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1 Universidade Federal de Ouro Preto Escola de Nutrição DIABETES NA GESTAÇÃO Profa Marília Alfenas de Oliveira Vigitel, 2013 CONCEITO • O Diabetes Gestacional (DG) é definido como algum grau de intolerância à glicose com início ou reconhecimento na gestação, podendo persistir após o parto. • Tem etiologia desconhecida, mas menos de 10% manifestam indício de auto-imunidade das células beta. • Apesar da maioria das mulheres que desenvolvem DG terem seus níveis glicêmicos normalizados após o parto, 40 a 60% podem desenvolver o Diabetes mellitus tipo 2 após um período de 15 a 20 anos. 2 Dados Epidemiológicos • A DG tem prevalência de 1% a 14% das gestantes, dependendo do local e da população em que é realizada a triagem. • ADA: 200.000 casos anuais nos EUA (estimativa). • Austrália: 4,3% • No Brasil, a prevalência de DG em mulheres acima de 20 anos, atendidas pelo SUS, é de 7,6% (Ministério da Saúde, 2000). - IBGE (2010): 7,6% de diabetes gestacional no Brasil • Corresponde a 0,7% dos óbitos maternos por causa indireta no Brasil, sendo a maior prevalência na região Centro-Oeste. • Gestantes que necessitam de Insulina para manter o controle glicêmico e aquelas com IMC > 30 Kg/m2 têm maior risco de desenvolver o DM tipo 2 após a gestação (Lobner et al, 2006). Fatores de Risco associados ao Diabetes Gestacional Fatores de Risco associados ao Diabetes Gestacional • Síndrome do ovário policístico e outras patologias que levam ao hiperinsulinismo. • Deposição central excessiva de gordura corporal; • Ganho de peso igual ou superior a 6,8 Kg em um intervalo intergestacional de 24 meses. Sinais e Sintomas de Diabetes • poliúria, • polidipsia, • polifagia, • perda de peso, • fraqueza, • fadiga, • prurido cutâneo e vulvar • infecções urinárias de repetição • vômitos • rubor/calor facial Aspectos desfavoráveis durante a gestação que devem ser controlados no Pré-natal: � Hiperglicemia � Hipoglicemia � Cetonúria - Glicosúria (pode ser fisiológica) Cetose diabética: devido á hiperglicemia. Administrar Insulina Cetose de inanição: longo período de jejum. Administrar glicose ou alimento. 3 Repercussões Maternas do DG • Aumento dos distúrbio hipertensivos (25%) • Polidrâmnio (25 a 30%) • Infecção urinária, pielonefrite • Ruptura prematura de membranas • Aumento das chances de partos cirúrgicos ou induzidos. • Risco de desenvolver diabetes tipo 2 (> para as mulheres cujo diagnóstico foi feito antes de 24 semanas e que necessitam de insulina). • Risco de nova gravidez com DG (13 a 15% a cada gestação) • Risco de Síndrome metabólica e 3 x maior • Malformações congênitas (7ª a 8ª Sem) • Macrossomia fetal (peso ≥ 4,0 Kg) • Prematuridade • Imaturidade Pulmonar (Síndrome da Angústia Respiratória) • Asfixia e sofrimento fetal no parto (25%) • Hipoglicemia fetal (20 a 60%) • Hipocalemia ( K) (8 a 22%) • Hipomagnesemia • Hiperbilirrubinemia (15 a 20%) • Aumento da morbimortalidade perinatal • Maior risco de obesidade e diabetes (8x mais risco na faixa etária dos 19 a 27 anos) Repercussões para o bebê Repercussões para o bebê Macrossomia (peso ≥ 4 Kg) Insuficiência Respiratória Organomegalia Hipoglicemia > Risco de Obesidade e Diabetes Anomalias cardíacas Icterícia Com 6,1 kg, Jasleen foi concebida via parto normal em um hospital em Leipzig na segunda-feira (29/08/13). Mãe e filha passam bem. Somente após o parto, detectou-se que mulher sofria de um caso não diagnosticado de diabetes gestacional, uma condição que normalmente ocorre ao redor da 24ª semana de gravidez e pode levar ao nascimento de bebês maiores do que o normal. • Há evidências de que filhos de gestantes diabéticas são mais vulneráveis a desenvolver obesidade e tolerância diminuída à glicose na vida adulta (ADA, 2004). • Gin e cols. (2006): associação entre cetonúria materna e déficit intelectual e de desenvolvimento dos filhos de gestantes diabéticas. Principais causas da Macrossomia Fetal • Hiperglicemia maior suprimento de