Acidente Vascular Encefálico

Prévia do material em texto

Acidente Vascular Encefálico
Aneurisma: dilatação de parte de uma parede da artéria, num ponto em que a parede arterial é anormalmente fina.
AVE: dependente do suprimento do encéfalo, desde o córtex, tronco cerebral, cerebelo e bulbo. 
Todas as alterações nas quais uma área encefálica transitória ou duradoura. 
OMS: é um sinal clínico de desenvolvimento rápido de uma perturbação focal (por vezes global) da função cerebral, durando mais de 24 horas ou levando à morte sem nenhuma outra causa aparente que a origem vascular. 
Fatores de Risco: Esteróide Anabolizante, drogas, anticoncepcional, fumo, álcool, origem de dislipidemia, origem genética, etc. 
Conseqüência: O grande problema é a incapacitação de como não se alimentar, locomover, problemas sociais. 
1 minuto cera de 1/5 do débito cardíaco, ou seja, 150 ml de sangue passam pelo encéfalo. Então ele é altamente vascularizado. Quando o corpo se encontra em estado doente sabiamente se protege áreas nobres que é o encéfalo. 
A parada da circulação cerebral mais de 7s você tem uma perda de consciência. Após 5minutos pode levar a lesões irreversíveis e as celular nervosas não se regeneram.
Manutenção Cerebral depende de uma alta regulação do fluxo sanguíneo a pressão e o nível de Hg necessária para funcionar de 1ml de sangue por 100g de tecido por min. 
A resistência dos vasos cerebrais é dependente da viscosidade do sangue, da condição da parede vascular, do calibre dos vasos, pressão intracraniana. 
Resistência Cérebro-Vascular (RCV) 
viscosidade do sangue 
condição da parede vascular 
calibre dos vasos 
PIC 
*RCV é a pressão em mmHg necessária para impulsionar cerca de 1mL de sg/100g tecido/1minuto
O sangue tem que estar ideal, adequadamente viscoso, nem muito fino, nem muito grosso. A condição dessa parede vascular mais intriga sem presença de trombo, sem coagulo..menos chance de ter um AVE. 
O encéfalo é vascularizado através de 2 sistemas:
Sistema Vertebro Basilar: que são as artérias vertebrais
Carotídeo Interno: que são as artérias carótedos internos.
Na base do crânio essas artérias formam o famoso Polígono de Willis com as principais artérias para vascularização cerebral. 
Quando o AVE é numa área nobre é no ciclo de Willis – Sistema fechado de circulação que 1 é comunicante com o outro. Se 1 dá uma alteradinha vão trazer conseqüências para os outros. 
As estruturas delas formado por 3 túnicas: Internamente túnica elástica e mais espessa justamente para poder receber esse fluxo sanguineo, essa densidade de sangue, a viscosidade do sangue. 
A artéria carótida interna o ramo da birfucação da carotídea comum com a carótida interna penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso temporal a seguir perfura a dura mater e aracnóide e no inicio do sulco lateral. Dividi-se em 2 ramos terminais: Artéria Cerebral Média e Anterior e ainda originam os ramos. 
Sistema Arterial Cerebral eu tenho o Sistema Carotídeo Interno que irriga a parte anterior do encéfalo. 
Sistema Vértebro basilar irriga a parte posterior do encéfalo.
O Sistema Carotídeo Interno por uma artéria local que irriga o bulbo ocular e as formações anexas. 
Artéria Cerebral Anterior que se dá comunicante anterior e artéria decorrente.
Artéria Cerebral Média se dá Artéria tálamo estriado, Artéria corióidea anterior que irriga os plexos coróides e parte da cápsula interna, onde tem a passagem dessas vias. 
Então se eu tenho uma não vascularização adequada nessa cápsula interna aí compromete o sistema. 
A artéria Comunicante posterior que saí da anastomose com a artéria Cerebral posterior.
Poligono de Willis: 
Artéria Comunicante Anterior 
Artéria Cerebral Média
Artéria Comunicante Posterior 
Os comunicantes anterior e posterior
Artéria Corióidea Anterior 
Artéria Cerebelar Posterior 
Artéria Cerebelar Superior 
tronco basilar 
Artéria Cerebelar Média 
Artéria Cerebelar Posterior e Inferior 
Artéria Espinhal Anterior
Subclave Direita
Tronco-Braquio cefálico
Subclave Direita e Esquerda 
Carótida comum. 
