Buscar

Aula 11 Diabetes na Gestação [Modo de Com patibilidade]

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 10 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 10 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 10 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

1
Universidade Federal de Ouro Preto
Escola de Nutrição
DIABETES NA 
GESTAÇÃO
Profa Marília Alfenas de Oliveira
Vigitel, 2013
CONCEITO
• O Diabetes Gestacional (DG) é definido como algum 
grau de intolerância à glicose com início ou 
reconhecimento na gestação, podendo persistir após o 
parto.
• Tem etiologia desconhecida, mas menos de 10% 
manifestam indício de auto-imunidade das células 
beta.
• Apesar da maioria das mulheres que desenvolvem DG 
terem seus níveis glicêmicos normalizados após o 
parto, 40 a 60% podem desenvolver o Diabetes 
mellitus tipo 2 após um período de 15 a 20 anos.
2
Dados Epidemiológicos
• A DG tem prevalência de 1% a 14% das gestantes, dependendo do 
local e da população em que é realizada a triagem.
• ADA: 200.000 casos anuais nos EUA (estimativa).
• Austrália: 4,3%
• No Brasil, a prevalência de DG em mulheres acima de 20 anos, 
atendidas pelo SUS, é de 7,6%
(Ministério da Saúde, 2000).
- IBGE (2010): 7,6% de diabetes gestacional no Brasil
• Corresponde a 0,7% dos óbitos maternos por causa indireta no 
Brasil, sendo a maior prevalência na região Centro-Oeste.
• Gestantes que necessitam de Insulina para manter o controle 
glicêmico e aquelas com IMC > 30 Kg/m2 têm maior risco de 
desenvolver o DM tipo 2 após a gestação 
(Lobner et al, 2006).
Fatores de Risco associados ao 
Diabetes Gestacional
Fatores de Risco associados ao 
Diabetes Gestacional
• Síndrome do ovário policístico e outras patologias que levam ao 
hiperinsulinismo.
• Deposição central excessiva de gordura corporal;
• Ganho de peso igual ou superior a 6,8 Kg em um intervalo 
intergestacional de 24 meses.
Sinais e Sintomas de Diabetes
• poliúria, 
• polidipsia, 
• polifagia, 
• perda de peso, 
• fraqueza, 
• fadiga, 
• prurido cutâneo e vulvar 
• infecções urinárias de repetição
• vômitos
• rubor/calor facial
Aspectos desfavoráveis durante a gestação 
que devem ser controlados no Pré-natal:
� Hiperglicemia
� Hipoglicemia
� Cetonúria
- Glicosúria (pode ser fisiológica)
Cetose diabética: devido á 
hiperglicemia. Administrar Insulina
Cetose de inanição: longo período 
de jejum. Administrar glicose ou 
alimento.
3
Repercussões Maternas 
do DG
• Aumento dos distúrbio hipertensivos (25%)
• Polidrâmnio (25 a 30%)
• Infecção urinária, pielonefrite
• Ruptura prematura de membranas
• Aumento das chances de partos cirúrgicos ou 
induzidos.
• Risco de desenvolver diabetes tipo 2 (> para as 
mulheres cujo diagnóstico foi feito antes de 24 
semanas e que necessitam de insulina).
• Risco de nova gravidez com DG (13 a 15% a cada 
gestação)
• Risco de Síndrome metabólica e 3 x maior
• Malformações congênitas (7ª a 8ª Sem)
• Macrossomia fetal (peso ≥ 4,0 Kg)
• Prematuridade
• Imaturidade Pulmonar (Síndrome da Angústia 
Respiratória)
• Asfixia e sofrimento fetal no parto (25%)
• Hipoglicemia fetal (20 a 60%)
• Hipocalemia ( K) (8 a 22%) 
• Hipomagnesemia
• Hiperbilirrubinemia (15 a 20%)
• Aumento da morbimortalidade perinatal
• Maior risco de obesidade e diabetes (8x mais risco na 
faixa etária dos 19 a 27 anos)
Repercussões para o bebê
Repercussões para o bebê
Macrossomia 
(peso ≥ 4 Kg)
Insuficiência 
Respiratória
Organomegalia
Hipoglicemia
> Risco de 
Obesidade e 
Diabetes
Anomalias 
cardíacas
Icterícia
Com 6,1 kg, Jasleen foi concebida via parto normal em um hospital 
em Leipzig na segunda-feira (29/08/13). Mãe e filha passam bem.
