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DIABETES MELLITUS PROFA. MARIA ROSIMAR TEIXEIRA MATOS DEFINIÇÃO É um grupo heterogêneo de desordens metabólicas crônicas e severas Bastante frequente e progressivo Etiologia múltipla, decorrente de alterações no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios Caracterizado pela hiperglicemia crônica em consequência a uma ausente ou acentuada deficiência na secreção do hormônio insulina e/ou da sua impossibilidade de estimular suas células alvo de modo eficiente CLASSIFICAÇÃO ADA - 2016 CLASSIFICAÇÃO 1.Diabetes mellitus tipo 1 A.Autoimune B.Idiopática 2.Diabetes mellitus tipo 2 CLASSIFICAÇÃO 3. Outros tipos específicos A.Defeitos genéticos da função das células ß B. Defeitos genéticos na ação da insulina C.Doenças do pâncreas exócrino D.Endocrinopatias E. Induzido por drogas ou substâncias químicas F. Infecções G.Formas incomuns de diabetes imunomediado H. Outras síndromes genéticas algumas vezes acompanhadas de diabete 4. Diabetes mellitus gestacional (DMG) FORMAS DE DM1 DM imunomediado: destruição das células beta pancreáticas por anticorpos DM idiopático: causa desconhecida, geralmente em pessoas de origem africana ou asiática (ADA, 2016) INCIDÊNCIA 1995: 135 milhões/ 2025: 300 milhões DM2 - 90 a 95 % de todos os casos CARACTERIZAÇÃO Diabetes Mellitus Tipo 1 – DM1 – Afeta principalmente crianças e jovens (10 a 14 anos), mas pode ocorrer em qualquer idade (< 30 anos) – Depende de insulina exógena Diabetes Mellitus Tipo 2 – DM2 - Desenvolvimento lento da hiperglicemia, sem sintomas aparentes – Afeta geralmente > 30 anos, mas a prevalência entre crianças e jovens tem aumentado (4 x mais / 30 anos) – Dependentes ou não de insulina exógena DIABETES MELITO DUPLO - DD Mistura do DM I e II Indivíduos obesos e/ ou resistentes á insulina + a presença de marcadores de autoimunidade contra as células β Obesidade na infância e adolescência DM1 X DM2 Fatores Ambientais Espécies Reativas de Oxigênio Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Hiperinsulinemia Ativação NFkB Autoimunidade Destruição das Células-beta Interferência Nutricional ALTERAÇÕES METABÓLICAS DM1 DM2 Diagnóstico do DM TESTES DIAGNÓSTICOS Categorias FPG Glicemia de Jejum TOTG Glicemia de 2h após sobrecarga com 75g de glicose A1c (%) Hemoglobina glicada Glicemia ao acaso Pré-diabetes DM 100 (5,6) a 125 (6,9) OU ≥ 126 (7,0) OU 140 (7,8) a 199 (11,0) OU ≥ 200 (11,1) OU 5,7 a 6,4 ≥ 6,5 OU ≥ 200 (com sintomas clássicos) ADA , 2016 MÉTODOS Glicemia de jejum – 1º exame de escolha Pré-diabetes TOTG HEMOGLOBINA GLICADA HbA1c Glicação entre um resíduo de glicose e o grupo amino terminal (resíduo de valina) de uma ou ambas cadeia beta de HbA Maior fração da Hemoglobina HEMOGLOBINA GLICADA Controle glicêmico a longo prazo ( 2 a 3 meses) Vida Média da Hemoglobina 120 dias FRUTOSAMINA Conjunto de proteínas plasmáticas glicosiladas Controle glicêmico em curto prazo - das duas últimas semanas- Útil na avaliação da eficácia de uma mudança terapêutica e dietética – pois é mais precocemente afetada que a HbA1c Benéfico em casos de pacientes portadores de hemoglobinas anormais FRUTOSAMINA de 8 h Jejum dependem da concentração de albumina na amostra Valores podem gerar resultados falsamente diminuídos de frutosamina Pacientes com hipoalbumi- nemia (< 3 g/dL) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA RI Modelo Critérios Valores de Referência 1 SBD IMC HOMA-IR IMC e HOMA-IR > 28,9 Kg/m2 ou > 4,65 ou > 27,5 Kg/m2 e > 3,6 RI HOMA-IR: Modelo de homeostasia na RI *Baseado na medida de Insulinemia e Glicemia de Jejum Simplicidade operacional – muito utilizado em modelos