DM 1 - Aula 11 - Apendicite e Pancreatite aguda (Marta)

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18/05/10 - 2B - Prfa. Marta Galvão
Diagnóstico médico - Radiologia
Apendicite aguda
(Cont)
REVISAO
- A mortalidade residual do apendicite depende totalmente do médico... E o apêndice pode ficar em qualquer região, principalmente do abdome anterior e do abdome superior...
- Apendicectomia não é um procedimento totalmente isento de riscos...
RADIOGRAFIA DO ABDOME
- Atentar aos sinais... Escoliose antálgica com concavidade à direita (para tentar aliviar a tensão da musculatura do reto-peritônio (como o iliopsoas) e diminuir a dor), íleo segmentar de delgado (a alça de delgado que normalmente esta no abdome médio, fica ali alojada paradinha, pois sabe que se contrair causa dor), gordura periperitonial apagada do lado direito (que é o lado da inflamação), efeito de massa na FID (achado relativamente tardio, esta massa é causada por plastão, bolo de meso, que resulta de um processo para conter a inflamação – vai estar hipodensa), apendicolito (indica a possibilidade de apendicite, é um calculo de fezes calcificada, pode ser corpo estranho também, é sugestivo porém não patognomonico), apagamento da borda do psoas (o psoas tem densidade de partes moles, mais densa, quando ele esta em contato com a gordura do peritônio, ele gera uma imagem de contracontraste, devido ao perdimento dele pois a gordura é hipodensa, na inflamação esta linha some)...
- Na clinica teremos febre, dor aguda... Associado a isto teremos um diagnostico... Pois no RX não mostra o órgão acometido diretamente... Somente o TC indica o órgão...
- TC tem mais sensibilidade (98%) e especificidade para pegar a apendicite...
- US tem sensibilidade de 76 a 94%, Operador dependente, diagnostico alternativo em 70%, Útil em mulheres em idade fértil, menos custo, não utiliza radiação ionizante ou contraste (não faz mal a pessoa, por isso se começa a investigação com ele)
- O europeu começa com US... O americano começa com TC... Devido aos custos...
- A medicina é operadora dependente...
- Ao US, ele não tem em condições normais diâmetro acima de 7 mm, normalmente ele vai até 6 mm... Imagem em forma de dedo de luva, com parede espessada, não compressível, com presença de liquido em seu interior, com infiltração de gordura branca [inflamada] na região (pode ser uma coleção periapendicular) , com fundo cego e na região da fossa ilíaca direita... Pode ter apendicolito, com sombra acústica...
- Imagem hiperecoica com sombra acústica posterior... dentro do apêndice, indica apendicolito, e o apêndice acima de 7 mm de diâmetro, não compressível, e etc...
- Se o apêndice perfura, e se esvazia na cavidade, se vê uma alça colapsada, então o diagnostico fica mais difícil... 
- Ao Doppler se vê muito vasos em volta do apêndice, indicativo de inflamação... Imagem vermelho o sangue afasta do transdutor, o azul indica sangue que se aproxima do transdutor...
- Edema de parede da alça, pode ocorrer no procedimento de bolsa de tabaco, onde na complicação pode gerar coleção...
TC
- Sensibilidade de 94 -98%, uso de contraste oral, venoso e retal, leitor dependente, útil em pacientes obesos (o US vai ficando na gordura, então ele não é bom para ver gordos), avalia melhor planos gordurosos periapendiculares, mais sensível na apendicite retro-cecal (ao US é difícil identificar ele)
- O apêndice ao TC fica com parede espessada, espessamento do plano periapendicular, gordura ao redor fica densificada (mais branca), ele não recebe o contraste, pois não passa o contraste para dentro dele... Se tiver gás fora da alça ele está perfirado...
25-05-10
PANCREATITE AGUDA
- Pâncreas é um órgão, que devemos sempre estudar... Renato Dani BH, Galvao RJ... 
O pâncreas foi um dos últimos órgãos a ser vistos pelo método de imagem... Ele é totalmente inacessível ao exame físico... ele é mediano... e somente se palpa se estiver com maior tamanho...
- TC, US, quando se começou a observar melhor o pâncreas... Apesar de escondido, ele é o mais importante de se gerar um quadro de grande importância de abdome agudo...
- Alcolismo é doença séria!!!
- O pâncreas fica alinhado no retoperitonio, A papila de Vater se implanta postero-medianamente... A cabeça do pâncreas fica jundo ao arco duodenal...
- Ele tem duas porções, endocrena e exócrina... Que por sua vez na pancreatite, libera todo tipo de enzimas, lípase, carboxipeptidases e proteases, se ele liberar esse suco pancreático no abdome, ele faz um estrago... Ainda não se descobriu porque que as enzimas se ativam dentro do pâncreas... elas deveriam se ativar dentro do intestino... Ao redor dele, somente tem gordura, não tem uma cápsula fibrosa bem delineada...