Somente após o parto, detectou-se que mulher sofria de um caso 
não diagnosticado de diabetes gestacional, uma condição que 
normalmente ocorre ao redor da 24ª semana de gravidez e pode 
levar ao nascimento de bebês maiores do que o normal.
• Há evidências de que filhos de gestantes diabéticas são 
mais vulneráveis a desenvolver obesidade e tolerância 
diminuída à glicose na vida adulta (ADA, 2004).
• Gin e cols. (2006): associação entre cetonúria materna e 
déficit intelectual e de desenvolvimento dos filhos de 
gestantes diabéticas.
Principais causas da Macrossomia Fetal
• Hiperglicemia maior suprimento de glicose para o 
feto
• Aumento na conc. de hormônios que favorecem a 
passagem da glicose para o feto
• Aumento da secreção de insulina pelo feto (imaturidade 
pulmonar, síndrome da angústia respiratória - SAR)
• Aumento da produção de hormônio do crescimento (GH) 
pelo feto maior deposição de TGL, aa
• Fatores hereditários
Na 12ª semana gestacional o feto já passa a 
produzir insulina
4
• Hiperglicemia materna
• Aumento da HbA1c fetal (que é ávida por O2)
• Hipóxia tecidual
• Aumento na produção de hemácias com 
depleção dos estoques de Ferro
• Sofrimento fetal, podendo levar a óbito
“não libera o O2”
HbA1c: hemoglobina glicada (e não glicosilada)
O nível recomendado de HbA1c é < 6%, pelo 
método padrão(HPLC), sendo aceito até 8%.
RN’s de mulheres diabéticas apresentam níveis mais 
baixos de ferro no fígado, coração e cérebro;
Mulheres com 
HbA1c > 10%
têm contra-indicação 
para engravidar.
Aspectos fisiológicos e patológicos do 
metabolismo da glicose
Estado Diabetogênico da Gestação
(Fisiológico) 
Primeira Metade da Gestação
• Intenso anabolismo (aumento dos depósitos maternos 
de TGL e proteínas).
• Estrogênio e Progesterona
- Hiperplasia das células β-pancreáticas 
– Aumento da produção de insulina
– Células mais sensíveis a estímulos da glicose
– Lipogênese, glicogênese, aumento dos depósitos de 
proteínas.
HIPERINSULINEMIA
Ritmo circadiano da secreção de insulina em 
gestantes no 3º Trimestre e não-gestantes
5
Ritmo circadiano da glicemia em gestantes no 
3º Trimestre e não-gestantes
Segunda Metade da Gestação
• Fim do segundo trimestre: tendência ao catabolismo 
• Hormônios contra-insulínicos: cortisol, glucagon, 
progesterona, hPL, prolactina,
• Resistência tecidual periférica à insulina
- Hiperinsulinemia
- Glicemia pós-prandial mais elevada que nas não-
grávidas
• Maior oxidação de TGL pela mãe para obtenção de 
energia. (pode gerar um quadro de cetose)
Estado diabetogênico fisiológico da gestação
Maior aporte de glicose para o feto
• Gestantes que desenvolvem o diabetes: são 
incapazes de reduzir a glicemia a níveis pré-
gravídicos ou do 1º trimestre
• Gestantes normais: revertem o quadro com o aumento 
ainda maior de insulina, normalizando a glicemia.
• Gestantes predispostas ao DG: por apresentarem 
baixas reservas de insulina, ou por deficiência nos 
receptores, não conseguem reverter o quadro 
diabetogênico fisiológico e desenvolvem a intolerância 
aos carboidratos.
