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EXAME CLÍNICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Sinais e Sintomas: dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, sibilância, rouquidão e cornagem (ruído auscultatório intenso e de timbre grave que se ouve sob o tórax, ou mesmo à distância, quando existe uma estenose ou obstrução da traqueia ou da porção inicial dos brônquios principais). Dor torácica: pode ser causada por estimulação ou processo patológico em qualquer estrutura que está presente no tórax (pulmão, coração, esôfago, veias e nervos) -- Componentes essenciais para avaliação da dor: localização, irradiação e referência; -- Dor no Parenquima pulmonar, pleura visceral e vias respiratórias geralmentesão sentidas na pele pela interpretação cruzada (convergência na medula de sinais viscerais no mesmo ponto em que se há recebimento de sinais cutâneos). Tosse: inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, principalmente o diafragma, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote – mecanismo de expulsão. --Resulta de estimulação de receptores da via respiratória Natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), química (gases irritantes) e térmica (frio ou calor excessivo). -- Objetivo: reação aos irritantes ou eliminação de secreções anormais. -- Pode tornar-se nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos septos alveolares; -- Pode provocar hemorragias conjuntivais, fratura de arcos costais, hér nias inguinais, em pessoas idosas e grande desconforto nos pacientes recém- operados. **Investigação: frequência, intensidade, tonalidade, existência ou não de expectoração, relações com o decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade. - Tipos: produtiva ou úmida, seca, quintosa (coqueluche), psicogênica (pigarro), tosse-sincope, rouca, bitonal, reprimida. **DPOC: enfisematosos (tipo PP [magro]), a tosse é mais seca. Nos bronquíticos (tipo BB [gordo]) é produtiva. Expectoração: -- Consequência da tosse -- constatação é o primeiro passo para diferenciar uma síndrome brônquica de uma síndrome pleural ** DPOC tipo "magro" (PP = Pinker puffer) quase não expectora, em oposição ao "gordo" (BB = blue bloater), que o faz quase constantemente. --Investigação: volume, a cor, o odor, a transparência e a consistência. Escarro seroso: água, eletrólitos, proteínas, pobre em células; Ex: edema pulmonar agudo (com espuma) – coloração rósea Escarro mucoide: muita água, proteínas, inclusive mucoproteínas, eletrólitos, apresenta celularidade baixa; Ex: Asma – clara de ovo, ‘’escarro perolado’’ (alta viscosidade, aderindo às paredes do recipiente que a contém) - término da crise asmática, rica em eosinófilos. Ex: Bronquite Escarro purulento: Rico em piócitos e tem celularidade alta; Ex: infecções Escarro hemoptoico: “rajas de sangue”. **Pneumonias bacterianas (expectoração) ≠ Pneumonias virais *** Abscesso: expectoração de odor fétido. Hemoptise: Hemoptises de origem brônquica: ruptura de vasos previamente sãos (carcinoma brônquico), ou de vasos anormais, dilatados, neoformados ( bronquiectasias e na tuberculose). Hemorragias de origem alveolar: ruptura de capilares ou transudação de sangue, sem que haja solução de continuidade no endotélio. Hemoptises originadas nas artérias brônquicas: maciças, o sangue pode ser recente ou não, saturado ou não, com ou sem catarro. Ex: bronquiectasias, estenose mitral e nas fístulas arteriovenosas. Hemoptise proveniente de ramos da artéria pulmonar: volume menor. Ex: pneumonias, broncopneumonias, abscessos e no tromboembolismo. Vômica: eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra natureza. -- Toráx ou abdome -- Cistos, abscesso pulmonar, o empiema, as mediastinites supuradas e o abscesso subfrênico. Dispneia: dificuldade de respirar -- Objetiva: achados clínicos -- Subjetiva: só vista pelo paciente -- Atividade física: dispneia de grandes, médios e pequenos esforços. -- Dispeneia de repouso **Taquipneia, Hiperpneia (amplitude aumentada) -- Ortopneia: impede o paciente de ficar deitado e o obriga a sentar-se ou a ficar de pé para obter algum alívio. Trepopneia: aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são. Causas: atmosféricas, obstrutivas, pleurais, toracomusculares, diafragmáticas, teciduais ou ligadas ao sistema nervoso central. Escala da Dispneia - Medical Research Coundl (MRC): Grau Atividade 0 Sinto falta de ar ao realizar exercício físico intenso. 