glicose para o feto • Aumento na conc. de hormônios que favorecem a passagem da glicose para o feto • Aumento da secreção de insulina pelo feto (imaturidade pulmonar, síndrome da angústia respiratória - SAR) • Aumento da produção de hormônio do crescimento (GH) pelo feto maior deposição de TGL, aa • Fatores hereditários Na 12ª semana gestacional o feto já passa a produzir insulina 4 • Hiperglicemia materna • Aumento da HbA1c fetal (que é ávida por O2) • Hipóxia tecidual • Aumento na produção de hemácias com depleção dos estoques de Ferro • Sofrimento fetal, podendo levar a óbito “não libera o O2” HbA1c: hemoglobina glicada (e não glicosilada) O nível recomendado de HbA1c é < 6%, pelo método padrão(HPLC), sendo aceito até 8%. RN’s de mulheres diabéticas apresentam níveis mais baixos de ferro no fígado, coração e cérebro; Mulheres com HbA1c > 10% têm contra-indicação para engravidar. Aspectos fisiológicos e patológicos do metabolismo da glicose Estado Diabetogênico da Gestação (Fisiológico) Primeira Metade da Gestação • Intenso anabolismo (aumento dos depósitos maternos de TGL e proteínas). • Estrogênio e Progesterona - Hiperplasia das células β-pancreáticas – Aumento da produção de insulina – Células mais sensíveis a estímulos da glicose – Lipogênese, glicogênese, aumento dos depósitos de proteínas. HIPERINSULINEMIA Ritmo circadiano da secreção de insulina em gestantes no 3º Trimestre e não-gestantes 5 Ritmo circadiano da glicemia em gestantes no 3º Trimestre e não-gestantes Segunda Metade da Gestação • Fim do segundo trimestre: tendência ao catabolismo • Hormônios contra-insulínicos: cortisol, glucagon, progesterona, hPL, prolactina, • Resistência tecidual periférica à insulina - Hiperinsulinemia - Glicemia pós-prandial mais elevada que nas não- grávidas • Maior oxidação de TGL pela mãe para obtenção de energia. (pode gerar um quadro de cetose) Estado diabetogênico fisiológico da gestação Maior aporte de glicose para o feto • Gestantes que desenvolvem o diabetes: são incapazes de reduzir a glicemia a níveis pré- gravídicos ou do 1º trimestre • Gestantes normais: revertem o quadro com o aumento ainda maior de insulina, normalizando a glicemia. • Gestantes predispostas ao DG: por apresentarem baixas reservas de insulina, ou por deficiência nos receptores, não conseguem reverter o quadro diabetogênico fisiológico e desenvolvem a intolerância aos carboidratos. Na gestação normal ocorre redução de 40 a 70% da sensibilidade periférica à ação da insulina. Então o organismo materno produz uma resposta extra de insulina para manter a homeostase. No DG esta resposta não acontece. Aspectos Etiológicos do DM Gestacional 1- Redução na secreção pancreática de insulina; - falta de expansão dessas células β. - baixa sensibilidade das céls β; - insuficiente reserva de insulina; 2- Ação de hormônios contrainsulínicos (cortisol, glucagon, hPL, estrogênio, prolactina, TNF-alfa e leptina), e alteração dos receptores de insulina; 3- Alterações na concentração molar insulina / glucagon DIAGNÓSTICO DO DM GESTACIONAL 6 Primeira Consulta: rastreamento do DG (MS, 2006) FR: fatores de risco • O diagnóstico deve sempre ser confirmado pelo Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG), a menos que haja sintomas óbvios de diabetes ou agravamento do quadro (descompensação metabólica aguda). Rastreamento com glicemia de jejum Baixa sensibilidade (~ 50%) Padronização do Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) com 75 g de glicose 1- Alimentação com pelo menos 150g de carboidratos nos 3 dias que antecedem o teste. Atividadefísica habitual. 2- No dia do teste, observar jejum de 8 horas (ingestão de água é permitida); 3- Não fumar ou caminhar durante o teste. 4- Medicações e intercorrências que podem alterar o teste devem ser cuidadosamente anotadas. 5- Ingerir 75 g de glicose anidra dissolvidas em 250-300 mL de água em, no máximo, 5 minutos. 