Na gestação normal ocorre redução de 40 
a 70% da sensibilidade periférica à ação 
da insulina. 
Então o organismo materno produz uma 
resposta extra de insulina para manter a 
homeostase. 
No DG esta resposta não acontece.
Aspectos Etiológicos
do DM Gestacional
1- Redução na secreção pancreática de insulina;
- falta de expansão dessas células β.
- baixa sensibilidade das céls β; 
- insuficiente reserva de insulina;
2- Ação de hormônios contrainsulínicos (cortisol, glucagon, 
hPL, estrogênio, prolactina, TNF-alfa e leptina), e 
alteração dos receptores de insulina;
3- Alterações na concentração molar insulina / glucagon
DIAGNÓSTICO DO 
DM GESTACIONAL
6
Primeira Consulta: rastreamento do DG 
(MS, 2006)
FR: fatores de risco
• O diagnóstico deve sempre ser confirmado pelo 
Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG), a 
menos que haja sintomas óbvios de diabetes ou 
agravamento do quadro (descompensação metabólica 
aguda).
Rastreamento com glicemia 
de jejum
Baixa sensibilidade (~ 50%)
Padronização do Teste Oral de Tolerância à 
Glicose (TOTG) com 75 g de glicose
1- Alimentação com pelo menos 150g de carboidratos nos 3 dias que 
antecedem o teste. Atividadefísica habitual.
2- No dia do teste, observar jejum de 8 horas (ingestão de água é 
permitida); 
3- Não fumar ou caminhar durante o teste.
4- Medicações e intercorrências que podem alterar o teste devem ser 
cuidadosamente anotadas.
5- Ingerir 75 g de glicose anidra dissolvidas em 250-300 mL de água
em, no máximo, 5 minutos.
6- O sangue coletado deve ser centrifugado
imediatamente, para separação do plasma e medida da glicemia. 
Valores de Glicemia para adultos
(e mulheres grávidas) – MS,2006
REGULAÇÃO DA 
GLICOSE
Normal Alterada Diabetes
Glicemia de jejum < 99 100-125 ≥ 126
Pós-prandial 2h < 140 140-199 ≥ 200 
Glicemia ocasional ≥ 200 + FR
HbA1C > 6,5%: diabetes 
entre 5,7% e 6,4%: pré-diabetes
OMS, 2006
OMS, 2006
Estudo HAPO 
(Hiperglicemy Adverse Pregnancy Outcome)
22.000 gestantes 
Primeira Consulta
• Glicemia de jejum
• Diagnosticar DM (provavelmente tipo 2)
• Diagnosticar DG
Glicemia de jejum Diagnóstico
< 92 mg/dL Realizar TTOG (75g) da 24ª
à 28ª sem. Gestacional
≥ 92 e ≤ 125 mg/dL Diabetes Gestacional
≥ 126 mg/dL DM 2
Fonte: Diabetes Care, 33(suppl 1), 2010.
Estudo HAPO
Diagnóstico de Diabetes Gestacional
TTGO 75 g (24-28 semanas gestacionais) - 0, 1 e 2h
8 h de jejum (não mais que 14h)
Glicemia Diabetes
de jejum ≥ 92 mg/dL
pós-prandial (1h) ≥ 180 mg/dL
pós-prandial (2h) ≥ 153 mg/dL
Fonte: Diabetes Care, 33(suppl 1), 2010.
Adotados pela American Diabetes Association - ADA, 2011
7
Diabetes tipo 2 diagnosticado na 
gestação (“Overt diabetes”)
Seguimento como DG
Parâmetros Diabetes
Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL
Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL
HbA1C ≥ 6,5 %
Glicemia ocasional: realizada a qualquer hora do dia, 
independente do horário das refeições. 
• Valores de corte: 1,75 DP da média dos 
resultados do HAPO (valores maiores indicam 
duas vezes mais chance de DG)
• Um valor alterado faz o diagnóstico de DG e é 
preditor do resultado neonatal.
