando características dos dois tipos clínicos.
Principais Diferenças entre Marasmo e Kwashiorkor
Achados Clínicos e 
Laboratoriais
Marasmo Kwashiorkor
Alterações de 
crescimento
+++ +
Atrofia muscular +++ +++
Gordura subcutânea Ausente Presente
Edema Ausente Presente
Dermatoses Raro Comum
Alterações de cabelo + +++
Hepatomegalia Raro Comum
Atividade física Diminuída Muito diminuída
Albumina sérica Baixa Baixa
Água corporal Aumentada Muito aumentada
Anemia Comum Muito comum
6. Classificação da DEP
Quanto à Etiologia
Primária: quando a disponibilidade 
de alimentos é inferior às 
necessidades. 
Secundária: quando decorrente de 
uma condição que torna impossível o 
aproveitamento dos nutrientes, 
mesmo quando a disponibilidade é 
satisfatória.
Quanto à Duração
Partindo do proposto por Waterlow, 
pode-se classificar a DEP em aguda, 
crônica e pregressa, com base na 
correlação entre peso e estatura.
Quanto ao Tipo Clínico
Diferencia através das manifestações 
clínicas os tipos graves de 
desnutrição: marasmo, kwashiorkor 
e as formas mistas.
Quanto à Gravidade
Existem critérios para avaliação do 
grau de desnutrição: leve, moderado 
e grave. 
SISVAN (Sistema de Vigilância Alimentar) do Ministério da Saúde set/2007.
Índice Ponto de Corte Classificação
Peso / Idade (0–5a e 5–
10a)
 P 0,1 eOs achados mais frequentemente 
encontrados em desnutridos graves são:
Hemograma
Anemia — por deficiência de ferro, 
ácido fólico, vitamina B12, 
hemólise
Linfopenia
Lipidograma
Redução nos níveis de colesterol e 
triglicerídeos.
Distúrbios Glicêmicos e Eletrolíticos
Hipoglicemia
Hiponatremia 
Hipocalemia 
Hipomagnesemia
Hipofosfatemia
Distúrbios Acidobásicos
Alcalose ou acidose metabólica.
8. Tratamento 
Acompanham
entoReabilitaçãoEstabilização
Fase Inicial (1 a 7 dias) — Tratamento das Condições 
Emergenciais
1. Correção de Hipoglicemia 
Soro glicosado (10%) ou glicose (10%) via oral a depender do quadro clínico. 
2. Correção de Hipotermia
Crianças menores de doze meses, portadoras de marasmo, grandes áreas de pele 
lesada ou infecções sérias são altamente suscetíveis a hipotermia. T 10g/kg/dia e 5 g/kg/dia o ganho mínimo. A 
criança entra na fase de reabilitação quando seu apetite volta e o edema periférico 
começa a regredir.
Dieta — Fase de Reabilitação (F-100)
Em 48 horas a fórmula inicial (F-75) deverá ser substituída pela fórmula de 
crescimento rápido F-100 (100 kcal/100 ml com 2,9 g proteína/100 ml). Se a 
criança aceitar bem, 10 ml de volume por vez deverão ser acrescentados a cada 
mamada até que a criança deixe resto — geralmente quando se alcança um volume 
de 200 ml/kg/dia.
Não se recomenda suplementação de ferro na fase aguda do tratamento da 
desnutrição, pois o ferro é cofator de sistemas enzimáticos que aumentam a 
produção de radicais livres de oxigênio, amplificando a reação inflamatória 
sistêmica do desnutrido.
Critérios para Alta
Criança
Peso para altura atingiu -1DP 
(90%) da mediana NCHS/OMS.
Comendo quantidade adequada de 
dieta nutritiva que a mãe é capaz 
de preparar em casa.
Ganhando peso a velocidade 
normal ou aumentada.
Todas as deficiências de minerais e 
vitaminas foram tratadas.
Todas as infecções e outras 
condições foram ou estão sendo 
tratadas (anemia, diarreia, 
parasitoses, malária, tuberculose, 
otite média).
Começou o programa de 
imunização completa.
Mãe ou Cuidador
Capaz e com desejo de cuidar da 
criança.
Sabe como preparar alimentos 
apropriados e como alimentar a 
criança.
Sabe como fazer brinquedos 
apropriados e sabe brincar com a 
criança.
Sabe como fazer tratamento 
domiciliar para diarreia, febre e 
infecções respiratórias agudas, e 
como reconhecer os sinais que 
significam que deve buscar 
assistência médica.
Profissional de Saúde
Capaz de assegurar 
acompanhamento para a criança e 
dar apoio à mãe.
Terceira Fase — Acompanhamento (7ª a 26ª semana)
Acompanha-se a criança e sua família para prevenir a recaída e assegurar a 
continuidade do desenvolvimento emocional, físico e mental da criança. Quando a 
criança tiver completado a fase inicial do tratamento, não tiver complicações e 
estiver se alimentando e ganhando peso satisfatoriamente (geralmente 2–3 semanas 
após a admissão), ela geralmente pode continuar o tratamento em um centro de 
reabilitação nutricional (hospital-dia, centro de saúde ou instalação semelhante).