populacionais RI ÍNDICE HOMA-IR Glicemia de Jejum (mmol/L) X Insulinemia de Jejum (µmol/mL) _______________________________________________ 22,5 VR = 2,5 a 25 µUI/mL FATORES DE RISCO DO DM2 Idade ≥ 45 anos História familiar de DM (pais, filhos e irmãos) Excesso de peso (Índice de massa corporal ≥25 Kg/m2) Sedentarismo HDL-c baixo ou triacilgliceróis elevados Hipertensão arterial Doença coronariana DM gestacional prévio Uso de medicação hiperglicemiante (por exemplo: corticosteroides, tiazídicos e β-bloqueadores) Síndrome dos ovários policísticos FATORES DE RISCO NUTRICIONAIS Excesso de peso Obesidade central Consumo elevado de lipídios totais Consumo elevado de ácidos graxos saturados e trans Baixo consumo de grãos e fibras alimentares Consumo elevado de calorias Ministério da Saúde SINTOMAS • Cansaço • Fome e sede frequentes • Perda de peso • Maior frequência urinária • Feridas que não cicatrizam • Visão turva • Infecções urinárias Terapia Médica Nutricional TERAPIA MÉDICA NUTRICIONAL TRATAMENTO Fármacos/ Insulino- terapia Alimentação Adequada Atividade Física Educação do Paciente e Família Controle Glicêmico. (Contagem de CHO) Acompanhamento Multiprofissional Modificações no Estilo de Vida Eficácia no Tratamento Controle do Nível Lipídico e de Pressão Arterial Controle do Nível Lipídico e de Pressão Arterial METAS Diabéticos Meta de A1c (%) Metas de glicemia (mg/dl) Pré-prandial Pós-prandial Adultos Gestantes Idosos < 7,0 6,0 a 6,5 Individualizada 8,0 80 – 130 < 180 ≤ 95 ≤140 e ≤ 120 DMG ADA: • Mulheres com DM1 ou 2, preexistentes à gravidez, a meta glicêmica: Glicemia de jejum: 60 -99 mg/dl Pós-prandial: 100-129 mg/dl A1c < 6 % CRIANÇAS E ADOLESCENTES Idade (anos) Meta de A1c (%) Metas de glicemia (mg/dl) Pré-prandial Noturna 0 a 6 6 a 12 13 a 19 < 8,5 < 8,0 < 7,5 100 – 180 110 – 200 90 – 180 100 – 180 90 – 130 90 - 150 METAS DE PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES CRÔNICAS Condição clínica Meta terapêutica Hipertensão Pressão Arterial (mmHg) 130 a 139 e 80 a 89 ≥140 e ≥90 Mudanças no estilo de vida (no período de 3 meses); se persistir associar farmacoterapia Estilo de vida: dieta DASH, redução de sódio, perda de peso e exercício físico Dislipidemia Lipoproteínas séricas (mg/dl) LDL-c < 100 ou < 70 (diante de maior risco de doenças cardiovasculares) HDL-c > 40 (homens) e > 50 (mulheres) Triacilglicerol < 150 Redução dos ácidos graxos saturados e trans Aumento de ômega 3 e fibras Adição de fitoesterois Perda de peso e exercício físico Condição clínica Meta terapêutica Nefropatia Controle glicêmico Redução de proteínas – 0,8 a 1g/Kg de peso/dia (no início) 0,8g/Kg de peso/dia (avançada) Retinopatia e Neuropatia Controle glicêmico Osteoporose Aumentar a ingestão de cálcio e vitamina D Comorbidades Doença hepática, redução de testosterona, Certos tipos de câncer, fraturas e demência Controle glicêmico Terapia específica HISTÓRIA MÉDICA NUTRICIONAL Idade e início do DM Padrão alimentar Estado nutricional Atividade física habitual Histórico de peso: crescimento e desenvolvimento nas crianças e adolescentes Educação em DM Tratamentos prévios e as respostas à terapia através do A1c Evolução do tratamento (medicamentos e aderência aos mesmos, exercício físico e mudanças ocorridas) Monitoramentoda glicemia Episódios de hipoglicemia História de complicações micro e macrovascular, problemas psicossociais e periodontais AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Altura Peso IMC Dobras Circunferências AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DIABETES MELLITUS Glicemia em Jejum Hemoglobina Glicada Frutosamina Curva Glicêmica e Insulínica Insulina