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Scheila Maria 2016 1 PNEUMO – ESPIROMETRIA E outras provas de função pulmonar TÉCNICA Inspira-se profundamente até encher plenamente os pulmões (capacidade pulmonar total) e, em uma expiração rápida (não tão brusca como na tosse), sopra-se todo o volume de ar contido nos pulmões até o maior tempo possível (geralmente, não menos que 6s). Com essa manobra, obtêm-se os diversos parâmetros necessários, principalmente a capacidade vital forçada (CVF), que é o volume máximo de ar eliminado, e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF¹). VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES CRF (Capacidade Residual Funcional): volume de ar nos pulmões após expiração normal (VR + VRE); VR (Vol. Residual): volume retido nos pulmões após expiração máxima; VRE (Vol. Reserva Expiratório): volume máximo que pode ser expirado após expiração normal; VC (Vol. Corrente): volume inspirado ou expirado durante respiração normal, em repouso; VRI (Vol. Reserva Inspiratório): volume máximo que pode ser inspirado após expiração normal; CI (Capacidade Inspiratória): volume máximo que pode ser inspirado após expiração normal (VRI + VC); CV (Capacidade Vital): volume máximo que pode ser expirado após inspiração máxima (VRE + VC + VRI); CVF (Capacidade Vital Forçada): volume expirado (rápido e com esforço máx) após inspiração máx; VEF¹(Vol. Expiratório Forçado em 1s): volume expirado no primeiro segundo da CVF. PFE (Pico do Fluxo Expiratório): fluxo máximo obtido logo após o início da CVF (geralmente após 0,2 s). Scheila Maria 2016 2 PADRÃO OBSTRUTIVO A relação VEF¹/CVF é normal quando ≥ 0,7. Ou seja, 70% do ar é expelido no primeiro segundo. No padrão obstrutivo esta relação está abaixo desse valor. Então: VEF¹/CVF < 0,7. Isso ocorre devido ao VEF¹ que está muito reduzido nesse padrão. Nessa situação o CVF pode estar reduzido (<80%), mas não tanto quando o VEF¹. O CVF reduzido se deve ao fato de que o aumento da pressão pleural na expiração oclui as vias aéreas quase totalmente causando aprisionamento de ar nos alvéolos. Se fez broncodilatador e CVF normalizou não há distúrbio restritivo. Para avaliar a gravidade do distúrbio obstrutivo utilizamos VEF¹ como parâmetro. o VEF¹ ≥ 60% distúrbio leve o VEF¹ 40-59% distúrbio moderado o VEF¹ < 40% distúrbio grave Então, vamos analisar na seguinte sequência: o PASSO 1: Relação VEF¹/CVF < 0,7 distúrbio ventilatório obstrutivo. o PASSO 2: Analisa-se VEF¹ para avaliar a gravidade de acordo com os índices. o PASSO 3: Analisa-se CVF para avaliar presença de distúrbio restritivo. Se estiver reduzido utilizamos a equação: % CVF - %VEF¹ ≥ 25% obstrução com CVF reduzido 13 – 24% sugere distúrbio obstrutivo ≤ 12% sugere distúrbio misto CPT pode estar normal ou aumentada nesse padrão. PADRÃO RESTRITIVO A relação VEF¹/CVF é normal quando ≥ 0,7. Ou seja, 70% do ar é expelido no primeiro segundo. Se a relação está normal podemos ter três situações: exame normal, padrão restritivo ou inespecífico. No padrão restritivo %VEF¹ > % CVF A CVF é caracteristicamente reduzida nesses distúrbios. Para avaliar a gravidade do distúrbio obstrutivo utilizamos CVF como parâmetro. o CVF 65 – 79% distúrbio leve o CVF 51 – 75% distúrbio moderado o CVF < 50% distúrbio grave A CPT normalmente encontra-se baixa (não é avaliada na espiro