• Fatores de risco não entram mais no 
diagnóstico de DG
• IMPORTANTE: consultas médicas e nutricionais pré-
concepcionais.
• Meta HbA1C < 6% para engravidar
(valor em que o risco de malformação 
se iguala ao de não diabéticas)
• Um bom controle glicêmico leva à prevenção de 
malformações fetais (7ª a 8ª sem).
• Suplementação com ácido fólico 60 a 90 dias 
antes e até 90 dias após a concepção: prevenção 
de DTN.
• Até que sejam lançadas pela OMS e adotadas 
no Brasil as novas diretrizes para diagnóstico 
e acompanhamento do DG, devemos utilizar os 
critérios do Ministério da Saúde.
Cuidado do DG
• DIETA
• ATIVIDADE FÍSICA
• INSULINA
• AUTOMONITORIZAÇÃO (glicemia capilar)
INSULINA: não atravessa a placenta, ao contrário dos 
hipoglicemiantes orais.
Cuidado Nutricional para o DM na 
Gestação
8
Objetivo
Manter a normoglicemia favorecendo o 
nascimento de concepto a termo, vivo, 
com peso adequado, com menor risco de 
distúrbios respiratórios e malformações 
congênitas.
Avaliação Nutricional
• Psicosociodemográfica
• Clínica
• Laboratorial (proteinúria, cetonúria, urina, dosagens 
bioquímicas no sangue)
• Antropométrica – a mesma para a gestante não-
diabética (inclusive o cálculo de ganho de peso 
recomendado).
• Funcional: investigação de DVA
• Dietética - detalhada (no e composição das 
refeições, horários, alimentos dietéticos, adoçantes, 
bebidas alcoólicas, tabus, intolerâncias, alergias, 
modificações, excessos e outros).
Abordagem Nutricional
• Considerar hábitos alimentares, condições 
socioeconômicas e níveis glicêmicos maternos.
• Permitir ganho de peso adequado.
ADA,2006: Redução de 30% - 33% do total 
energético estimado (25 Kcal/Kg de peso atual/dia) 
para melhorar o controle glicêmico e reduzir a 
velocidade do ganho de peso em mulheres obesas com 
DG.
Abordagem Nutricional
Manual de pré-natal de alto risco, MS, 2010
ADA (2008)
• CHO: 45 a 65% (mínimo de 175 g)
• Proteínas: 15 a 20% (ANVISA: 71 g/dia)
• Lipídios: 20 a 35% do VET 
(se hipercolesterolemia associada: colesterol < 
200mg/dia, G. saturada < 7%, 0% G. Trans, estimular 
consumo de peixes 3 x/sem).
ADA (1995)
• Desjejum: 10 a 15% Colação: 5 a 10%
• Almoço: 20 a 30% Lanche: 10 a 15%
• Jantar: 20 a 30% Ceia: 5 a 10%
• Carboidrato: 50 a 60%
• Lipídio: 30 a 35%
• Proteína: 10 a 15%
• 30 a 45 kcal/kg peso ideal/dia
• 25 Kcal/Kg peso atual/dia
• 1800 a 2200 Kcal/dia
– Fonte: HCFMUSP
9
• Deve-se programar um mínimo de 175g de 
carboidratos por dia, considerando sempre os 
resultados clínicos (sensações de fome, níveis 
de glicose plasmática, ganho de peso, níveis de 
corpos cetônicos) (IOM,2002).
• Atenção a dietas hipocalóricas que podem 
levar a cetonemia e cetonúria.
• Antes de dormir é necessário um pequeno 
lanche para evitar a cetose noturna (ADA,2006).
Fibras
• 20 a 35 g/ dia ou 16 g/1.000 Kcal;
• Fibras solúveis (gomas, mucilagens, pectinas, algumas
hemiceluloses) presente em cevada, leguminosas,
maçãs, cenouras, aveia, laranja, frutas e verduras
diminuem o colesterol (> excreção de ácidos biliares e
> síntese de novos sais biliares) e retardam a
absorção da glicose (“peneira”), evitando picos
glicêmicos.
