Doenças e síndromes urinárias

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Doenças e síndromes urinárias:
Hipertensão arterial sistêmica (HAS):Definida por níveis pressóricos maiores ou iguais a 140 x 90 mmHg. Sistemas envolvidos: Sistema renina-angiotensina II-aldosterona, sistema nervoso autônomo, débito cardíaco e resistência vascular periférica envolvidos no controle da PA, doenças ateroscleróticas e volume intravascular.
A HAS pode ser provocada por doenças renais como a estenose das artérias renais, glomerulopatias ou nefropatias crônicas, e pode causar nefropatia secundária à hipertensão (nefropatia hipertensiva).
Exames diagnósticos: Exame quantitativo de urina (EQU), microalbuminúria, proteinúria de 24h, creatinina, potássio, glicemia de jejum, colesterol total, colesterol HDL, triglicerídeos, eletrocardiograma.
Tratamento: drogas anti-hipertensivas (diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina I em angiotensina II (IECA), antagonistas dos canais de cálcio, alfa bloqueadores, beta bloqueadores, Bloqueadores dos receptores da angiotensina II(BRA), vasodilatadores.
Infecção do trato urinário (ITU): principal patógeno é a Escherichia coli, bactéria colonizadora do trato intestinal (coliformes fecais). A principal via de infecção é a ascendente e acomete principalmente mulheres. Quando acomete crianças, suspeitar de má formações congênitas (fístula anorretal, estenose de uretra, refluxo vesicoureteral . Quando acometer homens adultos, suspeitar de imunodeficiência. A incidência em homens idosos é comum. 
 ITU Baixa: não acomete os rins. Produz sintomas irritativos como disúria, polaciúria, dor suprapúbica, ardência e urgência miccionais.
	 ITU Alta: infecção renal (pielonefrite aguda). Causa dor lombar com febre e calafrios, sendo o exame de punhopercussão lombar (PPL), positivo. ( O PPL causa dor à percussão nas áreas renais)
Exames diagnósticos: EQU com urocultura.
Tratamento: antibiótico específico.
Insuficiência renal aguda (IRA): síndrome caracterizada pela diminuição abrupta da função renal (filtração glomerular ou TFG), manifestada usualmente por oligúria ou anúria com retenção e elevação de catabólitos endógenos no sangue (ureia e creatinina). 
A perda da função renal aguda é aquela que ocorre em horas a dias. É classificada como:
IRA pré-renal: causada por diminuição do fluxo sanguíneo renal, com consequente redução do ritmo de filtração glomerular e oligúria. Pode ser causada por desidratação, uso de diuréticos, queimaduras, hemorragias graves, insuficiência cardíaca, etc. 
IRA intrínseca ou renal: quando a perda da função renal ocorre por distúrbio intrínseco do parênquima renal. A glomerulonefrite pós estreptocócica, necrose tubular aguda, nefrites intersticiais entre outras são causas frequentes de IRA intrínseca. Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas), IECAs, BRA e os anti inflamatórios não esteroidais (AINEs) também são causadores de IRA renal.
IRA pós-renal: de causa obstrutiva parcial ou total das vias urinárias. (obstrução ureteral, hiperplasia prostática benigna, bexiga neurogênica, estenose uretral ou fibrose do colo vesical). Correspondem a aproximadamente 5 % dos casos de IRA.
Exames diagnósticos: direcionados à causa da IRA. História clínica sugere a hipótese. Creatinina obrigatório. Uréia apenas se suspeita de IRA pré-renal. (uréia 20 a 30 vezes aumentada em relação à creatinina)
Tratamento: direcionado à correção da causa da IRA. 
Insuficiência renal crônica: caracteriza-se por um declínio progressivo e irreversível da taxa de filtração glomerular. Pode apresentar-se com sinais e sintomas urêmicos com evolução superior a 3 meses e redução estável da depuração de creatinina endógena (DCE). Pode evidenciar-se com rins diminuídos de tamanho, anemia (por redução da eritropoietina) e osteodistrofia renal e neuropatia periférica.Pode ser classificada como leve, moderada ou severa. Normalmente o paciente não percebe a IRC até que sua TFG caia pela metade (15 ml/min) e esteja instalada a síndrome urêmica. No início os sintomas são discretos e de evolução insidiosa.