simples). O fluxo não se distancia tanto quanto no obstrutivo do gabarito. Padrão inespecífico: se a relação VEF¹/CVF, CPT e VR estão normais, porém há pequena redução da CVF indica padrão inespecífico. Este padrão pode ocorrer em obesos, ICC, asmáticos compensados, no qual ocorre uma pequena hiperinsuflação. Só Scheila Maria 2016 3 deve ser considerado quando: Há dados indicativos de doença restritiva, asma ou DPOC; O CVF pós broncodilatador permanece reduzido; Difusão CO está normal. Padrão normal: Se a relação está normal, porém CVF não apresenta redução temos uma espirometria normal. Parâmetros Obstrutivo Restritivo Inespecífico Normal VEF¹ < 80% <80% - ≥ 80% CVF < 80% ou não <80% <80% ≥ 80% VEF¹/CVF < 0,7 (reduzida) > 0,7 (normal) > 0,7 > 0,7 Gravidade VEF¹ ≥ 60% leve VEF¹ 40-59% moderado VEF¹ < 40% grave CVF > 65% leve CVF 51-75% moderado CVF < 50% grave - - CPT Normal ou aumentada Baixa Normal Reposta ao BD Se normalizar, não há restritivo. Não responde Não responde OBSTRUÇÃO ALTA DE VIAS AÉREAS. PFE diminuído (pico de fluxo expiratório). Curvas fluxo-volume Calibre < 7. TESTE COM BRONCODILATADOR Uso de 400mcg de salbutamol e após 15 min novo teste. Não diferencia DPOC de asma. Para critério de resposta, considerar VEF¹ ou CVF: aumento de 200mL e 12% em valor relativo e variação no VEF¹ > 10% DPOC é confirmada pela relação pós–broncodilatador VEF1/CVF < 0,7 CURVAS VOLUME-TEMPO E FLUXO-VOLUME Figura 1 Curva volume-tempo: auxilia na interpretação de que o tempo de expiração foi adequado. Scheila Maria 2016 4 Figura 2 Curva fluxo-volume: auxilia na verificação da boa técnica do exame além de ser útil na sua interpretação quanto ao tipo de distúrbio (obstrutivo, restritivo, misto); INDICAÇÕES PARA ESPIROMETRIA: Diagnóstico, avaliação de gravidade, acompanhamento pré-operatório, incluindo ressecção pulmonar, rastreamento de doenças pulmonares. O QUE A ESPIROMETRIA NÃO MEDE: Volume Residual (VR) , Capacidade Residual Funcional (CRF) e Capacidade Pulmonar Total (CPT). CONTRA-INDICAÇÕES: Hemoptise de causa desconhecida, pneumotórax, instabilidade cardiocirculatória, IAM recente, aneurismas, cirurgia ocular recente, náuseas ou vômitos, cirurgia torácica ou abdominal recente. CRITÉRIOS PARA ACEITAÇÃO DO TESTE: • Assegurar inspiração máxima; • Expiração de início abrupto e sem hesitação; • O PFE é o melhor índice para avaliar o esforço respiratório; • Manobras aceitáveis devem ter variação máxima de 10% ou 500ml do PFE em relação a anterior; • Duração da expiração forçada > 6s; • Platô evidente de pelo menos 1s; • Crianças, jovens e restritivos podem ter esvaziamento pulmonar completo < 6s tornando-se aceitáveis se platô no último s; Scheila Maria 2016 5 • Uma boa espirometria deve ser composta de 03 curvas aceitáveis, sendo 02 delas reprodutíveis; • A ausência de manobras aceitáveis após 08 tentativas prejudica a validade do exame; INTERPRETAÇÃO DAS INFORMAÇÕES VEF¹ e CVF previstos: ≥ 80% A quantificação do grau de obstrução brônquica e a resposta aos broncodilatadores são obrigatórias na assistência dos pacientes asmáticos, enfisematosos e bronquíticos. A medida dos volumes pulmonares faz parte da avaliação dos pacientes com enfisema e infiltrações pulmonares difusas. A medida da capacidade de difusão (DCO) auxilia na avaliação de enfisema e alterações intersticiais pulmonares difusas Os testes