Problemas no ombro relacionados à hemiplegia

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Problemas no ombro relacionados à hemiplegia
O ombro doloroso é uma importante limitação para todo o programa de reabilitação, pq o paciente como o ombro aduzido rodado medialmente não faz nenhuma tentativa de usar o braço afetado e muitas vezes deixa de participar do treinamento das AVD’s; 
O Paciente que tem dor quando se move permanecera imóvel. Se a dor aparecer no repouso, ele usualmente se afasta de qq programa de reabilitação ativa. (Braun et al. 1971)
Anatomia Funcional do Ombro
Constituído por um conjunto de 5 articulações; 
Posicionar o MS no espaço: 
Fixar rigidamente contra o gradil costal (ex: no momento em que elevamos um objeto pesado ou nos apoiamos sobre os braços); 
Regular aceleração e desaceleração do deslocamento angular do braço (ex: quando atiramos uma pedra ou nadamos); 
Demais outros gestos
Articulações do Ombro
Articulação Glenoumeral:
É a principal; Fulcro dos movimentos do MS; 
Amplos graus de liberdade; 
 Instável (do ponto de vista mecânico); 
Estabilidade: 
1. sistema passivo = complexo capsulo ligamentar glenoumeral 
2. sistema ativo = representada pelos músculos e tendões do manguito rotador Lesões originam facilmente
Articulação acromioclavicular e esternoclavicular
Articulações sinoviais de superfície plana; 
 Permitem movimentos entre a clavícula e o eixo axial (esternoclavicular) e entre a clavícula e o acrômio (acromioclaviular) 
Ambas podem ser fontes de sintomas inflamatórios, degenerativo, traumaticos, etc.
Articulação subacromial
Não é uma articulação verdadeira (funciona como fosse); 
Formada pelo arco coracoacromial, a bolsa subdeltóidea e o tendões do manguito rotador; 
Estabilização depende da ação dos sistemas estabilizadores da art. Glenoumeral e dos musc. Escapulotorácicos; 
 É uma das principais fontes de processos dolorosos
Articulação Escápulo-torácica
Também não é uma art. Verdadeira; 
Representada pela: 
Escápula - base móvel 
Arcos costais - base fixa 
Músculos escapulotorácicos (movimento) 
Entre as costelas e a escápula existem bolsas sinoviais – alvo de processo inflamatório que produzem dor.
Biomecânica norma
Orientação da glenóide 
Orientação da cabeça do úmero 
Cápsula articular 
Ligamento córaco-umeral
Mobilidade ativa
Três categorias de alcance dos movimentos da cintura escapular (principalmente abdução): 
1. Movimentos puramente glenoumerais; 
2. Movimento escápulo-torácico; 
3. Combinação dos movimentos glenoumerais e escápulo-torácico;
Abdução - 180° 
Adução: 45° 
 A abdução do braço envolve as art. escápulo-torácica e glenoumeral na razão de 1:2; para cada três graus de abdução, dois graus ocorrem na art. glenoumeral e um grau na art. escápulo-torácica.
Flexão 180° 
 Extensão 45° 
Rotação interna 55° 
Rotação externa 40 - 45°
Exame Neurológico
O exame neurológico permite avalia: 
Força muscular 
Indicar o grau de hipotonia/hipertonia muscular que, porventura, restrinja a ADM. 
Testes de sensibilidade
Reflexos (que permite a determinação da integridade do suprimento nervoso do ombro)
Exame Muscular
Envolve a avaliação de 9 movimentos: 
1. Flexão; 
2. Extensão; 
3. Abdução; 
4. Adução 
5. Rotação interna;
 6. Rotação externa; 
7. Elevação da escápula (encolhimento do ombro); 
8. Retração da escápula (posição de atenção); 
9. Prolongamento do ombro (alcance)
Músculos do Ombro
”Provavelmente, nenhuma outra articulação é mais dependente de seus músculos do que as que formam o ombro. Cavidade articulares planas, cápsulas articulares redundantes, cargas elevadas – criadas pelo simples fato de elevarmos um braço para pegarmos um livro na estante – que precisam ser dissipadas pelos músculos e tendões, antes que incidam sobre os ligamentos glenoumerais, cuja resistência mecânica não seria resistente por si só, neutralizá-las ... Tudo faz com que o ombro dependa fundamentalmente de seus músculos para movê-lo, para estabilizá-lo e protege-lo”. Nicoletti, Masumoto
Escapuloumerais: subescapular, supraespinhal, infra-espinhal, redondo menor coracobraquial e deltóide. 