As principais causas são o diabete melito, glomerulonefrite crônica e nefroesclerose hipertensiva. 
As queixas mais frequentes são: cansaço, fraqueza, anorexia, náuseas, vômitos, perda da libido e prurido. Hipertensão arterial está comumente presente. A poliúria e noctúria indicam a incapacidade de concentração urinária, e a oligúria geralmente indica o estágio terminal da doença. 
Exames diagnósticos: EQU com proteinúria de 24h,creatinina, sódio, potássio, cálcio, magnésio.
Tratamento: multifatorial: reduzir ingesta de proteínas, aumentar ingesta de líquidos, controlar hipertensão, tratar a doença de base causadoras da IRC (diabetes, lúpus) controlar glicemia, controlar eletrólitos. Hemodiálise ou diálise peritoneal em IRC avançada. Transplante renal se doador disponível.
Síndrome nefrítica: surgimento agudo de hematúria, hipertensão e edema, podendo estar acompanhada de perda de função renal. Causa mais comum: glomerulonefrite pós-estreptocócica associada à amigdalite ou piodermite em crianças. Podem ocorrer ainda proteinúria subnefrótica (<3,5 g/dia), leucocitúria e outros cilindros urinários.
Síndrome nefrótica: definida por presença de proteinúria maciça (>3,5g/dia). Costuma acompanhar-se de edema, hipertensão, hipoalbuminemia e dislipidemia. A principal causa é a nefropatia diabética. 
São síndromes urológicas e não doenças. Surgem em decorrência de uma doença de base. Pesquisar causa e tratá-la.
Cálculo urinário: apresenta-se por dor de início súbito sem posição de alívio, náuseas, vômitos e hematúria macro ou microscópica, quando o cálculo é obstrutivo. Pode complicar com infecção urinária. 
Exame diagnóstico: 2 coletas de urina de 24 h, 1 amostra de sangue. Pesquisar cálcio sérico e urinário, ácido úrico, eletrólitos e creatinina, bem como pH da urina, volume urinário, oxalato e citrato para identificar o tipo de cálculo.
Tratamento: ingerir grandes quantidades de água independente do tipo presente. Métodos para acidificação ou alcalinização da urina. Remoção cirúrgica, se houver obstrução grave, infecção, dor refratária e/ou sangramento significativo. 
Doenças urológicas: 
Hiperplasia prostática benigna (HPB): Incidência aumentada com a idade. 50% dos homens com mais de 60 anos. Sintomas irritativos: polaciúria, nictúria, urgência e incontinência urinária. Sintomas obstrutivos: hesitação, jato fraco, gotejamento pós miccional, retenção urinária, incontinência urinária paradoxal por transbordamento, aumento do esforço miccional que causa hipertrofia do músculo detrusor da bexiga. Bexigoma geralmente visível e/ou palpável. Infecções urinárias de repetição com disúria, ardor, urina turva e mal cheirosa).
Exames diagnósticos: toque retal com próstata de aspecto liso e consistência fibroelástica, e antígeno prostático específico (PSA) com aumento menos pronunciado que no câncer. (normal: 0 a 4. O valor varia com a idade). Confirmação diagnóstica: biópsia de próstata. 
Tratamento: Ressecção Transureteral (RTU) (preferível), Prostatectomia parcial ou radical, dependendo da idade do paciente e grau de obstrução. 
Câncer de próstata: geralmente cresce perifericamente, sendo assintomático por mais tempo. Quando sintomático é porque já se encontra em estágio avançado. 