- Ducto de virsow + colédoco que desemboca na papila...
- Etiologia: Biliar, álcool, hipertrigliceridemia, drogas, tumores, trauma, CPRE (colangeopancreatoretrogradaendoscópica), pos operatório, infecção, auto-imune (esta ultima é considerada cronica)
- A biliar é mais de mulher (50-70 anos) (tem mais calculo de vesícula), alcoolica (mais em homens (18-30 anos) pois tem hábito etílico mais comum), hipertrigliceridemia... Essas 3 são de longe as causas mais principais...
- Avaliaçao clinica, laboratorial (amilase e lípase) e por imagem... 
- Temos dois tipos de pancreatites as interticiais (dor abdominal, vomito, leve, resolve em 24h) e a necrosante (paciente deve ir a UTI, pois leva ao óbito)...
- O método de imagem que diferencia as duas... A que tem necrose pode gerar infecção, pois ela serve de substrato, e é a infecção que leva ao aumento da mortalidade...
- O melhor método deve responder... Se tem pancreatite, qual a etiologia (se pode tirar cálculos para reslver), se tem complicacoes, se tem necrose ou não...
- TC – método padrão ouro na pancreatite... Ele vê muito bem o pâncreas, ele avalia muito bem os tecidos em volta do pâncreas, indentifica plano fasciais, revela necrose glandular, detecta complicações (GI, vasculares, biliares), inventário do retroperitônio (tórax, pelve), avalia vesícula e vias biliares; Indentifica em 96%
- Espaço pararenal anterior – Espaço anterior ao rim, onde o órgão superior é o pâncreas... O peritônio é o limite anterior, o posterior é a fascea de gerord (recobre o rim)
- gordura no CT fica preto... 
- Diagnostico de necrose vai ser devido a capacidade de se captar o contraste... Aonde tem necrose não se capta o contraste venoso...
- Na pancreatite todo o colon está espástico... Ele causa lesao nos órgãos do tubo digestivo devido aos pertuitos contínuos...
- A tomografia deve ser feita depois das 24h, isto porque o contraste pode causar necrose, em um quadro de isquemia pancreática (converte isquemia em necrose)... E o quadro de necrose ainda não pode ter se instalado para ser visto no TC... O momento ideal é de 48 a 96 horas (porque a porcentagem aumenta)...
- O pâncreas esta em cima da junção espleno mesentérica ao US...
- O fígado e o baço tem uma densidade semelhante ao TC... Se o figado esta com densidade aterada, pode-se prezumir que a pancreatite é de origem alcoólica, Tem se espessamento da parede posterior do estomago, uma densificacao da gordura (devido ao suco pancreático, que digere a gordura e a parede do vaso)
- Sinal do Colon Cut-off, uma abrupta separação de um segmento do intestino, devidoa uma estenose que foi provocada devido as inflamações na pancreatite a uma dissolução do pancreas...
- Aumento do espaço gastrocolico – Indica uma pancreatite...
- Existem inúmeros sinais que indicam pancreatite...
- Vai se formar uma pseudocapsula de coleção que se forma após auto digestão do pâncreas e a gordura envolta...
- Os drenos da pancreatite deve ser em vários números e devem ser drenos espessos, pois o que deve se drenar é espesso, é coleção necrosante...
- Espaço pararenal anterior, fica cheio de coleções purulentas...
- CRITÉRIOS MORFOLOGICOS DE BALTHAZAR – Estuda radiologia do pâncreas... GRAU A – Pancreas de aspecto normal -0
	GRAU B – Aumento focalou difuso da glândula -1
	GRAU C – Pancreas normal + alterações peripancreatticas -2
GRAU D -3
GRAU E -4
- Se tiver de maior que 33% se dá menos 2, se for de 33% a 50% se dá menos 4, acima de 50% se dá menos 6... então soma-se com os niveis dos graus... O sujeito que tem 10 de score ele ta praticamente morto... Quem tem de 0 a 2 tem baixa morbidade e mortalidade... 2-3 aumenta morbidade mais tem baixa mortalidade... acima de 6 já tem maior mortalidade...
- A ressonância é o grande resolvedor de problemas... Ele pode ajudar em algumas coisas... Com ela você vê a via biliar (colangio ressonância)
- Para se fazer o uso de contraste, deve-se hidratar muito o paciente com pancreatite... monitorar sempre o debito urinário para evitar insuficiência renal... utilizar meio de contraste não iônico... tomografar após 72 h, quando o doente já esta tratado e a necrose já ocorre...
- Sindrome compartimental – Um risco de a reidratação aumentar a pressão intrabdominal devido ao aumento de volume de liquido...
- A patologia do lado direito é feito com ultrassom, vesícula biliar e apendicite... Do lado esquerdo tem mais tomografia computadorizada com colon e com o pâncreas...