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Exame Clínico do Sistema Respiratório

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EXAME CLÍNICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Sinais e Sintomas: dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, sibilância, rouquidão e cornagem (ruído auscultatório intenso e de timbre grave que se ouve sob o tórax, ou mesmo à distância, quando existe uma estenose ou obstrução da traqueia ou da porção inicial dos brônquios principais). 
Dor torácica: pode ser causada por estimulação ou processo patológico em qualquer estrutura que está presente no tórax (pulmão, coração, esôfago, veias e nervos)
-- Componentes essenciais para avaliação da dor: localização, irradiação e referência;
-- Dor no Parenquima pulmonar, pleura visceral e vias respiratórias geralmentesão sentidas na pele pela interpretação cruzada (convergência na medula de sinais viscerais no mesmo ponto em que se há recebimento de sinais cutâneos). 
Tosse: inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote, contração
dos músculos expiratórios, principalmente o diafragma, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote – mecanismo de expulsão. 
	--Resulta de estimulação de receptores da via respiratória 
Natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e
ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou
diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e
nas atelectasias), química (gases irritantes) e térmica (frio ou
calor excessivo). 
		-- Objetivo: reação aos irritantes ou eliminação de secreções anormais.
		-- Pode tornar-se nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento 		da pressão na árvore brônquica, que	culmina na distensão dos septos alveolares;
		-- Pode provocar hemorragias conjuntivais, 	fratura de arcos costais, hér	nias inguinais, em pessoas idosas e grande desconforto nos pacientes recém-	operados. 
	**Investigação: frequência, intensidade, tonalidade, existência ou não de
expectoração, relações com o decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade.
- Tipos: produtiva ou úmida, seca, quintosa (coqueluche), psicogênica (pigarro), tosse-sincope, rouca, bitonal, reprimida.
**DPOC: enfisematosos (tipo PP [magro]), a tosse é mais seca. Nos bronquíticos (tipo BB [gordo]) é produtiva. 
Expectoração: 
-- Consequência da tosse
-- constatação é o primeiro passo para diferenciar uma síndrome brônquica de uma síndrome pleural
** DPOC tipo "magro" (PP = Pinker puffer) quase não expectora, em oposição ao "gordo" (BB = blue bloater), que o faz quase constantemente. 
--Investigação: volume, a cor, o odor, a transparência e a consistência. 
Escarro seroso: água, eletrólitos, proteínas, pobre em células;
	Ex: edema pulmonar agudo (com espuma) – coloração rósea
Escarro mucoide: muita água, proteínas, inclusive mucoproteínas, eletrólitos, apresenta celularidade baixa;
	Ex: Asma – clara de ovo, ‘’escarro perolado’’ (alta viscosidade, aderindo às paredes do recipiente que a contém) - término da crise asmática, rica em eosinófilos.
	Ex: Bronquite
Escarro purulento: Rico em piócitos e tem celularidade alta;
	Ex: infecções 
Escarro hemoptoico: “rajas de sangue”.
**Pneumonias bacterianas (expectoração) ≠ Pneumonias virais 
*** Abscesso: expectoração de odor fétido. 
Hemoptise: 
Hemoptises de origem brônquica: ruptura de vasos previamente sãos (carcinoma brônquico), ou de vasos anormais, dilatados, neoformados ( bronquiectasias e na tuberculose). 
Hemorragias de origem alveolar: ruptura de capilares ou transudação de sangue, sem que haja solução de continuidade no endotélio. 
Hemoptises originadas nas artérias brônquicas: maciças, o sangue pode ser recente ou não, saturado ou não, com ou sem catarro. 
Ex: bronquiectasias, estenose mitral e nas fístulas arteriovenosas. 
Hemoptise proveniente de ramos da artéria pulmonar: volume menor. 
Ex: pneumonias, broncopneumonias, abscessos e no tromboembolismo. 
Vômica: eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra natureza.
-- Toráx ou abdome
-- Cistos, abscesso pulmonar, o empiema, as mediastinites supuradas e
o abscesso subfrênico.
Dispneia: dificuldade de respirar
-- Objetiva: achados clínicos
-- Subjetiva: só vista pelo paciente
-- Atividade física: dispneia de grandes, médios e pequenos esforços.
-- Dispeneia de repouso
**Taquipneia, Hiperpneia (amplitude aumentada)
-- Ortopneia: impede o paciente de ficar deitado e o obriga a sentar-se ou a ficar de pé para obter algum alívio.
Trepopneia: aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são. 
Causas: atmosféricas, obstrutivas, pleurais, toracomusculares, diafragmáticas, teciduais ou ligadas ao sistema nervoso central.