Exames diagnósticos: Toque retal com próstata de aspecto duro, com superfície irregular e assimétrica. PSA maior que na HPB. A combinação dos 2 exames sugere o diagnóstico, porém não o confirma. Para a diferenciação, realizar biópsia de próstata. Exames complementares para avaliação de metástases (Cintilografia óssea, TC de tórax e abdome superior)
Tratamentos: prostatectomia radical ou radioterapia quando esta não for possível (paciente idoso, com comorbidades). Neste caso, hormônios androgênio ablativos (Zoladex) ou orquiectomia (castração) mais tratamentos para as metástases ósseas com bifosfonados
Complicações da prostatectomia radical: disfunção erétil e incontinência urinária.
Má formações do tracto urogenital: Predominante em crianças,cursa com sintomas de obstrução e refluxo vesico ureteral, podendo causar hidroureter (dilatação do ureter) e no estágio mais avançado hidronefrose, que complica frequentemente com pielonefrites e perda da função renal.
Sintomas Urinários:
Oligúria: diurese inferior a 400 ml/dia, ou menor que 20 ml/hora. Refere-se a redução do fluxo sanguíneo pelos rins por desidratação, hemorragias ou insuficiência cardíaca, ou ainda por lesões de parênquima renal (pielonefrite, glomerulonefrite aguda e necrose tubular aguda). Geralmente estão associadas à Insuficiências Renal Aguda (pré-renal e intrínseca ), ou à Insuficiência Renal crônica
Anúria: diurese inferior a 100 ml/dia. Anúria total se a diurese for de 0 ml/dia. Refere-se à obstrução do fluxo bilateral das artérias renais ou à obstrução bilateral dos ureteres por cálculos, ou ainda à necrose renal bilateral. 
Poliúria: volume urinário maior que 2500 a 3000 ml/dia. Há 2 mecanismos básicos: 
Diurese osmótica: decorrente do volume aumentado de solutos, provocando maior excreção de água, como no Diabetes mellitus descompensado, 
Incapacidade de concentração urinária: Como no Diabetes insipidus (por diminuição ou ausência do hormônio antidiurético ADH) ou hipopotassemia.
Obs: A Insuficiência Renal Crônica com comprometimento renal ainda moderado pode causar poliúria pelos dois mecanismos, diurese osmótica pelo aumento da excreção de uréia – uremia – e pela incapacidade de concentração urinária por destruição da medula renal nos casos de glomerulonefrites. ***A medula renal é responsável pela formação de urina concentrada, juntamente com o ADH. 
Disúria: dor ou ardência durante a micção (dor uretral). Causa mais frequente, Infecção bacteriana do trato urinário (ITU) (cistite, prostatite, uretrite, trauma genitourinário, irritantes genitais, reações alérgicas).
Polaciúria: micção em intervalos curtos (< 2 horas) entre as micções, sem haver aumento no volume urinário. Causas mais frequentes: irritação ou inflamação da mucosa vesical.
Urgência: sensação exagerada de desejo miccional, também causada por irritação e/ou inflamação vesical.
***Causas de irritação da mucosa vesical: infecção bacteriana (a mais frequente),infecções fúngica, viral ou por protozoários, presença de sangue na bexiga, tumores vesicais ou cálculos urinários. 
Noctúria: presença de micção noturna. Normal: nenhuma ou no máximo 1 micção noturna. O aumento indica incapacidade de concentração da urina ou estados edematosos, principalmente de membros inferiores, situação em que, durante a noite, ocorre o retorno dos líquidos acumulados nos espaços intersticiais para a circulação,aumentando a diurese noturna. Ex: Insuficiência renal crônica em fase inicial por dificuldade de concentração da urina e Insufuciência cardíaca e/ou hepática, doenças que cursam com edema importante.
Nictúria: aumento da frequência das micções à noite. 
Incontinência urinária: definida por perda involuntária de urina. É normal em crianças até 1 ano e meio de idade. Causas mais comuns: bexiga neurogênica , uretrites, cistites e lesões tocoginecológicas. A Hipertrofia prostática grave (HPB ou Cancer de próstata avançado) pode causar incontinência paradoxal. 