Basal (HOMA-IR) Glicemia Pós-prandial AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA HEMOGLOBINA GLICADA PROTEINÚRIA LIPÍDIOS SÉRICOS GLICOSÚRIA GLICEMIA DE JEJUM E PÓS-PRANDIAL INSULINEMIA EVOLUÇÃO BIOQUÍMICA Teste de A1c, se não avaliado nos últimos dois ou três meses Perfil lipídico em jejum (triacilglicerol, colesterol total, LDL-c e HDL-c) Testes da função hepática Albuminúria e creatinina no soro Dosagem dos hormônios tireoidianos (DM tipo 1, dislipidemia e em mulheres > 50 anos de idade) - realizados anualmente CONTROLE DO DM Frutosamina *Presente: Anemia Hemolítica / IRC / Deficiência de Ferro Glicemia pós-prandial Insulina plasmática Glicosúria Hemoglobina glicada – 2 a 4 x por ano Hipertrigliceridemia CONSULTAS PERIÓDICAS Oftalmologista Dentista Nutricionista Profissionais de saúde mental TERAPIA NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL Componente integral da prevenção, controle e autocuidado em DM Individualizada Elaborada por nutricionistas habilitados e familiarizados com a terapia médica nutricional para o DM OBJETIVOS GERAIS Propiciar um bom controle metabólico Prevenir e tratar as complicações crônicas Melhorar a saúde Determinar as necessidades nutricionais individuais OBJETIVOS DA TMN Redução da AIC: 0,3 - 1 % - DM1 0,5 - 2 % - DM2 NECESSIDADES ENERGÉTICAS Alcançar e manter o peso desejado e atender às necessidades energéticas para cada fase da vida O planejamento do VCT da dieta dos diabéticos não difere dos outros indivíduos São considerados: Altura, idade, sexo e atividade física NECESSIDADES ENERGÉTICAS Perda e/ou Manutenção do Peso – DM TIPO 2 Reduz a RI Melhora a glicemia, a dislipidemia e a pressão sanguínea Difícil de ser implementada com sucesso: Predisposição genética Desordem metabólica e da regulação do apetite ADA - 2016 Pacientes obesos com Pré-diabetes ou DM2: # Perda de peso em 5 % do peso inicial e sustentar a perda em > 7 % * Redução do consumo de 500 – 750 Kcal/dia OU * Ingestão de 1200 – 1500 Kcal - mulheres 1500 – 1800 kcal - homens PERDA DE PESO Restrição calórica: 25 – 35 Kcal/kg de peso Dieta com baixo teor de carboidratos e de lipídios OU Adoção da dieta mediterrânea # Dieta pobre em carboidratos: Monitorar o perfil lipídico, função renal e a ingestão proteica (em nefropatas) e ajustar a terapia hipoglicêmica A prática de exercício físico e mudança comportamental RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS #ADA (2016): Refere que a nutrição equilibrada, com concentrações adequadas de macro e micronutrientes prescritos de forma individualizada, deve-se basear no perfil metabólico e nas preferências alimentares dos indivíduos com DM A ingestão dietética recomendada segue as recomendações semelhantes às definidas para a população em geral, considerando todas as faixas etárias NUTRIENTES – SBD (2014 – 2015) Nutriente Quantidade Proteínas Carboidratos Sacarose Frutose Lipídios Total Saturados Trans Monoinsaturados Poli-insaturados Colesterol Fibra Total Sódio Prescrição individualizada 45 a 60 % - não inferior a 130g/dia até 10 % Não se recomenda adição nos alimentos ≤ 30 % < 7 % ≤ 1 g / 1 % Completar de forma individualizada ≤ 10 % < 200 mg ≥20 g ou 14 g / 1000 Kcal ≤ 2000 mg ADA - 2016 • Proteínas – Normal • Pacientes com nefropatias 0,8 g/Kg de peso/dia PROTEÍNAS Evitar a ingestão de proteínas superior a 20 % do VCT Prevenir o desenvolvimento de nefropatia diabética Microalbuminúria - 0,8 –1,0 g/kg de peso/dia Nefropatia - 0,8 g/Kg de peso/dia PROTEÍNAS Grávida com DM 0,75 g de proteína/Kg de peso/dia + 10 g/dia Lactantes com DM Adicional de 15 g nos seis primeiros meses e 12 g nos meses subsequentes