Como o risco de recaída é maior logo após a alta, a criança deve ser vista após 1 
semana, 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses. Desde que o peso para a altura da 
criança não seja menor que -1DP (90%) da mediana dos valores de referência do 
NCHS/OMS, o progresso é considerado satisfatório. Depois de 6 meses, as visitas 
devem ser 2 vezes por ano, até que a criança tenha, no mínimo, 3 anos de idade.
Síndrome da Realimentação (Refeeding Syndrome)
A síndrome da realimentação é uma grave complicação associada ao tratamento da 
DEP, especialmente quando o processo de alimentação enteral ou parenteral ocorre 
de forma muito agressiva. Se as recomendações de tratamento da OMS forem 
seguidas conforme as instruções, esta descompensação metabólica raramente 
ocorre.
Na DEP grave, apesar dos níveis séricos dos eletrólitos estarem muito próximos do 
normal, existe uma depleção intracelular de vários íons. Assim, se a alimentação 
com carboidratos for muito excessiva, haverá elevação substancial da insulina com 
marcante hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.
A marca registrada da síndrome de realimentação é o fosfato sérico ≤ 0,5 
mmol/L, levando à fraqueza muscular, rabdomiólise, disfunção de 
neutrófilos, arritmias cardíacas, convulsões e morte súbita. Os níveis séricos 
de fosfato devem ser monitorizados durante a fase de reabilitação.
Síndrome de Recuperação Nutricional
Ocorre durante o tratamento correto dos casos de desnutrição grave, sendo mais 
exuberante nos casos de kwashiorkor, observada entre o 20º e o 40º dia de 
tratamento. Essas alterações costumam regredir por volta da 10ª a 12ª semana após 
o início do tratamento.
As manifestações clínicas mais comumente encontradas são:
Hepatomegalia
À custa do lobo 
esquerdo, com maior 
aumento sendo 
encontrado por volta 
da quinta semana após 
o início do tratamento.
Distensão Abdominal
Com circulação venosa 
colateral e ascite.
Fácies de Lua Cheia
Alteração 
característica da face 
durante a recuperação 
nutricional.
Alterações de Pele e Fâneros
Sudorese intensa em região cefálica, 
hipertricose, unhas com desnível 
transversal, cabelos com pontas mais 
claras.
Telangiectasias
Mais visíveis na face.
Alterações bioquímicas mais frequentes:
Hipergamaglobulinemia
Eosinofilia
Aumento da volemia
Distúrbios Carenciais de Vitamina A
Manifestações Clínicas
As principais manifestações clínicas da deficiência de vitamina A são decorrentes das 
alterações desencadeadas nos diversos epitélios, caracterizadas pela proliferação da 
camada basal e formação de um tecido hiperceratótico (espessamento) e 
substituição do epitélio original pelo epitélio escamoso queratinizado estratificado.
O muco e os cílios no epitélio original desaparecem. Assim, com as funções físicas de 
barreira prejudicadas e associadas ao déficit imune, processos infecciosos e 
inflamatórios se instalam com facilidade. Os tratos que mais sofrem são: respiratório, 
pelve renal, ureteres, bexiga, mucosa vaginal, glândulas salivares e pancreáticas.
Contudo, as alterações mais características do déficit de vitamina A são as 
manifestações oculares. Essas lesões se desenvolvem insidiosamente e são raras 
antes de dois anos.
Manifestações Oculares (em ordem de gravidade)
A queratinização favorece infecções e inflamações, tornando-o seco e opaco 
afetando a proteção. 
Diminuição da visão no escuro → cegueira noturna (nictalopia ou hemeralopia) — 
sintoma mais precoce
Fotofobia
XeroftalmiaManchas de Bitot: placas na conjuntiva bulbar queratinizada — lesão de 
surgimento precoce
Espessamento da córnea → diminuição da acuidade visual
Ceratomalácia: córnea enrugada, mole e degenerada irreversivelmente (infecção 
+ infiltrado de linfócitos)
Ruptura da córnea com extravasamento do cristalino e humor vítreo (casos muito 
graves)
Queratinização das glândulas lacrimais → diminuição da lubrificação e do filme 
lacrimal
Outras Manifestações Clínicas
Parada de crescimento
Diarreia
Deficiência Intelectual
Apatia
Aumento da pressão intracraniana com separação de fontanelas
Tratamento 
Crianças > 1 ano e adolescentes:
São recomendadas 200.000 UI, via 
oral, de vitamina A no diagnóstico, 
repetindo-se a dose 24 horas após. 
Uma terceira dose, quando possível, 
deve ser administrada entre 2-4 
semanas. 
Absorção maior - VO 
Crianças