Escala da Dispneia - Medical Research Coundl (MRC): 
	Grau
	Atividade
	0
	Sinto falta de ar ao realizar exercício físico intenso.
	1
	Sinto falta de ar quando aperto meu passo ou subo escadas ou ladeira.
	2
	Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que as outras pessoas da minha idade.
	3
	Preciso parar muitas vezes devido a falta de ar quando ando perto de 100m poucos minutos de caminhada no plano.
	4
	Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho.
Sibilância: Chiado ou "chieira" = miado de gato
> Espasmo (redução do calibre da árvore brônquica) 
-- Perceptível principalmente na fase expiratória; 
-- Causas:
I - Brônquicas: asma (crise ou prenúncio de crise, infecção), resfriado (em crianças), neoplasias (sibilância persistente, localizada ou unilateral), bronquite aguda e crônica, infiltrados eosinofílicos, tuberculose brônquica, embolias pulmonares, fármacos colinérgicos, bloqueadores beta-adrenérgicos, inalantes químicos, vegetais e animais.
II- Não brônquicas: Insuficiência ventricular esquerda (asma cardíaca)
-- Acompanha dispneia;
-- PERÍODO NOTURNO:
 (1) ambiente mais silencioso;
 (2) a posição deitada pode reduzir os volumes pulmonares e o diâmetro das vias respiratórias;
 (3) redução fisiológica da produção de corticoide e de catecolaminas endógenas no período noturno.
DD: refluxo gastresofágico e alergênios no local.
Rouquidão ou disfonia: 
Causa: alteração na dinâmica das cordas vocais.
-- Aguda: comum nas faringites virais comuns;
-- Lesões laríngeas (tuberculose, a paracoccidioidomicose, os pólipos e as neoplasias benignas e malignas) ou extralaríngeas (lesão do nervo laríngeo recorrente -- tumores no mediastino médio inferior, aneurisma de aorta, estenose mitral);
Retração dos espaços intercostaisCornagem: dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da laringe, e que se manifesta por um ruído (estridor) e tiragem. 
-- Compensação: estender cabeça para trás.
-- Causas: laringite, difteria, edema da glote e corpos estranhos.
 
EXAME FÍSICO: 
	Realiza-se primeiramente o Exame Físico Geral, procurando correlações entre doenças do pulmão com outras manifestações e de achados com doenças do pulmão. 
Inspeção:
Posição: paciente sentado ou deitado
1. Inspeção estática: forma do tórax, anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. 
Ângulo de Charpy: 
	a- Normolíneo = 90°;
	b- Longilíneo <90°;
	c- Brevilíneo > 90°.
Avaliação do estado de consciência: 
- Bronquíticos (BB gordo): estado torporoso devido à narcose pelo CO2
- hemiplegia: primeira manifestação do carcinoma brônquico (metástase cerebral)
Pele: 
a- Hidratação
b- Coloração (cianose = 5% de hemoglobina diminuída) 
	- cianose central: menor saturação arterial (função do transporte insufici	ente de até o pulmão ou pela presença de shunt cardíaco
	direita-esquerda)
	- cianose periférica: vasoconstrição (exposição ao frio, débito cardíaco 	for baixo).
	 - Cianose: tipo BB (azul pletórico) > tipo PP (soprador rosado)
c- Lesões associadas (ex: Paracoccidioidomicose)
Sinal de Ramond: contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral (comprometimentopleural inflamatório homolateral).
 Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração (derrame pleural)
Associados
Síndromes consumptivasSulcos de Harrison: deformidades bilaterais (redução da curvatura dos
arcos costais na altura das articulações condroesternais, formando um canal). 
Rosário raquítico: deformidades bilaterais (pequenas saliências ósseas que surgem na união das costelas com as cartilagens estemais). 
d- Tipos de Tórax: 
Normal
Longilíneos
Doença Pulmonar CrônicaChato ou plano: redução do diâmetro AP (parede anterior perde convexidade) -- costelas aumentam inclinação, espaços intercostais se reduzem, ângulo de Louis torna-se mais nítido, clavículas mais oblíquas e salientes, fossas supra/infraclaviculares mais profundas. Musculatura pouco desenvolvida
Alado: omoplatos baixos, tórax afastado (outras alterações semelhantes ao Chato) 
Em tonel (globoso): aumento do d-AP, tórax mais curto (horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal). 
		Ex: enfisematosos do tipo PP (soprador rosado)
	 	 Processo normal de envelhecimento (não há comprometimento 				respiratório)
infundibuliforme (pectus excavatum) - depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica – natureza congênita contorno do átrio direito borrado (sugestão errônea de comprometimento do lobo médio)
cariniforme (pectus carinatum)- esterno proeminente, costelas horizontalizadas (tórax de pombo) – origem congênita ou adquirida (raquitismo na infância)
Cônico (em sino): parte inferior exageradamente alargada (hepatoesplenomegalias e ascites volumosas)
Cifótico – gibosidade (curvatura da coluna dorsal) - origem congênita, postura defeituosa. 