Proteínas da dieta devem ser de alto valor biológico CARBOIDRATOS Fontes de carboidratos Cereais, leguminosas e vegetais, leite e frutas * Distribuídas em quantidades equilibradas ao longo do dia DM1 Controle da glicemia pós-prandial Ajuste das doses de insulina antes das refeições com base na quantidade de carboidratos consumida CONTROLE GLICÊMICO Controle dos carboidratos ingeridos Contagem, mudanças, trocas ou com base em estimativa empírica * O método de contagem de carboidratos é considerado pela ADA a chave do tratamento nutricional do DM1 Contagem de Carboidratos A carga glicêmica oferece um modesto benefício adicional em relação à contagem de carboidrato. Grau de Evidência B. (ADA, 2015) O método de contagem de carboidratos é considerado a chave do tratamento nutricional do DM1. Grau de Evidência A. (ADA, 2015) A terapia de contagem de Carboidrato consiste em quantificar os gramas de Carboidratos de cada refeição para se calcular a dose correta de insulina de ação rápida a ser aplicada, buscando-se assim o controle glicêmico pós-prandial. Manual Oficial de Contagem de Carboidratos Tabela com alimentos comuns a todas as regiões do Brasil Recomenda-se dieta habitual saudável RESPOSTA GLICÊMICA • Quantidade de carboidratos • Tipo de açúcar (glicose, frutose, lactose e sacarose) • Natureza do amido (amilose, amilopectina e amido resistente) • Cozimento • Processamento do alimento • Grau de gelatinização do amido • Tamanho da partícula • Outros componentes alimentares (gorduras, lectinas, fitatos, taninos, e a combinação de amido-proteína e amido-lipídio) • Concentrações de glicose em jejum e pós-prandial e a gravidade da intolerância à glicose IG X CG Classificação IG: – Baixo ≤ 55 ; Moderado 56-69 ; Alto >70 Classificação CG: – Baixa <80 ; Moderada 80-120 ; Alta >120 FIBRAS ALIMENTARES 20 a 35 g/dia Alimentação rica em grãos hortaliças / frutas ADA (2016) LIPÍDIOS Normal DASH Redução de ácidos graxos saturados e colesterol Evitar ácidos graxos trans ADA • Dieta Mediterrânea • Adoção do modelo dietético DASH • Rica em ácidos graxos monoinsaturados • Fontes de EPA / DHA / ALA • Suplementação não evidencia benefícios MICRONUTRIENTES As recomendações diárias são as mesmas que as da população em geral Fontes naturais: 2 a 4 porções de frutas e de 3 a 5 porções de hortaliças (cruas e cozidas) Preferência, sempre que possível, aos alimentos integrais MICRONUTRIENTES Quando a dieta é balanceada, geralmente não é necessário suplementação de vitaminas e minerais A suplementação multivitamínica pode ser benéfica na terceira idade gestantes / vegetarianos ADA - 2016 • Não recomenda a suplementação de micronutrientes / ervas / especiarias • Suplementação a longo prazo Vit C, E / Caroteno Pode causar malefícios VITAMINA D E CÁLCIO Prevenção e tratamento do DM2 A deficiência de 25-deidrocolecalciferol: *Altera a síntese e a secreção de insulina Baixo status de 25-deidrocolecalciferol, cálcio e derivados do leite: *Aumento da prevalência de DM2 e SM Deficiência de Cálcio: *Favorece o > 1,25-VITD3e PTH - > lipogênese SÓDIO – ADA (2016) As recomendações da ingestão de sódio para os indivíduos com DM, de modo geral, são semelhantes aos não diabéticos - < 2300 mg/dia No entanto, especial atenção deve ser dada ao teor de sódio na dieta dos hipertensos, recomendando-se 1500 mg de sódio/dia Diante de problemas cardíacos e/ou renais, uma maior restrição faz-se necessária ALIMENTOS FUNCIONAIS Soja / Tomate Peixes e óleos de peixe Linhaça / crucíferas Alho / cebola Frutas cítricas Chá verde Uvas / cereais Prebióticos / Probióticos ALIMENTOS DIETÉTICOS Diferenciar alimentos “diet” • Isentos de sacarose, quando