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* EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Dados Durante a Entrevista Idade Sexo Profissão: Trabalhadores submetidos a riscos ocupacionais Hábitos comportamentais Histórico familiar * EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Exame físico Inspeção Forma do tórax: tórax normal tórax em tonel ou barril tórax em funil(peito escavado) tórax de pombo ( Peito em quilha) tórax cifótico tórax escoliótico tórax cifoescoliótico Abaulamentos e depressões * EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Ritmo respiratório: Respiração dispnéica Respiração de Cheyne-stokes Respiração de Biot Respiração de Kusmaul Respiração suspirosa * EXAME FÍSICO DO APARELHO * EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Amplitude da respiração Freqüência respiratória: Taquipnéia Bradipnéia Eupnéia Apnéia Tiragem Palpação Estrutura da parede torácica Expansibilidade ou mobilidade Frêmito tóraco-vocal * EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Percussão * EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Ausculta Sons normais Murmúrios vesiculares Respiração broncovesicular Respiração brônquica Som traqueal * EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO * EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Sinais e sintomas respiratórios Dor torácica Tosse Expectoração Hemoptise Dispnéia Chieira ou sibilância Cornagem Tiragem * EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Terapêutica Respiratória Oxigênio 21% = Finalidade terapêutica Sistemas de baixo fluxo: cânula nasal dupla, cateter nasofaríngeo e máscaras faciais para nebulização. Sistemas de alto fluxo: máscara "Venturi“ A umidificação do oxigênio é recomendada sempre que o gás for administrado por mais de 10 minutos. * EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO Manutenção da permeabilidade da via aérea Técnicas de tosse Aspiração Via aérea artificial Mobilização de secreções Hidratação Umidificação Nebulização Manutenção da expansão pulmonar Posicionamento Fisioterapia respiratória Drenos de tórax Manutenção e promoção da oxigenação Oxigenoterapia * * Dispositivos para Oxigênioterapia * * * * MÁSCARA X PEÇA EM T * * * * * * Ins. Respiratória Definida como a incapacidade de manter ventilação e/ou oxigenação do paciente. Traduzida como PaO2<60 mmHg e/ou PaCO2>50 mmHg. * * * * * VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO DO CUFF * * * * * * * * * * Limitações: Dishemoglobinas Anemia Corantes Esmalte Luz ambiente Arritmias Estados de choque Pigmentação da pele Infusão de vasopressores Sangue venoso pulsátil Hipotermia * TERAPÊUTICA RESPIRATÓRIA Dispositivos para Oxigênio Monitorização respiratória = exame físico avaliando alteração no padrão ou na freqüência respiratória Hipoxemia confirmada - Monitorização de gases arteriais - PO2 menor que 60 mmHg e Sat O2 menor que 89% - pH e PaCO2 = punções arteriais * Oxigenioterapia concentração ↑ 21 % = terapêutico Corrige - hipoxemia - diminui o trabalho respiratório - reduz o trabalho do miocárdio * SISTEMAS DE BAIXO FLUXO * cânula nasal * cateteres nasais * máscara simples SISTEMAS DE ALTO FLUXO VENTILAÇÃO NATURAL - máscaras de Venturi tenda facial ou máscara de Hudson - tubo T ou colar de traqueostomia VENTILAÇÃO ARTIFICIAL - cânula de intubação endotraqueal - cânula de traqueostomia * Dispositivos para Oxigênioterapia * SISTEMAS DE BAIXO FLUXO * 24% a 50 % CÂNULA NASAL * fluxo de 1 a 6 l/min – 25% a 40% * fluxos altos são irritantes das mucosas nasal e faríngea * trocar a cada 24 horas Observar: * fluxo de oxigênio fornecido * formação de lesões em fossas nasais * mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas * manter via aérea pérvea através do posicionamento correto da cânula e aspiração das vias aéreas quando necessário * CATETER NASAL * - fluxo de 1 a 6 l/min – 23% a 42% * - dispositivos finos introduzidos até a faringe * - ponta do nariz até canal auditivo externo (8 a 12) * - trocar a cada 24 horas * - trocar umidificador a cada 48 horas Obs: I Consenso Brasileiro de DPOC Observar: * - fluxo de oxigênio fornecido * - formação de lesões em fossas nasais * - mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas * - manter via aérea pérvea através do posicionamento correto da cânula e aspiração das vias aéreas quando necessário * MÁSCARA SIMPLES * fluxo de 5 a 8 l/min – 40% a 50% * remover para a alimentação Observar: * fluxo de oxigênio fornecido * mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas * umidificação do sistema * boa vedação e adaptação à face de modo a garantir a oxigenação adequada MÁSCARA DE REINALAÇÃO * bolsa reservatório * manter cheia para não colabar na inspiração * SISTEMAS DE ALTO FLUXO MÁSCARA DE VENTURI * máscaras leves, de plástico com abertura lateral * método mais seguro e exato * fluxos de 4 a 15 l/min – concentração de 24% a 50% * pode ser usada junto a um sistema de umidificação Observar: * fluxo de oxigênio fornecido * mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas * umidificação do sistema, boa vedação e adaptação à face de modo a garantir a oxigenação adequada * TENDA FACIAL * máscara junto com o nebulizador * umidifica e fluidifica secreções (alta umidade) * fluxos de 5 a 15 l/min – concentração de aprox. 50% Observar: * fluxo de oxigênio fornecido * mensuração da oximetria de pulso a cada 6 horas * umidificação do sistema * boa vedação e adaptação à face do paciente de modo a garantir a oxigenação adequada * retirada para a alimentação, se necessário, substituir por cânula nasal * VENTILAÇÃO ARTIFICIAL CÂNULA ENDOTRAQUEAL * extremidade distal logo acima da bifurcação do brônquio Principal * “cuff” alto volume e baixa pressão (18 mmHg) Observar: * número da cânula * fixação * centralizada * mensuração da pressão do “cuff” * aspiração traqueal * CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA * plástico ou aço inoxidável Observar: * tamanho da cânula * mensuração do cuff * curativo diário * limpeza do mandril (metálica) * troca fixação * alinhamento da cânula de traqueostomia * ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS * manutenção da permeabilidade das vias aéreas para garantir as trocas gasosas. Podem causar: * arritmias * microatelectasias * hipoxemia * queda da saturação de oxigênio * bradicardia * broncoaspiração * PROCEDIMENTO QUE NÃO É ISENTO DE RISCOS !! excesso pressão negativa reduz a oferta de O2 microatelectasias Em função: broncoespasmo e atelectasias hipoxemia / bradicardias vasoconstricção coronariana comprometendo o debito cardíaco e o fornecimento de sangue para os tecidos * Quando ? * intubado * coma neurológico com perda parcial dos reflexos da tosse * pacientes crônicos (DPOC) ASPIRAÇÃO NASOTRAQUEAL * oximetria de pulso, se possível * avaliar gasometria arterial * fluidificar secreções – inalação de S F 0,9 % (20 ml) * usar luvas de procedimento * distância ponta do nariz ao lobo da orelha * ajuda cânula de guedel ao aspirar * estimular o paciente a tossir o máximo sem se cansar * ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL Quando se deve aspirar um paciente? * Quando houver ruído no tubo traqueal * Quando houver secreção visível * Quando na ausculta houver evidência de ruído por secreção * Diminuição da saturação O2 * Respirador mecânico - alta pressão Recém operado – retenção de secreção SISTEMA ABERTO SISTEMA FECHADO - TRACK CARE * ALGUMAS RECOMENDAÇÕES * Fornecer 3 minutos de O2 a 100% antes à após aspiração * Ao desconectar do respirador, controlar tempo de aspiração de 15 à 20s (1001 a 1020) * Técnica asséptica – sondas até 12 fr. * Filtros * * Para aspirar o tubo devemos usar uma nova sonda * Quando sentir resistência – tracionar a sonda mais ou menos 1 cm para cima. * Se possível, manter oximetria de pulso * Última recomendação do CDC * Aspirar VAS antes de VAI – é considerada uma medida não-farmacológica no controle da infecção relacionada à aspiração de secreção subglótica. Hoje se reconhece que quando se introduz uma sonda no tubo, com o reflexo da deglutição estimulado por esse procedimento, boa parte da secreção que estava acumulada na parte superior do balonete, com o movimento da traquéia, acaba escorregando para dentro dos brônquios. * GASOMETRIA ARTERIAL MENSURAÇÕES GASOMETRIA Avaliação da capacidade dos pulmões de proporcionar oxigênio adequado e remover dióxido de carbono e da capacidade dos rins