Antifungicos resumo

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GUIA COMPLETO: ANTIFÚNGICOS E TESTES DE SUSCETIBILIDADE
(TSAF)
Mecanismos de Ação, Resistência e Metodologias Laboratoriais • Profa. Dra. Angélica Z. Schreiber
(FCM/UNICAMP)
📋 AS PERGUNTAS NORTEADORAS DA AULA (ROTEIRO DE PROVA)
1. Quais são os principais alvos celulares dos antifúngicos e como garantem seletividade?
2. Como diferem as classes antifúngicas quanto ao mecanismo, espectro e perfil fungicida vs. fungistático?
3. Quais microrganismos possuem resistência intrínseca aos antifúngicos clássicos?
4. Como é realizado e padronizado o Teste de Suscetibilidade aos Antifúngicos (TSAF)?
5. Como interpretar os resultados laboratoriais: CIM, CFM, CEM e Pontos de Corte (Clínico vs. ECOFF)?
1. A CÉLULA FÚNGICA E SEUS ALVOS ESTRUTURAIS
O fungo é um organismo eucarionte (possui núcleo delimitado, mitocôndrias e complexo de Golgi). A
seletividade dos fármacos baseia-se nas diferenças em relação à célula animal:
Parede Celular (A "Armadura")
Camada rígida mais externa.
Composta por açúcares como a β-1,3-glucana
(sintetizada pela enzima β-1,3-glucana sintase).
Exclusivo: Células humanas NÃO possuem
parede celular.
Membrana Plasmática
Posicionada logo abaixo da parede celular.
Contém Ergosterol como esterol estrutural
essencial.
Diferença Crucial: Células animais utilizam
Colesterol; fungos utilizam Ergosterol.
2. TABELA SINTÉTICA DOS ALVOS E MECANISMOS ANTIFÚNGICOS
Alvo Celular Classe Antifúngica Exemplos Principais
Mecanismo Direto de
Ação
Membrana Plasmática
Poliênicos Anfotericina B, Nistatina
Liga-se ao ergosterol e
extrai-o da membrana
("esponja de lipídeos").
Azólicos Fluconazol, Voriconazol
Inibem a enzima 14-α-
demetilase (bloqueiam
síntese do ergosterol).
Alilaminas Terbinafina
Inibem a enzima
esqualeno epoxidase
(etapa precoce do
ergosterol).
Parede Celular Equinocandinas
Caspofungina,
Micafungina
Inibem a enzima β-1,3-
glucana sintase
(bloqueiam a parede).
Núcleo / Material
Genético
Análogos de Pirimidina Flucitosina (5-FC)
Convertida em 5-FU,
altera a síntese de RNA e
DNA do fungo.
Inibidores de
Microtúbulos
Griseofulvina
Desorganiza os
microtúbulos no fuso
mitótico (impede mitose).
3. EVOLUÇÃO HISTÓRICA E CONTEXTO USO HABITUAL
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4. CLASSE DOS POLIÊNICOS: ANFOTERICINA B E NISTATINA
Macrolídeos poliênicos produzidos por bactérias do gênero Streptomyces. Moléculas volumosas com baixa
penetração na barreira hematoencefálica.
Nistatina
Restrita ao uso tópico (mucosocutâneo) devido à
alta toxicidade sistêmica se administrada via
parenteral.
Anfotericina B (AmB)
Administração Endovenosa (EV) para infecções
fúngicas invasivas e graves.
💡 MECANISMO ATUAL DA ANFOTERICINA B: "ESPONJA DE LIPÍDEOS" (SSNMR)
Estudos modernos demonstraram que a Anfotericina B não atua meramente formando "poros". Ela se
organiza em agregados extramembrana de alta afinidade que funcionam como uma "esponja de lipídeos",
extraindo/sugando o ergosterol para fora da membrana fúngica. A desestruturação lipídica leva ao colapso e
morte do fungo.
Toxicidade Hemolítica: A AmB liga-se também às membranas das hemácias e células renais humanas
(nefrotoxicidade).
Formulações Lipídicas (ex: AmBisome, Abelcet): A Anfotericina B é encapsulada em lipossomas/lipídeos
para reduzir a interação com tecidos humanos e amenizar os efeitos adversos.
EXCEÇÕES DE PROVA (Resistentes à Anfotericina B): Aspergillus terreus e Scedosporium spp.
5. CLASSE DOS AZÓLICOS: GERAÇÕES E MECANISMO DE AÇÃO
Os azólicos atuam inibindo a enzima 14-α-demetilase (dependente do citocromo P450), interrompendo a
conversão de lanosterol em ergosterol e levando ao acúmulo de esteróis tóxicos.
Geração
Classificação
Química
Fármacos Principais Características Principais
1ª
Geração
Imidazóis Tópicos Miconazol, Clotrimazol
Uso em infecções
tópicas/mucosocutâneas.
2ª
Geração
Imidazólio Oral Cetoconazol
Uso restrito devido a efeitos colaterais e
hepatotoxicidade.