Escápulo radial e escápulo ulnar: bíceps e tríceps. 
Axio-escapular: trapézio, gde dorsal, serrátil anterior, rombóides, peitoral menor e elevador da escápula. 
Axio-umeral: grande dorsal e peitorais.
Movimento de flexão:
Flexores primários 
Porção anterior do deltóide – nervo axilar, C5 
Coracobraquial – nervo músculocutâneo, C5-C6 
Flexores secundários 
Peitoral maior 
Bíceps 
Porção anterior do deltóide
Movimento de Extensão
Extensores Primários: 
a) Grande dorsal – nervo toracodorsal, c6,c7,c8 
b) Redondo maior – nervo infraescapular, c5,c6
 c) Porção posterior do deltóide – nervo axilar, c5,c6 
2. Extensores Secundários: 
a) Redondo menor;
b) Tríceps (porção longa)
Movimento de Abdução 
Abdutores primários: 
a) Porção média do deltóide – nervo axilar, c5 e c6 
b) Supraespinhal – nervo supraescapular, c5 e c6 
2. Abdutores secundários: 
a) Porção anterior e posterior do deltóide 
b) Serrátil anterior (ação direta do deltóide)
Movimento de Adução 
Adutores primários 
a) Peitoral maior – nervo torácico medial e ânterolateral, c5,c6,c7,c8,T1 
b) Garnde Dorsal – nervo toracodorsal c6,c7,c8 
2. Adutores secundários 
a) Redondo maior
 b) Porção anterior do deltóide
Movimento de rotação externa 
Rotadores externos primários: 
a) Infraespinhoso – nervo supra escapular, c5,c6 
b) Redondo menor – ramo do nervo axilar, c5 
2. Rotadores externos secundários 
a) Porção posterior do deltóide
Movimento de Rotação 
1. Interna Rotadores internos primários: 
a) Subescapular – nervo subescapular superior e inferior, c5,c6 
b) Peitoral maior – nervo torácico medial e ânterior-lateral c5,c6,c7,c8,T1 
c) Grande dorsal – nervo toracodorsal, c6,c7,c8 
d) Redondo maior – nervo subescapular inferior, c5, c6 
2. Rotadores internos secundários 
a) Porção anterior do deltóide
Movimento de Elevação da Escápula (encolhimento dos ombros) 
Elevadores primários 
a) Trapézio – nervo espinhal acessório ou XI par craniano 
b) Elevador da escápula – c3,c4 e freqüentemente ramos do nervo dorsal da escápula, c5 
2. Elevadores secundários 
a) Rombóide maior;
b) Rombóide menor;
Movimento de Retração da escápula
1. Retratores primários: 
a) Rombóide maior – nervo escápulo dorsal, c5 
b) Rombóide menor – nervo escapular dorsal, c5 
2. Retrator secundário 
a) Trapézio
Movimento de extensão da escápula (alcance) 
1. Extensores Primários da Escápula 
a) Serrátil anterior – nervo torácico longo, c5,c6,c7
Músculos do Ombro: 
ROTADORES INTERNOS DO OMBRO 
1. DELTÓIDE ANTERIOR 
2. PEITORAL MAIOR 
3. SUBESCAPULAR 
4. REDONDO MAIOR 
5. GRANDE DORSAL 
ROTADORES EXTERNOS DO OMBRO
1. INFRAESPINHOSO 
2. REDONDO MENOR
 3. DELTÓIDE POSTERIOR
FLEXORES DO OMBRO
1. DELTÓIDE ANTERIOR 
2. PEITORAL MAIOR* *(PORÇÃO CLAVICULAR) 
3. CORACOBRAQUIAL 
4. BÍCEPS (CABEÇA CURTA
EXTENSORES DO OMBRO
1. GRANDE DORSAL 
2. REDONDO MAIOR 
3. DELTÓIDE POSTERIOR 
4. INFRAESPINHOSO 
5. REDONDO MENOR 
6. TRÍCEPS (CABEÇA LONGA)
ROTAÇÃO SUPERIOR DA ESCÁPULA
1. TRAPEZIO SUPERIOR 
2. TRAPÉZIO INFERIOR 
3. SERRÁTIL ANTERIOR
ROTAÇÃO INFERIOR DA ESCÁPULA
1. ELEVADOR DA ESCÁPULA 
2. ROMBÓIDES
ELEVADORES DA ESCÁPULA
1. TRAPÉZIO SUPERIOR 
2. ELEVADOR DA ESCÁPULA DEPRESSORES DA ESCÁPULA 
DEPRESSORES DA ESCÁPULA
1. PEITORAL MENOR 
2. TRAPÉZIO INFERIOR
PROTRAÇÃO DA ESCÁPULA
1. PEITORAL MENOR 
2. SERRATIL ANTERIOR
RETRAÇÃO DA ESCÁPULA
1. TRAPÉZIO MÉDIO
 2. ROMBÓIDES
Manguito Rotador
Supra-espinhoso 
 Infra-espinhoso 
Redondo menor 
Subescapular
Mecanismos Protetores