	Ex:tuberculose óssea (mal de Pott), osteomielite, neoplasias.
Cifoescoliótico: cifose + escoliose
Gibosidade: acúmulo de gordura no trapézio
Escoliose: desvio lateral (parece que traqueia está deviada)
	Estruturada: manutenção da escoliose com abaixamento
	Não estruturada: problema no MI
2. Inspeção dinâmica: movimentos respiratórios (características e alterações)
Tipo respiratório: 
Normal: ortostático - predomínio da região torácica ou costal
	 Decúbito dorsal – respiração diafragmática e parte superior 			do abdome)
fadiga e da paralisia diafragmática: retração da parede abdominal na inspiração. 
II. 	Ritmo respiratório: 
Normal: mesmo intervalo de inspiração e expiração (leve pausa)
Cheyne-Stokes: apneia incursões inspiratórias cada vez mais profundas decresce pausa.
Motivo: aumento do durante a apneia– Estimulação do centro respiratório – balanço (diminui ritmo) – apneia (estímulo intenso) 
Causas: insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos cranioencefálicos.
Biot:
Apneia movimentos anárquicos inspiratórios e expiratórios (sem sequência lógica) 
Causas: insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos cranioencefálicos.
Kussmaul: 
(1) inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; 
(2) apneia em inspiração;
(3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude;
(4) apneia em expiração;
Causas: acidose diabética, pacientes graves. 
Suspirosa 
Causas: tensão emocional e ansiedade 
**Tiragem: depressão acentuada dos espaços intercostais (aumento da pressão negativa) ex: obstrução dos brônquios. 
Causas: asma, corpo estranho (crianças), tumor, bronquite, DPOC. 
Palpação: 
- Temperatura cutânea (palpação) 
* Síndrome de Claude Bernard-Horner: sudorese unilateral
*Edema: obstrução da veia cava superior (outros sinais de outras áreas obstrutivas, ex: cerebral – confusão mental, síncope)
*Enfisema: Pneumotórax hipertensivo (bucha de ar)
*Empiema: acúmulo de pus (compressão manual – retorno do líquido para a cavidade de origem, ex: fístula broncopleural)
- Palpar linfonodos (TB, sarcoidose, neoplasias)
- Expansibilidade torácica: Técnica: ambas as mãos espalmadas, polegarem em conexão, outros dedos abraçando as costelas (posição sentada) - respirar profunda e pausadamente. 
- Frêmito Toracovocal: (vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica) 
33 
FTV: mais acentuado na direita e nas bases, em indivíduos com voz grave e homens.
Afecções pleurais - Antipáticas ao FTV: (afastam o pulmão da parede, dificultando a transmissão das vibrações até a superfície, com redução ou mesmo abolição do FTV)
	Ex: pneumotórax, derrame pleural, obesos e atelectasias. 
Afecções do parênquima (desde que brônquios continuem pérvios) – Simpáticas ao FTV: (Sólido transmite melhor a vibração do ar) 
	Ex: tumor, consolidação, pneumonia, IC – congestão pulmonar
	Exceção: atelectasia – FTV diminuído. 
- Outros frêmitos: 
Frêmito brônquico: equivalente tátil dos estertores;
Frêmito pleural: sensação tátil do ruído de atrito provocado pelas duas superfícies rugosas dos folhetos pleurais (precede os derrames).
Percussão: (5cm do ponto percurtido)
(1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonarnar: áreas de projeção dos pulmões; 
(2) som timpânico: espaço de Traube; enfisema, afecções que aumentam o ar do pulmão, causando hipersonoridade ou timpanismo (crise de asma, cistos aéreos e cavernas insufladas).
(3) som sub maciço: região inferior do esterno, consolidação;
(4) som maciço: região inframamária direita (macicez hepática) – 5º espaço intercostal, região precordial, derrame pleural, consolidação, afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão (Neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquido (cistos)).
** obesidade, massas musculares hipertrofiadas e edema reduzem a nitidez dos sons normais, (submaciço ou maciço)
**Atelectasia: produz som maciço assim como demais consolidações. 
Ausculta:
Técnica: Paciente sentado, despido, sem forçar cabeça, respiração vagarosa e sem ruídos, boca semiaberta. 
Sons pleuropulmonares: 
Sons normais: 
Som traqueal: área de projeção da traqueia, componente expiratório > inspiratório, percebe-se pausa. 