de reabsorver ou excretar os íons bicarbonato para manter o pH corporal normal. NÍVEIS NORMAIS Pa O2- 80 a 100 mmHg - indica o grau de oxigenação do sangue PaCO2 - 35 a 45 mmHg - adequação da ventilação alveolar pH – 7,35 a 7,45 HCO3ˉ 22 a 28 mEq/L * SANGUE ARTERIAL É OBTIDO: Artéria - radial - braquial - femoral Linha arterial instalada * Se o paciente recebe oxigênio durante a punção arterial: - registrar fluxo de O2 - ar ambiente * EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO Alerta Clínico Ausência de pulso arterial radial palpável; Teste de Allen modificado negativo, indicando obstrução na artéria ulnar (isto é, circulação colateral comprometida) Celulite ou infecção na área; Fístula ou shunt arteriovenoso; Trombocitopenia grave; Protombina ou tempo de tromboplastina parcial (contra- indicação relativa) * EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial: 1. O paciente assume uma posição sentada ou de decúbito dorsal; 2. Realizar o teste de Allen para avaliar a circulação colateral antes de realizar uma punção radial, conforme se segue: usar a pressão para obliterar os pulsos radiais e ulnares, para tornar a mão pálida, em seguida liberar a pressão apenas da artéria ulnar. Em um exame positivo, o rubor é imediatamente notado; a artéria radial pode ser usada então para punção. Se a circulação colateral da artéria ulnar for inadequada (teste negativo), outro lugar deve ser escolhido. 3. Elevar o pulso do paciente com um pequeno travesseiro e pedir que estenda os dedos para baixo (isso dobra o pulso e coloca a artéria radial mais perto da superfície). * EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial: 4. Palpar a artéria e mexer com a mão do paciente para trás e para a frente, até que um pulso satisfatório seja sentido. 5. Limpar a área com um anti-séptico (um agente a base de iodo, por exemplo). 6. Preparar uma agulha de calibre de 20 ou 21, em uma seringa com auto-enchimento pré-heparinizada, puncionar a artéria e colher uma amostra de 3 a 5 ml. Durante o procedimento, se o paciente sentir uma dor leve ou forte que se irradia até o braço, retirar a agulha levemente e recolocá-la. Se a reposição não aliviar a dor, a agulha deve ser retirada completamente. * EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial: 7. Retirar a agulha e colocar uma bandagem absorvente de 10 x 10 cm sobre o local da punção. Manter a pressão sobre o local com dois dedos por um mínimo de dois minutos ou até que nenhum sangramento seja evidente; pode ser necessário usar um curativo de pressão, com faixa elástica, por várias horas. 8. Enquanto isso, todas as bolhas de ar da amostra de sangue têm de ser expelidas o mais rápido possível. O ar na amostra muda os valores da gasometria. A seringa deve ser então tampada e cuidadosamente girada para misturar a heparina com o sangue. 9. Identificar a amostra com o nome do paciente, número de identificação, data, tempo, modo de oxigenoterapia e velocidade de fluxo. * EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial: 10. Colocar a amostra no gelo e transferí-la para o laboratório. Isso impede as alteraçãoes nas tensões de gás resultantes de processos metabólicos que continuam após o sangue ser colhido. Alerta Clínico Alguns pacientes sentem tonteira, náusea ou síncope vasovagal durante a punção arterial. Reagir de acordo com os protocolos estabelecidos. As medições de gasometria não indicam um grau de anormalidade. Por essa razão os sinais vitais e o estado mental do paciente têm de ser usados como guias para determinar a adequação da oxigenação do tecido. * EXAMES COMPLEMENTARES DO APARELHO RESPIRATÓRIO Procedimento para Coleta de Amostra de Sangue Arterial: Alerta Clínico Tem de ser aplicada pressão ao local de punção arterial, que deve ser observado cuidadosamente, quanto ao sangramento por várias horas. Instruir o paciente para relatar qualquer sangramento do local. As informaçãoes para o laboratório devem abranger a fração de oxigênio inspirado (FIO2), que é 0,21 para o ar ambiente e o tempo em que a amostra foi obtida. Não usar sangue para medições de gasometria se a amostra já tiver mais de 03 horas. * * * * * *
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