1 Sinto falta de ar quando aperto meu passo ou subo escadas ou ladeira. 2 Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que as outras pessoas da minha idade. 3 Preciso parar muitas vezes devido a falta de ar quando ando perto de 100m poucos minutos de caminhada no plano. 4 Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho. Sibilância: Chiado ou "chieira" = miado de gato > Espasmo (redução do calibre da árvore brônquica) -- Perceptível principalmente na fase expiratória; -- Causas: I - Brônquicas: asma (crise ou prenúncio de crise, infecção), resfriado (em crianças), neoplasias (sibilância persistente, localizada ou unilateral), bronquite aguda e crônica, infiltrados eosinofílicos, tuberculose brônquica, embolias pulmonares, fármacos colinérgicos, bloqueadores beta-adrenérgicos, inalantes químicos, vegetais e animais. II- Não brônquicas: Insuficiência ventricular esquerda (asma cardíaca) -- Acompanha dispneia; -- PERÍODO NOTURNO: (1) ambiente mais silencioso; (2) a posição deitada pode reduzir os volumes pulmonares e o diâmetro das vias respiratórias; (3) redução fisiológica da produção de corticoide e de catecolaminas endógenas no período noturno. DD: refluxo gastresofágico e alergênios no local. Rouquidão ou disfonia: Causa: alteração na dinâmica das cordas vocais. -- Aguda: comum nas faringites virais comuns; -- Lesões laríngeas (tuberculose, a paracoccidioidomicose, os pólipos e as neoplasias benignas e malignas) ou extralaríngeas (lesão do nervo laríngeo recorrente -- tumores no mediastino médio inferior, aneurisma de aorta, estenose mitral); Retração dos espaços intercostaisCornagem: dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da laringe, e que se manifesta por um ruído (estridor) e tiragem. -- Compensação: estender cabeça para trás. -- Causas: laringite, difteria, edema da glote e corpos estranhos. EXAME FÍSICO: Realiza-se primeiramente o Exame Físico Geral, procurando correlações entre doenças do pulmão com outras manifestações e de achados com doenças do pulmão. Inspeção: Posição: paciente sentado ou deitado 1. Inspeção estática: forma do tórax, anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. Ângulo de Charpy: a- Normolíneo = 90°; b- Longilíneo <90°; c- Brevilíneo > 90°. Avaliação do estado de consciência: - Bronquíticos (BB gordo): estado torporoso devido à narcose pelo CO2 - hemiplegia: primeira manifestação do carcinoma brônquico (metástase cerebral) Pele: a- Hidratação b- Coloração (cianose = 5% de hemoglobina diminuída) - cianose central: menor saturação arterial (função do transporte insufici ente de até o pulmão ou pela presença de shunt cardíaco direita-esquerda) - cianose periférica: vasoconstrição (exposição ao frio, débito cardíaco for baixo). - Cianose: tipo BB (azul pletórico) > tipo PP (soprador rosado) c- Lesões associadas (ex: Paracoccidioidomicose) Sinal de Ramond: contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral (comprometimentopleural inflamatório homolateral). Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração (derrame pleural) Associados Síndromes consumptivasSulcos de Harrison: deformidades bilaterais (redução da curvatura dos arcos costais na altura das articulações condroesternais, formando um canal). Rosário raquítico: deformidades bilaterais (pequenas saliências ósseas que surgem na união das costelas com as cartilagens estemais). d- Tipos de Tórax: Normal Longilíneos Doença Pulmonar CrônicaChato ou plano: redução do diâmetro AP (parede anterior perde convexidade) -- costelas aumentam inclinação, espaços intercostais se reduzem, ângulo de Louis torna-se mais nítido, clavículas mais oblíquas e salientes, fossas supra/infraclaviculares mais profundas. Musculatura pouco desenvolvida Alado: omoplatos baixos, tórax afastado (outras alterações semelhantes ao Chato) Em tonel (globoso): aumento do d-AP, tórax mais curto (horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal). Ex: enfisematosos do tipo PP (soprador rosado) Processo normal de envelhecimento (não há comprometimento respiratório) infundibuliforme (pectus excavatum) - depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica – natureza congênita contorno do átrio direito borrado (sugestão errônea de comprometimento do lobo médio) cariniforme (pectus carinatum)- esterno proeminente, costelas horizontalizadas (tórax de pombo) – origem congênita ou adquirida (raquitismo na infância) Cônico (em sino): parte inferior exageradamente alargada (hepatoesplenomegalias e ascites volumosas) Cifótico – gibosidade (curvatura da coluna dorsal) - origem congênita, postura defeituosa. Ex:tuberculose óssea (mal de Pott), osteomielite, neoplasias. Cifoescoliótico: cifose + escoliose Gibosidade: acúmulo de gordura no trapézio Escoliose: desvio lateral (parece que traqueia está deviada) Estruturada: manutenção da escoliose com abaixamento Não estruturada: problema no MI 2. Inspeção dinâmica: movimentos respiratórios (características e alterações) Tipo respiratório: Normal: ortostático - predomínio da região torácica ou costal Decúbito dorsal – respiração diafragmática e parte superior do abdome) fadiga e da paralisia diafragmática: retração da parede abdominal na inspiração. II. Ritmo respiratório: Normal: mesmo intervalo de inspiração e expiração (leve pausa) Cheyne-Stokes: apneia incursões inspiratórias cada vez mais profundas decresce pausa. Motivo: aumento do durante a apneia– Estimulação do centro respiratório – balanço (diminui ritmo) – apneia (estímulo intenso) Causas: insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos cranioencefálicos. Biot: Apneia movimentos anárquicos inspiratórios e expiratórios (sem sequência lógica) Causas: insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos cranioencefálicos. Kussmaul: (1) inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (2) apneia em inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (4) apneia em expiração; Causas: acidose diabética, pacientes graves. Suspirosa Causas: tensão emocional e ansiedade **Tiragem: depressão acentuada dos espaços intercostais (aumento da pressão negativa) ex: obstrução dos brônquios. Causas: asma, corpo estranho (crianças), tumor, bronquite, DPOC. Palpação: - Temperatura cutânea (palpação) * Síndrome de Claude Bernard-Horner: sudorese unilateral *Edema: obstrução da veia cava superior (outros sinais de outras áreas obstrutivas, ex: cerebral – confusão mental, síncope) *Enfisema: Pneumotórax hipertensivo (bucha de ar) *Empiema: acúmulo de pus (compressão manual – retorno do líquido para a cavidade de origem, ex: fístula broncopleural) - Palpar linfonodos (TB, sarcoidose, neoplasias) - Expansibilidade torácica: Técnica: ambas as mãos espalmadas, polegarem em conexão, outros dedos abraçando as costelas (posição sentada) - respirar profunda e pausadamente. - Frêmito Toracovocal: (vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica) 33 FTV: mais acentuado na direita e nas bases, em indivíduos com voz grave e homens. Afecções pleurais - Antipáticas ao FTV: (afastam o pulmão da parede, dificultando a transmissão das vibrações até a superfície, com redução ou mesmo abolição do FTV) Ex: pneumotórax, derrame pleural, obesos e atelectasias. Afecções do parênquima (desde que brônquios continuem pérvios) – Simpáticas ao FTV: (Sólido transmite melhor a vibração do ar) Ex: tumor, consolidação, pneumonia, IC – congestão pulmonar Exceção: atelectasia – FTV diminuído. - Outros frêmitos: Frêmito brônquico: equivalente tátil dos estertores; Frêmito pleural: sensação tátil do ruído de atrito provocado pelas duas superfícies rugosas dos folhetos pleurais (precede os derrames). Percussão: (5cm do ponto percurtido) (1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonarnar: áreas de projeção dos pulmões; (2) som timpânico: espaço de Traube; enfisema, afecções que aumentam o ar do pulmão, causando hipersonoridade ou timpanismo (crise de asma, cistos aéreos e cavernas insufladas). (3) som sub maciço: região inferior do esterno, consolidação; (4) som maciço: região inframamária direita (macicez hepática) – 5º espaço intercostal, região precordial, derrame pleural, consolidação, afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão (Neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquido (cistos)). ** obesidade, massas musculares hipertrofiadas e edema reduzem a nitidez dos sons normais, (submaciço ou maciço) **Atelectasia: produz som maciço assim como demais consolidações. Ausculta: Técnica: Paciente sentado, despido, sem forçar cabeça, respiração vagarosa e sem ruídos, boca semiaberta. Sons pleuropulmonares: Sons normais: Som traqueal: área de projeção da traqueia, componente expiratório > inspiratório, percebe-se pausa. Som brônquico: mais suave que o traqueal, possui pausa, componente inspiratório = expiratório. Murmúrio vesicular: periferia dos pulmões quando o ar depara-se com bifurcações dos