I) Sistema Carotídeo Interno
Origem Artéria Carótida Interna: Se dá a Artéria Cerebral Anterior e Artéria Cerebral Média que elas estão sendo representadas aqui na figura se localizam. Retornam a Artéria Cerebral Anterior fissura longitudinal do cérebro e Artéria cerebral média que forma o sulco lateral em toda sua extensão.
1. Artéria oftálmica 
2. Artéria cerebral anterior: a fissura longitudinal do cérebro. A região que ela vasculariza é a face medial de cada hemisfério do frontal ao sulco parieto ocipital e dá parte mais alta para a face super lateral de cada hemisfério. 
- MI 
- Incontinência urinária
 - Porção anterior do corpo caloso = apraxia MSE (desconexão do hemisfério dominante) 
- Infarto bilateral = distúrbio de comportamento
2.1 comunicante anterior* 
Artéria Comunicante Anterior entre as artérias cerebrais anterior. 
Artéria comunicante vasculariza o círculo arterial do cérebro, ou seja, faz parte do polígono de Willis.
2.2 artéria recorrente: Vão irrigar a cápsula interna onde tem grandes vias corticosespinais passando por ela do Sistema motor. 
3. Artéria cerebral média: Majestosa, Grandona, maios incidência de AVE! Observa que ela se ramifica em várias para poder irrigar o encéfalo. 
A região que ela vasculariza é a face super lateral de cada hemisfério e o lóbulo temporal.
Córtex e substância branca 
- fraqueza e perda da sensibilidade contralaterais 
- prejuízo no campo visual 
- distúrbios da linguagem ou
 - percepção espacial 
* Face e MS mais intensamente
3.1 artérias tálamo-estriadas 
4. Artéria corióidea anterior 
5. Artéria comunicante posterior
Entre as artérias cerebrais posteriores e carótida interna
Ela vasculariza o trato óptico, pendúculo cerebral, cápsula interna e tálamo.
Artérias Perfurantes
- Cápsula interna e trato piramidal = hemiparesia pura, proporcionada
 - Cápsula interna e trato piramidal < sensibilidade, afasia, campo visual ou desorientação espacial 
- Lacunas bilaterais e numerosas = demência
- Tálamo-estriadas, lenticuloestriadas, tálamogeniculadas, tálamo-perfurantes (ACM, P, A, CW) = infartos lacunares
Artérias recorrentes de Heubner ou Ramos perfurantes profundos da ACA: Porção anterior nc caudado e menos comum a porção anterior do putâmem e braço posterior da cápsula interna: - Lentidão psicomotora 
- Disartria 
- Agitação 
- Negligência contralateral 
- (E) linguagem
Artéria Corióideas
Braço posterior da cápsula interna = hemiplegia contralateral e perda sensória 
Nc geniculado lateral do tálamo = hemianopsia homônima
II) Sistema vértebro-basilar: 
1. Artérias vertebrais : vai pegar a cerebelar Anterior e Cerebelar Inferior
1.1 artéria espinhal anterior e posterior 
Artéria Cerebral Posterior
Face medial do hemisfério cerebral 
- Hemiparesia/plegia MI 
- Hemianopsia homônima (córtex calcarino) 
- (E) porção posterior do corpo caloso = alexia
 - Lesão bilateral por oclusão basilar = cegueira cortical 
- Tálamo = dor talâmica 
- Nc subtalâmico = coréia proximal intensa (hemibalismo)
1.2 ramos perfurantes (bulbo espinhal) 
1.3 artéria cerebelar póstero-inferior 
2. Tronco basilar
Artéria vertebral e basilar
Ramos paramedianos e A. espinhal anterior 
Pequenos ramos circunferenciais = Pedúnculo Cerebral I, M, S 
cerebelares posterior-inferior, anterior inferior,superior = TE, pedúnculos cerebelares, cerebelo
Artéria Basilar: Origina Artéria Cerebelar Posterior e ela torna o pendúculo cerebral que percorre a face inferior de todo lóbulo temporal e ela vasculariza a face interna do cérebro e o lóbulo ocipital. 