3ª
Geração
Triazólicos
Sistêmicos
Fluconazol, Itraconazol,
Voriconazol, Posaconazol,
Isavuconazol
Amplo espectro, melhor tolerabilidade e
formulações VO/IV.
⚠ AZÓLICOS SÃO FUNGISTÁTICOS!
Os azólicos não matam o fungo imediatamente; apenas paralisam seu crescimento (efeito fungistático). A
eliminação final do patógeno depende da imunidade ativa do hospedeiro. Em imunocomprometidos graves,
pode ser necessário elevar doses ou associar fármacos.
6. FLUCONAZOL E VORICONAZOL — ESPECTROS E RESISTÊNCIAS
Fluconazol
Resistência Intrínseca: Candida krusei,
Aspergillus spp. e Fusarium spp.
Resistência Adquirida / Dose-Dependente:
Candida glabrata, C. parapsilosis e C. tropicalis.
Voriconazol
Derivado do fluconazol com espectro ampliado
contra Aspergillus spp. e Fusarium spp.
Falha de Prova: Totalmente inativo contra
Zigomicetos (Mucorales)!
7. TABELA COMPARATIVA DE ESPECTRO DOS TRIAZÓIS
Fármaco Candida spp.
Cryptococcus
spp
Aspergillus
spp
Fusarium
spp
Zigomicetos
(Mucorales)
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8. EQUINOCANDINAS (CASPOFUNGINA, MICAFUNGINA, ANIDULAFUNGINA)
Alvo Celular: PAREDE CELULAR (não atuam na membrana!).
Mecanismo de Ação: Inibem seletivamente a complexo enzimático β-(1,3)-D-glucana sintase, resultando
em perda de integridade osmótica e lise celular.
Atividade Biológica: Efeito FUNGICIDA para espécies de Candida (mesmo as resistentes ao fluconazol) e
fungistático/parcial para Aspergillus spp.
🚫 ONDE AS EQUINOCANDINAS NÃO FUNCIONAM (QUESTÃO CERTA DE PROVA)
As equinocandinas são completamente ineficazes contra:
1. Cryptococcus spp. (devido à estrutura capsular e composição da parede que impedem ação do fármaco).
2. Fusarium spp. e Zigomicetos (Mucorales).
9. FLUCITOSINA (5-FC) E GRISEOFULVINA
Flucitosina (5-FC)
Penetra no fungo e converte-se em 5-Fluoruracila
(5-FU), incorporando-se como "falso tijolo" no
RNA/DNA.
⚠ Desenvolve resistência rápida se usada isolada;
deve ser associada à Anfotericina B na meningite
criptocócica.
Griseofulvina
Interfere no arranjo dos microtúbulos durante a
mitose do fungo. Utilizada em dermatofitoses
tópicas/sistêmicas de pele e unhas.
10. CATEGORIAS DE RESISTÊNCIA AOS ANTIFÚNGICOS
Intrínseca (Natural): Propriedade estrutural do gênero ou espécie. Todos os isolados da espécie são
naturalmente resistentes sem necessidade de exposição prévia ao fármaco.
Primária: Emergence de uma cepa mutante natural no seio de uma população usualmente suscetível, sem
exposição prévia.
Secundária (Adquirida): Desenvolvimento de resistência por mutação ou indução gênica após exposição
prolongada ao antifúngico durante o tratamento.
📌 TABELA DE OURO DA RESISTÊNCIA INTRÍNSECA (MEMORIZAR PARA A PROVA)
Patógeno Fúngico Antifúngicos aos quais é INTRINSECAMENTE RESISTENTE
Candida krusei Fluconazol
Cryptococcus spp. Equinocandinas (Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina)
Aspergillus terreus Anfotericina B
Zigomicetos (Mucorales) Voriconazol, Fluconazol e Equinocandinas
Trichosporon spp. Anfotericina B, Azólicos e Equinocandinas
Fusarium spp. Anfotericina B, Equinocandinas e Fluconazol
Scedosporium spp. / Fungos Negros Resistentes à maioria dos antifúngicos (AmB / Fluconazol)
11. EXEMPLO CLÍNICO UNICAMP DE RESISTÊNCIA SECUNDÁRIA
Em estudo documentado pela UNICAMP, um paciente imunocomprometido sob tratamento prolongado com
voriconazol para Aspergillus fumigatus desenvolveu mutação pontual no gene CYP51A (mutação G448S). A
alteração no alvo proteico elevou a Concentração Inibitória Mínima (CIM) de 2 µg/mL para > 8 µg/mL,
configurando falha terapêutica adquirida.
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12. TESTE DE SUSCETIBILIDADE AOS ANTIFÚNGICOS (TSAF) — MOTIVAÇÃO
O TSAF é indicado para guiar a terapia, monitorar a emergência de resistência e diferenciar dois conceitos
cruciais de falha clínica:
Resistência Microbiológica
O fungo possui mecanismos moleculares que
inibem ou neutralizam a ação da droga no teste in
vitrode laboratório.
Falha Terapêutica / Clínica
O fungo é sensível in vitro, mas o paciente não
melhora devido a fatores como abscesso, má
perfusão tecidual ou imunossupressão severa.