brônquios. Obs: Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior, interescapulovertebral direita e no nível da 3ª e 4ª vértebras dorsais. Nestas áreas, ouve-se o som broncovesicular. - Não tem intensidade homogênea em todo o tórax; - Mais forte na parte anterossuperior, nas axilas e nas regiões Infraescapulares. - Variações: amplitude dos movimentos respiratórios, espessura da parede torácica (mais débil nas pessoas musculosas ou obesas). - Modificações: diminuição ou o aumento de sua intensidade e o prolongamento do componente expiratório. Murmúrio vesicular mais intenso: respiração ampla e com a boca aberta, após esforço, em crianças e em pessoas emagrecidas, portadores de afecções pulmonares unilaterais, como mecanismo vicariante, (mais intenso no lado não afetado). Diminuição do murmúrio vesicular: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar, dor torácica de qualquer etiologia que impeça ou diminua a movimentação do tórax, obstrução das vias respiratórias superiores (espasmo ou edema da glote, obstrução da traqueia), oclusão parcial ou total de brônquios ou bronquíolos. Prolongamento da fase expiratória (condições normais: mais curta e mais suave que a fase inspiratória). Ex: asma brônquica, no enfisema e na bronquite espastiforme e traduz de modo objetivo a dificuldade de saída do ar. Som broncovesicular: - Intermediário entre o som brônquico e traqueal Locais: região esternal superior, na interescapulovertebral direita e no nível da terceira e quartavértebras dorsais. Outras regiões: condensação pulmonar, atelectasia por compressão ou presença de caverna (mesmos motivos do som brônquico). Sons anormais: Descontínuos: estertores finos e grossos (relação com fases da respiração) a. Estertores finos ou crepitações (roçar dos cabelos, velcro) Meio-fim da inspiração, barulho rápido. Causas: abertura de vias fechadas por pressão de líquido (pneumonia lobar, IC esquerda descompensada – congestão pulmonar) ou alterações do tecido de suporte (pneumopatias intersticiais – fibrose pulmonar). Não se alteram com a tosse, alteram-se com a posição do paciente (influência da força da gravidade) b. Estertores grossos ou bolhosos: mais duradouros, frequência menor. Início da inspiração – fim da expiração (nem sempre relaciona dos) Causas: acúmulo de secreções e afrouxamento da parede das vias respiratórias – bronquites, bronquiectasias. Tosse faz com que mude de lugar ou desapareça. Contínuos: roncos, sibilos e estridor a. Roncos (sons graves) e Sibilos (sons agudos): Significam dificuldade na passagem do ar por estreitamento (espasmos e edema) ou secreções aderidas. Asma, Bronquite, Bronquiectasia, Enfisema, choque anafilático (broncoconstrição). Sibilo localizado: corpo estranho ou tumor (compressão da área respiratória). b. Estridor: sibilo exagerado – semiobstrução da traqueia/ laringe Difteria, laringites, CA de laringe, estenose da traqueia. Acometimento das vias respiratórias superiores. Atrito pleural: Condições normais: sem som Pleurite: (exsudato) - ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração (ranger de couro atritado) - som de duração maior e frequência baixa, de tonalidade grave ≠ estertores - regiões axilares inferiores Sopros: a. Normal: 7ª vértebra cervical no dorso, traqueia, região interescapu- lar - sopro brando, mais longo na expiração que na inspiração. Pulmão perde textura normalb. Tubário: pneumonias bacterianas (hepatização), condensações extensas (acima) c. Cavernoso: grandes cavernas (brônquio de drenagem permeável) ex: TB cavernosa d. Anfórico: pneumotórax hipertensivo, fístula, TB cavernoso (variante do cavitário) Sons vocais: Normal: sons inaldíveis. Mais audível: mesmas áreas da ausculta da respiração broncovesicular (ápice do pulmão direito, nas regiões interescápulo-vertebral direita e esternal superior) Diminuído: atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames. Aumentado: Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica – faciliatação da transmissão do som para a parede torácica = FTV -- consolidações. a. Broncofonia: consolidação (inflamatória, neoplásica, pericavitária) ausculta-se a voz sem nitidez b. Egofonia: variação da broncofonia – ausculta-se a voz ainda sem nitidez de forma anasalada, metálica – balido de cabra (parte superior dos derrames pleurais, condensação pulmonar) c. Pectorilóquia fônica: ausculta-se a voz nitidamente d. Pectorilóquia afônica: ausculta-se a voz mesmo se cochichada.
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