6- O sangue coletado deve ser centrifugado imediatamente, para separação do plasma e medida da glicemia. Valores de Glicemia para adultos (e mulheres grávidas) – MS,2006 REGULAÇÃO DA GLICOSE Normal Alterada Diabetes Glicemia de jejum < 99 100-125 ≥ 126 Pós-prandial 2h < 140 140-199 ≥ 200 Glicemia ocasional ≥ 200 + FR HbA1C > 6,5%: diabetes entre 5,7% e 6,4%: pré-diabetes OMS, 2006 OMS, 2006 Estudo HAPO (Hiperglicemy Adverse Pregnancy Outcome) 22.000 gestantes Primeira Consulta • Glicemia de jejum • Diagnosticar DM (provavelmente tipo 2) • Diagnosticar DG Glicemia de jejum Diagnóstico < 92 mg/dL Realizar TTOG (75g) da 24ª à 28ª sem. Gestacional ≥ 92 e ≤ 125 mg/dL Diabetes Gestacional ≥ 126 mg/dL DM 2 Fonte: Diabetes Care, 33(suppl 1), 2010. Estudo HAPO Diagnóstico de Diabetes Gestacional TTGO 75 g (24-28 semanas gestacionais) - 0, 1 e 2h 8 h de jejum (não mais que 14h) Glicemia Diabetes de jejum ≥ 92 mg/dL pós-prandial (1h) ≥ 180 mg/dL pós-prandial (2h) ≥ 153 mg/dL Fonte: Diabetes Care, 33(suppl 1), 2010. Adotados pela American Diabetes Association - ADA, 2011 7 Diabetes tipo 2 diagnosticado na gestação (“Overt diabetes”) Seguimento como DG Parâmetros Diabetes Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL HbA1C ≥ 6,5 % Glicemia ocasional: realizada a qualquer hora do dia, independente do horário das refeições. • Valores de corte: 1,75 DP da média dos resultados do HAPO (valores maiores indicam duas vezes mais chance de DG) • Um valor alterado faz o diagnóstico de DG e é preditor do resultado neonatal. • Fatores de risco não entram mais no diagnóstico de DG • IMPORTANTE: consultas médicas e nutricionais pré- concepcionais. • Meta HbA1C < 6% para engravidar (valor em que o risco de malformação se iguala ao de não diabéticas) • Um bom controle glicêmico leva à prevenção de malformações fetais (7ª a 8ª sem). • Suplementação com ácido fólico 60 a 90 dias antes e até 90 dias após a concepção: prevenção de DTN. • Até que sejam lançadas pela OMS e adotadas no Brasil as novas diretrizes para diagnóstico e acompanhamento do DG, devemos utilizar os critérios do Ministério da Saúde. Cuidado do DG • DIETA • ATIVIDADE FÍSICA • INSULINA • AUTOMONITORIZAÇÃO (glicemia capilar) INSULINA: não atravessa a placenta, ao contrário dos hipoglicemiantes orais. Cuidado Nutricional para o DM na Gestação 8 Objetivo Manter a normoglicemia favorecendo o nascimento de concepto a termo, vivo, com peso adequado, com menor risco de distúrbios respiratórios e malformações congênitas. Avaliação Nutricional • Psicosociodemográfica • Clínica • Laboratorial (proteinúria, cetonúria, urina, dosagens bioquímicas no sangue) • Antropométrica – a mesma para a gestante não- diabética (inclusive o cálculo de ganho de peso recomendado). • Funcional: investigação de DVA • Dietética - detalhada (no e composição das refeições, horários, alimentos dietéticos, adoçantes, bebidas alcoólicas, tabus, intolerâncias, alergias, modificações, excessos e outros). Abordagem Nutricional • Considerar hábitos alimentares, condições socioeconômicas e níveis glicêmicos maternos. • Permitir ganho de peso adequado. ADA,2006: Redução de 30% - 33% do total energético estimado (25 Kcal/Kg de peso atual/dia) para melhorar o controle glicêmico e reduzir a velocidade do ganho de peso em mulheres obesas com DG. Abordagem Nutricional Manual de pré-natal de alto risco, MS, 2010 ADA (2008) • CHO: 45 a 65% (mínimo de 175 g) • Proteínas: 15 a 20% (ANVISA: 71 g/dia) • Lipídios: 20 a 35% do VET (se hipercolesterolemia associada: colesterol < 200mg/dia, G. saturada < 7%, 0% G. Trans, estimular consumo de peixes 3 x/sem). ADA (1995) • Desjejum: 10 a 15% Colação: 5 a 10% • Almoço: 20 a 30% Lanche: 10 a 15% • Jantar: 20 a 30% Ceia: 5 a 10% • Carboidrato: 50 a 60% • Lipídio: 30 a 35% • Proteína: 10 a 15% • 30 a 45 kcal/kg peso ideal/dia • 25 Kcal/Kg peso atual/dia • 1800 a 2200 Kcal/dia – Fonte: HCFMUSP 9 • Deve-se programar um mínimo de 175g de carboidratos por dia, considerando sempre os resultados clínicos (sensações de fome, níveis de glicose plasmática, ganho de