Anastomose Arterial: é dado pelo S. Carotídeo, Vértebro Basilar e forma o ciclo arterial ou famoso ciclo de Willis. 
Classificações e Conceitos
AVC é mais comumente utilizado, entretanto, é necessário enfatizar que o cérebro é a designação de uma das partes do encéfalo, a qual não inclui nem o TE e nem o cerebelo.
As designações “doença cérebro vascular”, Acidente vascular cerebral, icto cerebrale apoplexia cerebral são as que usualmente são usadas como sinônimo.
Os termos acidente, icto e apoplexia geralmente refletem a instalação abrupta de um processo (apoplexia refere-se mais especificamente a paralisia e perda de consciência causadas por hemorragias) e, por essa razão alguns autores optam por Doença Encefalovascular (DEV)
DEV – todas as alterações nas quais uma área encefálica é, transitória ou definitivamente afetada por isquemia ou sangramento, ou nas quais um mais vasos encefálicos são envolvidos num processo patológico.
Icto Transitório – situação clínica, sintomatologia de duração menor que 24hs. 
Pequeno Icto – é a designação para uma situação na qual há recuperação funcional completa. Ela deve ser separada conceitualmente do IT, pois na realidade tem causas diferentes. 
 Ictu Completo – é a denominação de um processo de disfunção encefálico de causa vascular, cuja sintomatologia persiste por um período superior a 24hs e em cuja recuperação exista algum grau de sequela. 
Ictu em evolução – a sintomatologia de um paciente com DEV pode agravar-se dependendo de 2 mecanismos: aumento da área do infarto ou processo expansivo intracerebral ( seja ele HIP ou mesmo edema cerebral crescente)
Ciclo de Willis: formado pela artéria cerebral, Artéria média aqui atrás, Cerebral Posterior, Comunicante Posterior, Artéria Cerebelar Anterior, Artéria Cerebelar Antero Inferior, Carótida Interna, Artéria Basilar, Artéria Cerebelar Póstero Inferior. 
Essas áreas que estão superior, média e inferior são as áreas onde a gente ta representando corticalmente suas áreas de vascularização. Suponhamos que a gente tenha uma lesão nessa área + roxinha, para entender a extensão que pode pegar a lesão que não tem mais oxigenação, não tem mais essa função encefálica adequada, lesões motoras e sensitivas veremos tê-las. 
Origem Artéria Carótida Interna: Se dá a Artéria Cerebral Anterior e Artéria Cerebral Média que elas estão sendo representadas aqui na figura se localizam. Retornam a Artéria Cerebral Anterior fissura longitudinal do cérebro e Artéria cerebral média que forma o sulco lateral em toda sua extensão.
No homúnculo o Membro Inferior em relação ao Membro Superior, Membro Superior até mesmo em relação a mão em relação a face, em relação a língua. Por exemplo, eu tenho uma isquemia nessa região, uma não vascularização adequada na região vou ter um comprometimento maior de Membro Inferior em relação ao Membro Superior. Por isso eu tenho uma pontinha de agulha aqui, eu vou ter um compromentimento maior de Membro Superior do que em relação a Membro Inferior. 
A vascularização venosa do cérebro tem que ir e tem que voltar. As vezes dentro do cérebro não acompanha exatamente as artérias que são maiores e mais calibrosas, drenam para o seio da dura mater até as veias julgulares internas.
Como faz o Sistema de drenagem? São pequenas anastomoses, pequenas artérias que entram dentro do encéfalo para fazer essa troca do Sistema Venoso. Possui paredes finas e desprovidas de musculaturas. A regulação da circulação venosa se faz pela ______ da cavidade torácida, força da gravidade e pulsação das artérias dividida em 2 sistemas: 
Venoso superficial: veias superficiais superiores e veias superficiais inferiores
Venoso Profundo: veia principal é a veia magna. 
AVE na sua etinopatogenia: Tem 2 situações 
AVE Isquemico: é uma interrupção da circulação sanguinea, com infarto local, causado por um trombo ou embolo dentro da própria artéria ou de origem cardíaca. Causado por trombose, uma embolia cardiogenita, infarto lacunar. 
AVE Hemorrágico: Extravasamento de sangue fora do vaso, pode ser intraparenquimatoso ou subaracnóideo. 