Hesitação: tempo maior para aparecer o jato urinário, com consequente aumento do esforço miccional pelo paciente para conseguir o esvaziamento vesical completo. Indica geralmente obstrução do tracto de saída da bexiga. Em homens, sugere problemas prostáticos (HPB ou Câncer)
Retenção urinária: Incapacidade de esvaziar por completo a bexiga, apesar de haver produção urinária normal pelos rins e desejo miccional do paciente. Pode causar bexigoma (bexiga palpável) com dor e desconforto para o paciente. Em crianças sugere má-formação do tracto urinário baixo (estenose uretral, sugerindo refluxo vesicoureteral com acomentimento de ureteres e rins (hidronefrose). Em homens adultos sugere problemas de próstata (HPB ou Câncer avançado) e em mulheres adultas, doenças inflamatórias baixas.
Dor lombar: Quando está relacionada a problema renal, geralmente é unilateral podendo irradiar-se para o hipocôndrio ou ligamento inguinal e/ou genitália ipsilaterais. Quando em cólica (dor em crescendo-decrescendo) apresenta-se sem posição de alívio e muitas vezes está associada a náuseas e vômitos. Geralmente a cólica renal é ocasionada pela passagem de um cálculo pélvico ou ureteral. ***cálculos renais são assintomáticos se não forem grandes o suficiente para distenderem a cápsula e causarem dor. 
Quando a do lombar for constante, sem características de cólica, com piora aos movimentos e alívio com repouso, associada a febre e/ou sintomas miccionais, sugere pielonefrite aguda.
Tumor renal também pode apresentar-se como dor lombar.
A maioria das dores lombares são de origem musculoesqueléticas.
Dor ureteral: É devida à obstrução e distensão súbitas do ureter pela passagem de um cálculo. Quando acomete o terço proximal, a dor se irradia para o testículo ou vulva. No terço médio irradia-se para fossa inguinal (ponto de McBurney), podendo confundir com apendicite quando do lado direito, e diverticulite quando do lado esquerdo. Ao aproximar-se da bexiga, pode produzir sintomas irritativos como polaciúria, disúria e urgência miccional.
Edema: quando ocasionado por doenças renais costuma ser generalizado, causado por proteinúria maciça (síndrome nefrótica) ou por retenção hidrossalina insuficiência renal crônica, aguda, pielonefrites). Costuma ser mais intenso nas regiões periorbitárias (ao redor dos olhos) pela manhã, e ao fim do dia, se o paciente estiver deambulando normalmente, predomina em membros inferiores. Pode haver presença de ascite ou anasarca (edema generalizado de grande volume) nos casos de proteinúria maciça.
Alterações da urina:
Hematúria: pode ser macro ou microscópica. Quando macroscópica e inicial (visível ao início da micção) sugere patologia da uretra. Se for visível apenas no final da micção, sugere para patologia prostática ou vesical. 
Para ocorrer hematúria macroscópica é necessário a presença de 1 a 5 ml de sangue por litro de urina.
O pH urinário pode alterar o aspecto da hematúria. Em urina com pH ácido, a hematúria adquire cor marrom-escuro (coca-cola) e em pH alcalino a hemoglobina se mantém com coloração vermelho-vivo por mais tempo. 
Mioglobinúria: ocorre quando há destruição muscular maciça, por traumatismos, queimaduras, após exercícios físicos intensos como maratonas ou nas crises convulsivas.
Urina turva: pode ser decorrente de solução supersaturada com cristais como os de oxalato de cálcio, ácido úrico e uratos amorfos, visíveis em urina ácida, e de carbonato ou fosfato de cálcio visíveis em urina alcalina. É um fator de risco para litíase renal. 
Quando a urina turva forma depósitos esbranquiçados e quase sempre com odor desagradável, está associada a infecção urinária (cistite, pielonefrite ou abscessos renais, prostáticos ou uretrais
Piúria: presença de leucócitos em quantidade anormal na urina. Causas mais comuns: infecção urinária. Pielonefrite, glomerulonefrite, ITU baixas.
Cilindros leucocitários: sugerem presença de infecção renal ou de via urinária alta (pielonefrite). 
Urina com quantidade de espuma aumentada: decorre da eliminação aumentada de proteínas na urina. Pode estar presenta nas glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, síndromes nefróticas.