ANAMNESE II

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 O motivo que levou o paciente a assistência 
de saúde 
 
 É um sintoma ou sinal. 
 
 Deve ser escrito com as palavras exatas do 
paciente. Posso colocar entre aspas. 
 
 Ocupa apenas uma linha da anamnese 
 Não aceitar rótulos diagnósticos. EX: tenho 
pressão alta, diabetes. 
 Devo perguntar o sintoma. 
 Médico pergunta: O que o trouxe a esta 
consulta? 
 Resposta: dor de cabeça. Ou fazer exames de 
rotina. 
 Devemos ter cuidado com o diagnóstico feito 
pelo paciente e familiares, geralmente não é 
o correto. 
 
 Quando o paciente relata várias queixas. 
Devemos perguntar o que mais o incomoda. 
Esta será a queixa principal 
 
 Sugestões de perguntas para obter a queixa 
principal 
 
Qual o motivo da consulta? 
Por que o senhor me procurou? 
O que o senhor está sentindo? 
O que o está incomodando? 
 
 Exemplos de queixa principal: 
 
Sangramento nasal 
Dor no ombro 
Dor de cabeça há duas horas 
Dor para urinar 
Avaliação de rotina 
Avaliação de risco cirurgico 
 Registro cronológico e detalhado do motivo 
que levou o paciente a procurar a assistência 
médica, desde o seu inicio até a data atual. 
 
 É a parte mais importante da anamnese 
 
 Geralmente através dela é que chegamos as 
hipóteses diagnósticas 
 Os termos utilizados nas perguntas feitas 
pelo médico dependende da escolaridade do 
paciente, das condições sociais do mesmo 
 
 Exemplos: O sr tem cefaléia? Ou o sr tem dor 
de cabeça? 
 O sr tem epigastralgia? Ou o sr tem dor no 
estomago? 
 
 
 Existem histórias com apenas um sintoma 
 
 Existem histórias com vários sintomas. Neste 
caso tenho que identificar o sintoma – guia (o 
mais importante) e começar por ele 
 
 Uso este sintoma de gancho para os demais, 
tentando correlacioná-los 
 Posso utilizar termos leigos ditos pelo 
paciente. 
 Permita ao paciente falar sobre a sua doença 
 
 Utilizar as tecnicas de facilitação, apoio, 
silêncio, empatia, conforto. 
 
 Existem paciente que falam muito (preciso 
saber dirigir a conversa) 
 
 Existem pacientes que não falam nada 
(preciso estimulá-los a falar) 
 Determine o sintoma – guia 
Ex: dor de cabeça 
 
 Descreva o sintoma - guia minunciosamente 
Ex: dor de cabeça que pulsa, na região parietal, 
com duração de horas, que melhora com o 
silêncio e no escuro e piora com café. Incio 
da dor há 3 anos, com freq. de 3 a 4 vezes 
por mês. 
 
 
 Uso o sintoma - guia como um condutor e 
estabeleça a relação com as outras queixas 
em ordem cronológica. 
Ex: quando a dor está muito forte sinto 
náuseas, e algumas vezes vômitos e tonturas 
 
 Verifique se a história tem começo, meio e 
fim. 
EX: Inico da cefáleia há três anos. Ültima crise 
há dois dias. 
 
 
 
 
 
 Não induza respostas 
EX: O Sr. tem muita dor? O certo: Qual a 
intensidade da dor? 
 
 Apure evolução, exames e tratamentos 
realizados em relação à doença atual 
EX: realizei eletro e já usei vários 
medicamentos sem melhora das crises. 
 
 No final você pode ler a história para o 
paciente e ver se ficou faltando algum dado 
importante na história 
 Determinar o sintoma-guia. 
Nem sempre é o primeiro sintoma a aparecer. 
EX: na gastrite: dor epigástrica 
 na artrite: dor articular 
 na dengue: febre 
 
Mas todos os outros sintomas devem ser 
avaliados 
 
 Os elementos que compõem o esquema para 
análise de qualquer sintomas são: 
 Inicio 
 Características do sintoma 
 Fatores de melhora e piora 
 Relação com outras queixas 
 Evolução 
 Situação atual 
 Época de surgimento 
 Inicio súbito ou progressivo 
 Se teve fator desencadeante ou não 
 
EX: Médico: Quando a dor começou? 
 Paciente: a dor de cabeça começou há três 
anos 
 Médico: Come ela começou? 
 Paciente: do nada, um dia tive a primeira 
crise de dor. 
 Defenir localização ( no caso da dor, é 
importante saber se tem irradiação) 
 Duração 
 Intensidade 
 Frequência 
 Tipo de dor: aperto, cólica, pulsátil, ardor, 
peso 
 São características próprias que cada sintoma 
 
 
 
 
 Exemplo: 
Médico: Onde doi? 
Paciente: A dor na cabeça é do lado direita e na 
frente. 
Médico: A dor anda? ou Ela irradia? 
Paciente: Ela vai para a nuca e os olhos. 
Médico: Quanto tempo dura? 
Paciente: Dura mais de 2 horas, às vezes o dia 
inteiro 
 
 Médico: Quantas vezes o sr. tem a dor por 
semana? 
 Paciente: Tenho dor duas vezes por semana 
 Médico: Como é a dor? 
 Paciente: Ela é pulsátil 
 Fatores que melhoram e pioram os sintomas, 
como: 
Fatores ambientais 
Posição 
Atividade física 
Repouso 
Alimentos 
Uso de medicamentos 
 Exemplo; Médico: O que melhora a sua dor? 
Paciente: a dor melhora quando deito no 
escuro e no silêncio. 
Médico: O que piora a dor? 
Paciente: piora no período pré menstrual e 
quando como chocolate. 
Médico: melhora com alguma medicação? 
Paciente: com relaxante muscular 
 Registrar se existem outras manifestações ou 
queixas que acompanhem o sintoma. 
 
 Exemplo: Médico: O sr sente mais alguma 
coisa? Ou O sr tem tontura com a dor de 
cabeça? 
 Paciente: Quando a dor está forte, 
eu sinto náuseas e às vezes tonturas. 
 
 
 Registrar o comportamento do sintoma ao 
longo do tempo, relatando modificações das 
características e influência de tratamento 
efetuados. 
 
 Exemplo: Médico: Essa dor se modificou 
nesses 3 anos? 
 Paciente: depois que eu fiz 
tratamento com neurologista a dor ficou mais 
fraca 
 Registrar como o sintoma está no momento 
da consulta atual. 
 
Exemplo: 
Médico: Como está a dor agora? 
Paciente: A dor de cabeça está constante mas 
não me atrapalha para trabalhar.