de broncoprovocação (TBP) tem utilidade na investigação da tosse crônica e na melhor caracterização da asma em casos de mais difícil diagnóstico. TESTE DE MENSURAÇÃO DA DIFUSÃO Único método não invasivo capaz de informar sobre a integridade da membrana alvéolo-capilar e a efetividade das trocas gasosas. CO foi usado por ser muito difusível pela membrana alvéolo-capilar, ser virtualmente inexistente na corrente sanguínea e ter grande afinidade pela Hb, gerando contra- gradiente para a difusão. Técnica: inalaçãoda mistura de CO até o nível da CPT, seguida de um período de 10s de apneia e eliminação do gás alveolar. O aparelho analisa as quantidades inspiradas e expiradas informando quanto difundiu pela membrana. Utilizado para diagnóstico e quantificação de enfisema e doenças intersticiais, avaliação de ressecção pulmonar, avaliação de disfunção e incapacidade. Os resultados seguem a seguinte tabela de classificação: Situação: paciente tem espirometria, CVF e eco normais e tem baixa difusão Doenças vasculares com aumento da pressão ou doenças fibrosantes. Aumento: a DLCO pode aumentar em casos de exercício, poliglobulia, shunt esquerda- direita, disfunção cardíaca, asma e hemorragia alveolar. Nos casos de hemorragia alveolar o aumento ocorre pois a hemácia extravasa pra dentro do alvéolo e capta o monóxido. Scheila Maria 2016 6 Redução: ocorre no enfisema, ressecção pulmonar, obstrução brônquica, anemia, pneumopatias interstificiais, congestão pulmonar, tabagismo, hipertensão pulmonar. TESTES DE BRONCOPROVOCAÇÃO Asmáticos apresentam responsividade 10-100x maior, no entanto também pode estar presente na DPOC e sarcoidose. As indicações do teste são diagnóstico de asma atípica, tosse crônica, dispneia de causa indeterminada, entre outros. Ex. Paciente tem espiro normal porém tem clínica para asma, faz-se o teste para comprovar que a dispneia é da asma. As contra-indicações incluem: IAM ou AVC recentes, HAS não controlada, aneurisma de aorta, incapacidade técnica do pcte. Uma boa triagem é essencial já que o teste pode se apresentar positivo em outras situações. Resultados: Queda de 20% no VEF¹, em relação ao valor basa = positivo. Se não houver queda ≥ 20% = negativo. TESTE DE DILUIÇÃO DO HÉLIO Utiliza-se o hélio pois é inerte, não participa de reações químicas, não atravessa a barreira alvéolo-capilar, e não é produzido pelo metabolismo. Técnica: É feita a inalação, em circuito fechado de gás com concentração conhecida de He. A manobra começa da CRF e são realizadas múltiplas respirações até o equilíbrio. O cálculo é feito a partir da Lei de Boyle: C¹ . V¹ = C² . (V¹ + V²). Sendo o V² o volume pulmonar. PLETISMOGRAFIA Em uma amostra de gás com temperatura constante, a pressão é inversamente proporcional ao volume: P¹ . V¹ = P². V² A pletismografia mede todo o volume gasoso torácico, comunicante ou não com via aérea, diferentemente das técnicas dilucionais que medem apenas o gás alveolar com comunicação com via aérea. É o padrão ouro para doenças obstrutivas pois mede a CPT. ERGOESPIROMETRIA Avaliação de dispnéia Pré-operatório de ressecção pulmonar Avaliação prognóstica e de resposta ao ttt. Indicação de transplante cardíaco Prescrição e acompanhamento de reabilitação pulmonar Scheila Maria 2016 7 VOLUMES PULMONARES EM ALGUMAS PATOLOGIAS
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