13. DIRETRIZES INTERNACIONAIS E MÉTODOS DE ENSAIO
Comitês de Padronização:
CLSI (EUA): Documentos M27 (para leveduras) e M38 (para fungos filamentosos).
EUCAST (Europa): Tabelas e pontos de corte de acesso livre e gratuito. O Brasil adota ambos os padrões.
Métodos Alternativos de Rotina:
Difusão em Disco: Medição do halo de inibição em ágar.
E-test (Epsilômetro): Fita plástica com gradiente de concentração da droga; leitura direta na interseção do
halo.
Vitek 2: Automação comercial validada principalmente para leveduras do gênero Candida.
14. O PADRÃO-OURO: MICRODILUIÇÃO EM CALDO (CLSI / EUCAST)
Teste de referência realizado em placas de microtitulação de 96 poços com diluição serial do antifúngico.
🧪 PARÂMETROS E VARIÁVEIS OBRIGATÓRIAS DO TESTE (COBRADO EM PROVA)
Variável de Ensaio Padrão Normatizado Obrigatório
Meio de Cultura Caldo RPMI 1640 tamponado com MOPS (0,165 M) em pH 7,0.
Temperatura de Incubação 35 °C estrito.
Densidade do Inóculo 0,5 a 2,5 × 10³ UFC/mL.
Tempo de Incubação (Leveduras)
• Candida spp.: 24h a 48h.
• Cryptococcus spp.: 72h.
Tempo de Incubação
(Filamentosos)
Definido visualmente pelo crescimento satisfatório do controle
positivo.
15. ARQUITETURA DA PLACA DE MICRODILUIÇÃO E CONTROLES
Controle Negativo (CN): Contém apenas meio RPMI (deve permanecer perfeitamente límpido sem
crescimento).
Controle Positivo (C+): Contém meio RPMI + inóculo fúngico sem antifúngico (deve apresentar turvação
intensa).
Controle de Qualidade (Cepas ATCC): Uso obrigatório de cepas referência para validar o lote do ensaio (ex:
Candida parapsilosis ATCC 22019 e Candida krusei ATCC 6258). Os valores de CIM devem estar dentro dos
intervalos estritos do manual.
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16. REGRAS ESTRITAS DE LEITURA DE INIBIÇÃO DO CRESCIMENTO
O critério visual para considerar um poço "inibido" varia de acordo com o mecanismo da droga:
Classe Antifúngica Porcentagem de Inibição Exigida Justificativa Fisiológica
Anfotericina B (Poliênicos)
100% de Inibição (Transparência
total)
Ação fungicida direta por
extração do ergosterol.
Azólicos, Equinocandinas e
Flucitosina
50% de Inibição (Em relação ao C+)
Efeito fungistático ou presença
de crescimento residual (trailing
phenomenon).
17. DETERMINAÇÃO DE CIM, CFM E CEM
CIM (Concentração Inibitória Mínima)
Menor concentração do antifúngico (em µg/mL)
capaz de inibir o crescimento visível do fungo na
microdiluição.
CFM (Concentração Fungicida Mínima)
Menor concentração que mata o fungo. Obtida
repicando a amostra dos poços limpos em ágar
sem droga para verificar se há colônias.
💡 CONCEITO EXCLUSIVO: CEM (PARA EQUINOCANDINAS EM FILAMENTOSOS)
CEM (Concentração Efetiva Mínima): Em fungos filamentosos (ex: Aspergillus), as equinocandinas não
interrompem 100% o crescimento, mas alteram a morfologia fúngica. As hifas tornam-se curtas, altamente
ramificadas e formam pequenos grumos estrelados. A CEM é a menor dose que gera essa alteração
microscópica.
18. PONTOS DE CORTE CLÍNICOS VS. EPIDEMIOLÓGICOS (ECOFF)
Categorias Clínicas:
S (Sensível): Probabilidade elevada de sucesso terapêutico na dose habitual.
SDD (Suscetível Dose-Dependente): Sucesso condicionado ao emprego de doses máximas permitidas.
I (Intermediário): Resposta clínica incerta ou variável.
R (Resistente): Alta probabilidade de falha terapêutica.
Ponto de Corte Epidemiológico (ECOFF): Utilizado para fungos raros que não possuem ponto de corte
clínico definido na literatura.
WT (Wild Type / Tipo Selvagem): População de fungos sem mutações adquiridas de resistência.
NWT (Non-Wild Type / Não-Selvagem): População com alta probabilidade de abrigar mutações de
resistência.
📌 CHECKLIST "DECORE PARA A PROVA" (DICAS DE OURO)
• Candida krusei → Resistência ao Fluconazol. • Cryptococcus → Resistência às Equinocandinas.
• Aspergillus terreus → Resistência à Anfotericina B. • Zigomicetos → Resistência ao Voriconazol.
• Parede (β-glucana sintase) = Equinocandinas. • Membrana (14-α-demetilase) = Azólicos.
• Inibição AmB = 100% | Inibição Azóis = 50%. • CEM = Equinocandinas em Filamentosos.
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