• Fibras insolúveis (celulose, lignina e quitina)
presentes em linhaça, farelo de trigo e grãos
integrais e verduras, frutas e legumes melhoram o
quadro de constipação intestinal, desde que
acompanhadas de boa ingestão de líquidos.
Controle da Glicemia
– Somente com a Dieta e Atividade Física 
– Administração de Insulina/Dieta/Atividade Física.
• Insulinoterapia: 
• para aquelas mulheres que já faziam uso; 
• para aquelas em uso de hipoglicemiante oral; 
• para aquelas que não alcançam o controle glicêmico 
após 2 semanas de dieta e atividade física regular;
• para os casos de macrossomia fetal.
Controle da Glicemia
• Se necessário, associar insulinas de ação intermediária 
(pico em 8h) e rápida (pico em 2h), dando preferência ao 
emprego da insulina humana. 
• Observar os horários de pico da insulina para adequar os 
horários das refeições.
• Monitorar avaliando a glicemia 
capilar 
Quanto maior o no de 
testes, melhor o controle 
glicêmico
MS, 2010
Monitoramento da glicemia capilar
Glicemia Valores de normalidade
Jejum < 95 mg/dL
Pré-prandial < 100 mg/dL
Pós-prandial 1h < 140 mg/dL
Pós-prandial 2h < 120 mg/dL
Fazer um registro das glicemias, durante sete dias:
- jejum
- 1h após o café da manhã
- 1h após o almoço
- 1h após o jantar
- Madrugada (se necessário) –
não pode ser menor que 60 mg/dL
10
• Fracionar as refeições (3/3h) para evitar 
hiper/hipoglicemia;
• Os carboidratos devem ser fracionados em 3 
refeições principais e 2 a 4 pequenos lanches;
• A quantidade de açúcar simples (glicose, frutose, 
sacarose) não deve ultrapassar 10% a 15% da 
quantidade total de carboidratos, dentro do contexto 
de uma dieta saudável.
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS • Suplementar ácido fólico no período pré-gestacional para 
prevenção de DTN (5mg, por 60 a 90 dias antes da 
concepção, em gestantes com maior risco e até 3 meses 
após).
• Estimular a ingestão de Vit A de fontes animais, pela 
alteração de conversão da pró-vitamina A em Vit A ativa 
em Diabéticos tipo 1.
• Aumentar o consumo de antioxidantes: Vits A, C, E, e 
selênio, devido ao aumento do estresse oxidativo que 
ocorre no DM.
• O sódio não deve ser restrito.
• A dieta deve ser adequada em Mg, Cr, Zn e K, pois a 
deficiência desses nutrientes podem agravar a 
hiperglicemia.
• Reduzir o consumo de cafeína a < 300 mg/dia.
• Desencorajar o uso de bebidas alcoólicas
• Evitar o consumo, na mesma refeição, de dois ou mais 
alimentos de alto índice glicêmico.
• Aconselhamento: melhorar a adesão ao cuidado 
nutricional e incorporar um adequado estilo de vida 
mesmo depois da gestação.• Orientar o paciente e a família sobre o risco da 
hipoglicemia e como prestar os primeiros socorros.
B: não há evidência de danos em humanos; C: pode ou não ter risco. Avaliar custo/benefício
Pgp: glicoproteína P; BRCP:Prot. Resistente ao câncer; MRP: Prot humanas resistentes a múltiplas drogas
Medicação (hipoglicemiantes/insulina) de uso na gestação
Arq Bras de Endocrinologia Metabol. 2011; 55-7
Controle da Glicemia - Pós parto
• Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após 
o parto.
• A maior parte das mulheres não necessita mais da 
insulina.
• Orientar a manutenção de uma dieta saudável
• Aleitamento materno na primeira hora.
• Reavaliar a glicemia 6 semanas após o parto.
• HC-FMUSP – 2010
300 gestantes com DG
– 25% - intolerantes à glicose em 1 ano pós-parto
– 5% diabéticas