Déficit ao despertar: Casos que o paciente estava dormindo e ao acordar, ele caiu da própria cama porque ele não tinha força no membro superior e membro inferior e ele no entanto teve dificuldade para se levantar e percebeu que já não tinha mais força, alteração de sensibilidade, não sente o braço, não consegue falar as vezes... 
Histórias de AVE isquêmico é muito comum : Relatos do paciente que ao acordar percebeu que o braço estava mole, que não conseguia mexer o braço, mexer a perna, falando enrolado, caiu da cama, confusão mental, não conseguia falar de ordem e espaço, não tinha raciocínio claro 
Histórias de AVE Hemorrágico: Uma dor de cabeça lacinante geralmente, acompanha quadro de vômito, aumento da pressão arterial conseqüente aumento da pressão intracraniana. As artérias se dilatam aumentando a pressão craniaina, aumenta o edema cerebral. 
As vezes muita das histórias que a gente vê de aneurisma (anormalidade da parece do vaso, esse saco que faz na parede do vaso) tem que ser retirada o saco porque ele pode estourar e ter hemorragia, disso esse sangue se extravasa em todo o córtex e aí ele pode ser drenado ou não. Você tem esse aumento da pressão intracraniana e as vezes tem que fazer cirurgia, tem que esperar ceder a pressão intracraniana, diminuir esse aumento da pressão para poder fazer uma intervenção cirúrgica e fazer a pompage desse aneurisma.
AVE Isquêmico: Ocorre interrupção abrupta, súbita do suprimento sanguíneo 
Varias origens: trombose, embolia, dissecção arterial. 
Dissecação Arterial: Ela é mais freqüente em indivíduos jovens, dor ocular de déficit neurológico focal comum das Artérias Carótidas e Vertebrais. Na grande maioria tem um bom prognóstico. Então essa dissecação quando tem esse fluxo um pouco anormal dessa artéria, aí tem uma interrupção e não tem caminho para seguir nessa dissecação, aí você faz também uma anóxia e você pode lesar as áreas que estão em volta desse caminho errôneo que esse fluxo sanguíneo circula. 
Obstrução Arterial: a Ateriosclerose é a causa mais comum de lesão vascular carotídeo vertebral, estenosa da carótida (estreitamento da carótida)
Cardioembolo: Essa bolha de placas de gordura podem se desprender da parede do vaso deslocar até mesmo na circulação cefálica.
Roubo do fluxo da subclave: fazendo essa iterrupção.
Sinais: 
Cefaléia; 
Desenvolvimento rápido de hemiparesia e/ou disfasia; 
Disfasia: Dificuldade de falar que pode haver perda de consciência. 
Pode haver perda da consciência
 Ataque Isquêmico Transitório: Na grande maioria você tem uma regressão completa! Então as vezes vai ter caso do paciente que tiveram perda de força, perda de sensibilidade mas que não evoluíram. 
Abrupto, uma prévia disposição e o paciente pode vim ocorrer um derrame mais extenso. 
manifestações clínicas variam em função do território afetado: 
- déficits focais (retinianos ou encefálicos = TE ou cerebrais) 
- temporários, < 24 horas (< 1 hora) 
isquemia passageira, sem seqüelas
AVE Hemorrágico: Sangramento no parênquima cerebral, isolada ou associada a um sangramento no espaço Subaracnóide / Sistema Ventricular; 
Origens:
Rompimento de vaso hemorrágico
Aneurisma Cerebral: Queda da própria altura, dor lancinante na cabeça, não conseguia voltar para sua origem ortostática, vomito intenso, dor de ficar gritando e segurando a cabeça. 
Pós trauma crânio encefálico
Sinais: súbito, cefaléia (50%), vômitos, perda da consciência, surgimento abrupto e coma. Alterações na vigília (exceto nas pequenas hemorragias) e crises epiléticas (10-20%)
Hemorragia Intracerebral: 
Sangramento no parênquima cerebral; 
O quadro clínico é determinado pela localização e tamanho do hematoma - cefaléia, vômitos e evolução de sinais focais motores ou sensoriais de minutos a horas. 
A consciência alterada desde o início
Isso pode acontecer por uma tumoração, paciente com relado de cefaléia intensa que hora regride, hora aumenta ou focal, ou algum sintoma de paresia, ou algum sintoma sensorial, precisa investigar e não ignorar essa sintomatologia. 
