resumo sepse

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SEPSE – TUTORIAL 01 
 
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1. Conceitos 
 SIRS (Síndrome da Resposta inflamatória Sistêmica): presença de pelo menos 2 itens: 
- Temp >38,3ºC ou <36ºC 
- FC >90bpm 
- FR > 20rpm ou PaCO2 <32mmHg ou necessidade de ventilação mecânica. 
- Leucócitos totais > 12.000/mm³ ou <4.000/mm³ ou presença de >10% de formas jovens. 
 SEPSE: Caracteriza-se por resposta local e sistêmica do organismo quando a etiologia é 
infecciosa. É uma doença pouco compreendida, com taxas de mortalidade devido a sepse 
permanecendo há décadas em torno de 30-40%. Acomete doentes de diferentes idades e 
com antecedentes mórbidos diversos. Indivíduos jovens e previamente saudáveis tendem 
a desenvolver resposta pró-inflamatória descontrolada, enquanto idosos e com doenças 
associadas evoluem rapidamente para um estado de imunodepressão e anergia. 
 SEPSE SEVERA: sepse acompanhada de disfunção orgânica e anormalidades de 
perfusão (acidose lática, oligúria, alterações do nível de consciência), na ausência de 
outras causas desconhecidas para essas anormalidades ou acompanhada de episódios de 
hipotensão (pressão sistólica < 90mmHg ou redução de 40mmHg dos valores basais), 
responsivos a hidratação vigorosa. 
 CHOQUE SÉPTICO: sepse na presença de hipotensão, irresponsiva a hidratação 
vigorosa, em conjunto com disfunção orgânica e anormalidades de perfusão, a ausência 
de outras causas conhecidas para essas anormalidades. 
 
*Qualquer disfunção (dispneia, hipoxemia, Delirium, anúria, hipotensão) sem causa evidente 
sempre pensar em sepse. 
*Pacientes liberadores de TNF tem mais tendência a desenvolver Choque séptico. 
*Ao abordar um paciente com sepse deve-se observar principalmente o FOCO e 
COMORBIDADES. 
 
2. Epidemiologia 
No Brasil, estudos mostram idade média de 61 anos e mortalidade global em 28 dias de 
46,6%. A mortalidade na sepse, sepse grave, choque séptico foi de 16,7%, 34,4% e 
65,3%, respectivamente. O tempo médio de internação é de 15 dias. As principais fontes 
de infecção são o trato respiratório e abdome. Os gram-negativos são os mais prevalentes 
(40%), podendo ocorrer gram-positivos (32,8%) ou fungos (5%). 
 
3. Fisiopatologia 
Imunidade inata tem especificidade considerável, sendo capaz de discriminar os patógenos 
do hospedeiro e atacar imediatamente organismos estranhos, sem necessidade de 
exposição prévia. Imunidade adaptativa é mediada por linfócitos B e T. 
A sequencia de eventos desencadeados pela resposta inflamatória são: vasodilatação 
periférica, aumento da permeabilidade capilar, depressão da contratilidade miocárdica, 
trombose da microcirculação, comprometimento do funcionamento das hemácias, 
exacerbação de apoptose celular, hipóxia citopática. 
Todos estes fenômenos contribuem para diminuição da oferta de oxigênio para os tecidos 
ou comprometimento das células para utilizá-lo. Com isso ocorre desequilíbrio entre oferta 
e consumo de O2, sendo este um dos mecanismos da disfunção orgânica. 
 
4. Quadro Clínico 
Não existem exames ou sinais e sintomas específicos para o diagnóstico de sepse. Os 
sintomas presentes podem ser relacionados com a infecção presente ou com a resposta 
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inflamatória. Em pacientes imunossuprimidos ou idosos a apresentação clínica pode não 
ser a usual. 
Achados clínicos e laboratoriais: 
Variáveis clínicas: 
- Febre (>38,3ºC) ou Hipotermia (<36ºC) 
- Taquipneia (>20ipm) 
- Taquicardia (>90bpm) 
- Hipotensão (PAS<90mmHg, PAM<70mmHg ou queda de 40mmHg) 
- Débito urinário <0,5 mL/kg/hora 
- aumento tempo de enchimento capilar (>4,5seg) 
- edema significativo ou balanço hídrico positivo (>20mL/kg em 24hs) 
- Hiperglicemia (>120mg/dL) na ausência de diabetes 
Variáveis inflamatórias: 
- Leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4.000) ou leucócitos normais com >10% de 
imaturos 
-Niveis plasmáticos de PCR 
- Procalcitonina (>0,5mcg/L) 
- IL-6, IL-8, TREM-1 elevados 
Variáveis hemodinâmicas: 
- índice cardíaco (>3,5 L/min/m²) 
- Variação de pressão de pulso (>13%) 
- Variação de pressão do átrio direito (>1mmHg) 
- Variação de fluxo de aorta pelo ecocardiograma (>12%) 
 
Variáveis de perfusão tecidual: 
- Lactato > 4mmol/L 
- Clearance de lactato após 6hs de tratamento (<10%) 
- Gap CO2 arteriovenoso (>5) 
- SvO2 (<70%) 
Variáveis de disfunção orgânica: 
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- Hipoxemia arterial (PO2/FIO2 <400) 
- oligúria aguda (DU <0,5 mL/kg/h pelo menos 2h) 
- Creatinina >1,2mg/dL 
- trombocitopenia (plaquetas < 150.000/mm³) 
- Hiperbilirrubinemia (>1,2 mg/dL) 
- Escala de coma de Glasgow < 13 
- PAM < 70mmHg 
*O método SOFA foi criado com o objetivo de facilitar a investigação do paciente com 
infecção persistente em que se suspeita de SEPSE. 
*Escala Piro foi criado para categorizar o risco de sepse no paciente: 
 
 
5. Tratamento 
 Pacote de ressuscitação do paciente séptico (primeiras 6h) 
- dosagem do lactato sérico 
- hemocultura antes do ATB 
- ATB amplo espectro devem ser iniciados nas primeiras 3hs em pacientes admitidos no 
PS e na primeira hora em paciente vindo de outras alas do hospital. 
- Paciente com hipotensão ou lactato >4mmol/L: infundir pelo menos 20mL/kg de 
cristaloide, iniciar drogas vasopressoras (dopamina, noradrenalina) para pacientes 
hipotensos que não responderam à ressuscitação volêmica inicial, com intuito de manter 
PAM > 65mmHg 
- Paciente com hipotensão persistente apesar de ressuscitação volêmica (choque séptico) 
ou lactato > 4mmol/L (36mg/dL): manter pressão venosa central (PVC) > 8mmHg, manter a 
saturação venosa central (SvCO2) > 70%. Para otimizar a saturação venosa pode ser 
utilizado dobutamina ou transfusão de concentrado de hemácias (hematócrito <30%). 
*Após 24hs não é mais momento de ofertar fluidos. 
*Metas: PAM>65mmHg; IC>2,5 (índice Cardiotorácico) 
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 Pacote de manutenção (6-24hs) 
- Controle glicêmico 
- Corticosteroides em doses baixas (hidrocortisona 200-300mg/dia por 7 dias pacientes 
com choque séptico refratário). Indicado para tratamento da disfunção suprarrenal. 
- Dotrecogina alfa (proteína C) ativada (pelo menos 2 disfunções orgânicas instaladas ou 
escore APACHE II > 25). Medicamento retirado do mercado. 
- estratégia protetora (ventilação mecânica). Objetivo manter pressão de platô < 30cmH2O