Som brônquico: mais suave que o traqueal, possui pausa, componente inspiratório = expiratório. 
Murmúrio vesicular: periferia dos pulmões quando o ar depara-se com bifurcações dos brônquios. 
Obs: Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax,
com exceção apenas das regiões esternal superior, interescapulovertebral direita e no nível da 3ª e 4ª vértebras dorsais. Nestas áreas, ouve-se o som broncovesicular.
- Não tem intensidade homogênea em todo o tórax;
- Mais forte na parte anterossuperior, nas axilas e nas regiões Infraescapulares.
- Variações: amplitude dos movimentos respiratórios, espessura
da parede torácica (mais débil nas pessoas musculosas ou obesas).
- Modificações: diminuição ou o aumento de sua intensidade e o prolongamento do componente expiratório.
Murmúrio vesicular mais intenso: respiração ampla e com a boca aberta, após esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas, portadores de afecções pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, (mais intenso no lado não afetado).
Diminuição do murmúrio vesicular: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar, dor torácica de qualquer etiologia que impeça ou diminua a movimentação do tórax, obstrução das vias respiratórias superiores (espasmo ou edema da glote, obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de brônquios ou bronquíolos.
Prolongamento da fase expiratória (condições normais: mais curta e mais suave que a fase inspiratória). Ex: asma brônquica, no enfisema e na bronquite espastiforme e
traduz de modo objetivo a dificuldade de saída do ar. 
Som broncovesicular:
- Intermediário entre o som brônquico e traqueal
Locais: região esternal superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e quartavértebras dorsais. 
Outras regiões: condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou presença de caverna (mesmos motivos do som brônquico). 
Sons anormais:
Descontínuos: estertores finos e grossos (relação com fases da respiração) 
a. Estertores finos ou crepitações (roçar dos cabelos, velcro)
	Meio-fim da inspiração, barulho rápido. 
 	Causas: abertura de vias fechadas por pressão de líquido (pneumonia lobar, IC esquerda descompensada – congestão pulmonar) ou alterações do tecido de suporte (pneumopatias intersticiais – fibrose pulmonar). 
	Não se alteram com a tosse, alteram-se com a posição do paciente (influência da força da gravidade)
b. Estertores grossos ou bolhosos: mais duradouros, frequência menor. 
	Início da inspiração – fim da expiração (nem sempre relaciona	dos)
	Causas: acúmulo de secreções e afrouxamento da parede das vias respiratórias – bronquites, bronquiectasias. 
	Tosse faz com que mude de lugar ou desapareça. 
	
Contínuos: roncos, sibilos e estridor
a. Roncos (sons graves) e Sibilos (sons agudos): 
	Significam dificuldade na passagem do ar por estreitamento (espasmos e edema) ou secreções aderidas. 
	Asma, Bronquite, Bronquiectasia, Enfisema, choque anafilático (broncoconstrição). 
Sibilo localizado: corpo estranho ou tumor (compressão da área respiratória). 
b. Estridor: sibilo exagerado – semiobstrução da traqueia/ laringe
	Difteria, laringites, CA de laringe, estenose da traqueia. 
	Acometimento das vias respiratórias superiores. 
Atrito pleural:
Condições normais: sem som 
Pleurite: (exsudato) - ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração (ranger de couro atritado)
- som de duração maior e frequência baixa, de tonalidade grave ≠ estertores
- regiões axilares inferiores
Sopros: 
a. Normal: 7ª vértebra cervical no dorso, traqueia, região interescapu-	lar - sopro brando, mais longo na expiração que na inspiração.
Pulmão perde textura normalb. Tubário: pneumonias bacterianas (hepatização), condensações extensas (acima)
c. Cavernoso: grandes cavernas (brônquio de drenagem permeável) ex: TB cavernosa
d. Anfórico: pneumotórax hipertensivo, fístula, TB cavernoso (variante do cavitário)
Sons vocais:
Normal: sons inaldíveis. Mais audível: mesmas áreas da ausculta da respiração broncovesicular (ápice do pulmão direito, nas regiões interescápulo-vertebral direita e esternal superior)
Diminuído: atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames.
Aumentado: Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica – faciliatação da transmissão do som para a parede torácica = FTV -- consolidações. 
a. Broncofonia: consolidação (inflamatória, neoplásica, pericavitária) ausculta-se a voz sem nitidez
b. Egofonia: variação da broncofonia – ausculta-se a voz ainda sem nitidez de forma anasalada, metálica – balido de cabra (parte superior dos derrames pleurais, condensação pulmonar)
c. Pectorilóquia fônica: ausculta-se a voz nitidamente
d. Pectorilóquia afônica: ausculta-se a voz mesmo se cochichada.

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