Hemorragia Subaracnóide: 
Pior complicação do AVEh 
o sangue extravasa de um vaso arterial para o espaço subaracnóide; 
 início abrupto de uma forte cefaléia, vômitos, alterações da consciência e coma imediato;
Complicações HSA:
Ressangramento: 
- 7% dos pacientes 
- pico deincidência: nas 24hs após primeiro sangramento do aneurisma 
- 78% falecem
2. HIC : Hipertensão Intra Craniana
- PIC até 20 mmHg : Tamanha pressão craniana que empurra as outras estrturas corticais. 
3. Vasoespasmo 
- 46% dos pacientes - 23% falecem 
- Ocorre entre 4° e 14° dia 
- pico de incidência: nas 24hs após primeiro sangramento do aneurisma 
- tratamento: hipervolemia, hipertensão arterial e hemodiluição- podendo causar Edema
4. Edema pulmonar
- Terapia hemodinâmica dos 3 H 
- Hidratação 
- Hemodiluição 
- HÁ
5. Hidrocefalia: Aumento do LCR envolta dos ventrículos e aumento dos ventrículos.
- 28% dos pacientes 
- Pico de incidencia: nas 3 primeiras semanas 
- Pode ocorrer tardiamente
 - Bloqueio dos mecanismos de reabsorção do LCR nas vilosidades subaracnóides
Sistema de Mola: que é a má formação da Artéria Venosa e a ruptura do aneurisma Roto.
Clip Cirúrgico: faz essa clipagem para poder continuar com a integridade do fluxo sanguíneo e da parede da artéria. 
Fatores de Risco: 
Genéticos e ambientais: Homem tem chance maior que mulheres, mas qualquer idade inclusive recém nascido.
Raça negra ↑ 2X (risco familiar = fator independente) 
Maior em homens 1,2:1
Hipertensão arterial sistêmica:
3 a 4x o risco* / 6 a 7x** 
½ casos de AVE* 
ambos sexos* 
AVEI por trombose (feminino)** 
AVEH (HIP) = 2:1 (masculino)**
Diabetes mellitus:
↑ 2x o risco para ambos os sexos 4:6 (H:M) (Chaves, 2000) 
Promove complicações vasculares 
↑ glicemia, ↑ o risco alterações da hemodinâmica cerebral 
HAS e dislipidemias 
RISCO: Infarto cerebral aterotrombótico
Dislipidemia / Hiperlipidemia:
Dislipidemia: Alteração e deformidades dos lipídios 
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia associadas ao risco de complicações cerebrovasculares (aterosclerose) 
 Intervalo separa (alteração metabólica e um eventual AVE)
Hiperlipidemia risco ↑ de AVE**
Controle das dislipidemias na redução do AVE é modesto em relação aquele sobre o risco coronariano
Obesidade e Inatividade física:
Associada a diabetes, HAS, dislipidemias 
Controversos como causas de aumento dos risco de AVE**
Tabagismo: Faz com que a motilidade da arterial venosa perca essa elasticidade, enrijece essa artéria. 
↑ 2 a 4x o risco, ↑ em mulheres 
Controversos como causas de aumento dos risco de AVE** 
RISCO: Hemorragias ou infarto cerebral*
 DANO: Hiperplasia da íntima ou estenose carótida interna
Álcool:
? não há base sólida para o consumo regular; 
pequenas doses são permitidas (hepatopatias, diabetes e hipertrigliceridemia); 
consumo grande associado ao tabagismo ↑ o risco coronariano e cerebrovascular por ↑ a hemoconcentração e HAS; 
RISCO: hemorragias e /ou isquemias cerebrais (2 a 3x risco)
Contraceptivos:
↑ teores de estrógeno; 
Atualmente < teores (tabagismo, HAS, enxaqueca, diabetes, hiperlipidemias = contra-indicação † ‡ ) 
Risco de uma isquemia é 9x >* e 6x > ‡ 
Risco: hemorragia
Sintomatologia
Local da lesão; 
Tamanho da lesão; 
Natureza e as funções das estruturas envolvidas; 
Disponibilidade de fluxo sanguíneo colateral; 
Condições prévias; 
Naturezas
Tratamento