Músculos longitudinais = impedem a luxação inferior, principalmente sob cargas pesadas 
Músculos transversais = fazem a coaptação da cabeça umeral na cavidade glenóide
Teste de sensibilidade
Dermátomos 
1. Face lateral do braço – raiz nervosa de c5 – sensação circunscrita à face lateral do deltóide (nervo axilar) 
2. Face medial do braço – raiz nervosa de T1 
3. Axila – raiz nervosa de T2 
4.Da axila ao mamilo – raiz nervosa de T3 
5. Mamilo - raiz nervosa de T4
Alterações decorrentes da idade
Diminuição da ADM (alterações posturais + degeneração articular) 
Afilamento do manguito rotador 
Deposito de cálcio nos tendões 
Hipertrofia sinovial
Problemas no ombro relacionados à hemiplegia
Problemas no ombro relacionados à hemiplegia
Fase FlácidaSub-luxação 
Fase Espástica Ombro doloroso 
Síndrome Ombro-Mão
Ombro Sub-luxado
Não é doloroso por si
 É muito comum especialmente quando há paralisia total do membro superior;
Mecanismos Geradores
Abdução da escápula por falta de tônus dos mecanismos adutores 
Ausência de função muscular 
“Peso” do membro
Complicações:
Estiramento neural que pode levar a lesão nervosa por si só. 
Se persistir no estágio crônico ou complicado por lesão de tecidos moles, a associação pode ser maior (TurnerStokes e Jackson, 2002).
Objetivos do Tratamento:
Reposicionamento da escápula 
Estimular a atividade da musculatura do ombro 
Manter a ADM sem dor 
Orientar a família 
TIPÓIA ?????????
Subluxação Anterior:
Deslocamento anterior da cavidade glenóide 
Hipertonia de alguns músculos (gde dorsal e peitoral maior) 
Fraqueza de outros (supra e infra espinhoso)
Subluxação Superior:
Mais rara de acontecer 
Deslocamento superior em relação à glenóide 
Hipertonia de deltóide, peitoral e bíceps. 
 Fraqueza da bainha rotatória
Ombro Doloroso
Podem ocorrer em fases iniciais ou tardias 
Flácido ou hipertônico 
Presença ou ausência de subluxação
Fisiologia
Úmero e escápula 
Rotação externa 
Deslizamentos inferior da cabeça do úmero
Mecanismos de Lesão
Depressão e retração da escápula 
Rotação interna do úmero 
Mobilização passiva inadequada 
Transferências inadequadas 
Polias recíprocas
Características:
Incidência: 5 a 84% dependendo do estudo. 
Independe da idade e do sexo 
Relacionada com o grau de paresia 
Tempo após o AVE 
Espasticidade parece ter papel importante na gênese da dor 
Redução da rotação externa mais do que a subluxação
Objetivos e Condutas
Prevenir
Orientação 
Mobilização conjunta 
Mobilização escapular 
Estabilidade escapular 
Alongamento de rotadores internos
Ganhar ADM passiva livre de dor
CCF 
Mobilização articular 
Mobilização da articulação
Adequar o tônus 
Estimular a motricidade voluntária e uso do membro 
FES
Síndrome Ombro-Mão
Ocorre entre a primeira e terceira semana 
Pode estar ou não associada a sintomatologia dolorosa do ombro 
Subluxação pode causar SOM
Inicio com edema no dorso da mão 
Edema mole 
Mudança de cor da mão 
Limitação da ADM de punho e dedos
Fase tardia ocorre piora dos sintomas 
Fase final:
Desaparecimento do edema 
Instalação de deformidades 
Ausência de dor
Causas:
Flexão prolongada do punho 
Estiramento excessivo da musculatura da mão 
Escape de líquido de infusão 
Traumas
Prevenção:
Posicionamento adequado 
Cuidado durante a realização de alongamentos 
Evitar aplicação de calor superficial
Tratamento:
Reduzir sintomas: Edema e Dor
Posicionar o membro em elevação 
Evitar o posicionamento em flexão 
Enfaixamento por contenção 
Crioterapia 
Mobilização passiva e ativa