peso, níveis de corpos cetônicos) (IOM,2002). • Atenção a dietas hipocalóricas que podem levar a cetonemia e cetonúria. • Antes de dormir é necessário um pequeno lanche para evitar a cetose noturna (ADA,2006). Fibras • 20 a 35 g/ dia ou 16 g/1.000 Kcal; • Fibras solúveis (gomas, mucilagens, pectinas, algumas hemiceluloses) presente em cevada, leguminosas, maçãs, cenouras, aveia, laranja, frutas e verduras diminuem o colesterol (> excreção de ácidos biliares e > síntese de novos sais biliares) e retardam a absorção da glicose (“peneira”), evitando picos glicêmicos. • Fibras insolúveis (celulose, lignina e quitina) presentes em linhaça, farelo de trigo e grãos integrais e verduras, frutas e legumes melhoram o quadro de constipação intestinal, desde que acompanhadas de boa ingestão de líquidos. Controle da Glicemia – Somente com a Dieta e Atividade Física – Administração de Insulina/Dieta/Atividade Física. • Insulinoterapia: • para aquelas mulheres que já faziam uso; • para aquelas em uso de hipoglicemiante oral; • para aquelas que não alcançam o controle glicêmico após 2 semanas de dieta e atividade física regular; • para os casos de macrossomia fetal. Controle da Glicemia • Se necessário, associar insulinas de ação intermediária (pico em 8h) e rápida (pico em 2h), dando preferência ao emprego da insulina humana. • Observar os horários de pico da insulina para adequar os horários das refeições. • Monitorar avaliando a glicemia capilar Quanto maior o no de testes, melhor o controle glicêmico MS, 2010 Monitoramento da glicemia capilar Glicemia Valores de normalidade Jejum < 95 mg/dL Pré-prandial < 100 mg/dL Pós-prandial 1h < 140 mg/dL Pós-prandial 2h < 120 mg/dL Fazer um registro das glicemias, durante sete dias: - jejum - 1h após o café da manhã - 1h após o almoço - 1h após o jantar - Madrugada (se necessário) – não pode ser menor que 60 mg/dL 10 • Fracionar as refeições (3/3h) para evitar hiper/hipoglicemia; • Os carboidratos devem ser fracionados em 3 refeições principais e 2 a 4 pequenos lanches; • A quantidade de açúcar simples (glicose, frutose, sacarose) não deve ultrapassar 10% a 15% da quantidade total de carboidratos, dentro do contexto de uma dieta saudável. ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS • Suplementar ácido fólico no período pré-gestacional para prevenção de DTN (5mg, por 60 a 90 dias antes da concepção, em gestantes com maior risco e até 3 meses após). • Estimular a ingestão de Vit A de fontes animais, pela alteração de conversão da pró-vitamina A em Vit A ativa em Diabéticos tipo 1. • Aumentar o consumo de antioxidantes: Vits A, C, E, e selênio, devido ao aumento do estresse oxidativo que ocorre no DM. • O sódio não deve ser restrito. • A dieta deve ser adequada em Mg, Cr, Zn e K, pois a deficiência desses nutrientes podem agravar a hiperglicemia. • Reduzir o consumo de cafeína a < 300 mg/dia. • Desencorajar o uso de bebidas alcoólicas • Evitar o consumo, na mesma refeição, de dois ou mais alimentos de alto índice glicêmico. • Aconselhamento: melhorar a adesão ao cuidado nutricional e incorporar um adequado estilo de vida mesmo depois da gestação.• Orientar o paciente e a família sobre o risco da hipoglicemia e como prestar os primeiros socorros. B: não há evidência de danos em humanos; C: pode ou não ter risco. Avaliar custo/benefício Pgp: glicoproteína P; BRCP:Prot. Resistente ao câncer; MRP: Prot humanas resistentes a múltiplas drogas Medicação (hipoglicemiantes/insulina) de uso na gestação Arq Bras de Endocrinologia Metabol. 2011; 55-7 Controle da Glicemia - Pós parto • Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto. • A maior parte das mulheres não necessita mais da insulina. • Orientar a manutenção de uma dieta saudável • Aleitamento materno na primeira hora. • Reavaliar a glicemia 6 semanas após o parto. • HC-FMUSP – 2010 300 gestantes com DG – 25% - intolerantes à glicose em 1 ano pós-parto – 5% diabéticas
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