destinados a indivíduos diabéticos, mas que podem ter elevado valor calórico, por seu teor de gorduras e de outros componentes “light” • Valor calórico reduzido, em relação aos alimentos convencionais Só poderão ser utilizados após análise de sua composição para verificar se são ou não adequados ADOÇANTES A OMS recomenda seu uso dentro de limites seguros A SBD e o Ministério da Saúde recomendam o uso variado de adoçantes Prevenir seus possíveis efeitos deletérios Evitar os adoçantes com fórmulas químicas a base de sódio (Ex: sacarina sódica, ciclamato de sódio) ADA - 2016 Recomenda o uso de adoçantes aprovados pela FDA: • Acessulfane K • Aspartame • Sacarina sódica • Sucralose ALIMENTOS LIGHT – ADA Não consumir alimentos light pela redução ou retirada de gordura e com adição de açúcar RECOMENDAÇÕES 20 a 30 g de sacarose/dia 2 a 3 porções de peixe por semana É importante enfatizar que a redução do LDL-c pode ser maior com adição de fitoesteróis de plantas (2 g/dia) e de fibras solúveis (10 a 25 g/dia) na dieta RECOMENDAÇÕES Evitar o consumo de alimentos gordurosos em geral Carnes gordas, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em lipídios e alimentos refogados ou temperados com excesso de óleo ou gordura ÁLCOOL Não é recomendável o uso habitual ADA: Mesmas precauções que se aplicam à população em geral: Ingestão de 1e 2 drinques por dia para o sexo feminino e masculino, respectivamente. É interessante ressaltar que um drinque equivale a 15g de etanol SBD: 1 a 2 X /semana - limite de 2 copos de vinho / 1 lata de cerveja / 1 dose de 40 ml de uísque Acompanhado de algum alimento Ministério da Saúde - evitar o consumo de álcool, RECOMENDAÇÕES COMPLEMENTARES Fracionamento da Dieta DM1: Esquema insulínico e exercícios físicos 3 refeições básicas e 2 a 3 refeições intermediárias Evitar hipoglicemia ou hiperglicemia EXERCÍCIO FÍSICO ADA / SBD Frequência de 150 min/semana de atividade aeróbica moderada (50 a 70 % da frequência cardíaca máxima) Pelo menos 3x/semana - não ultrapassar 2 dias consecutivos Na ausência de contraindicações: #Exercícios de força - 3x/semana I DIRETRIZ BRASILEIRA DE PREVENÇÃO CARDIOVASCULAR TERAPIA MEDICAMENTOSA Insulina e/ou Antidiabéticos Orais DM1: (a) Terapia insulínica intensiva (3 ou mais injeções/dia) por infusão subcutânea ou bomba de infusão de insulina (b) Múltiplas doses (3 a 5/dia) de insulina basal ou pós-prandial (c) Associação da insulina com a ingestão de carboidratos (d) Uso de insulina análoga, em pacientes que apresentam hipoglicemia DM2: 1. Metformina associada às intervenções no estilo de vida 2. Terapia com insulina com ou sem agentes hipoglicemiantes ESQUEMA INSULÍNICO Deve ser individualizado Uma dose única de insulina raramente é eficaz no controle ótimo da glicemia em qualquer tipo de DM HIPOGLICEMIA Ingerir preferencialmente glicose pura (15-20 g) Uma vez que a glicemia volte ao normal, o indivíduo deve ingerir uma refeição, ou lanche, para evitar a hipoglicemia recorrente Prescrição de glucagon para todos os indivíduos com risco de hipoglicemia grave Por medida de segurança, todo paciente diabético deverá sempre ter consigo uma fonte de carboidrato (por ex.: bala, mel, tablete de glicose) HIPOGLICEMIA - ADA Não consumir alimentos ricos em carboidratos e proteínas Estimulam o efeito da Insulina AUTOMONITORAMENTO Parte fundamental do tratamento A medida da glicose no sangue capilar é o teste de referência Os resultados do teste de glicemia (ou glicosúria) devem ser revisados periodicamente com a equipe multidisciplinar TERAPIA CIRÚRGICA *Eficaz no tratamento do DM e SM ADA / SBD: • Pacientes adultos com IMC > 35 Kg/m2 e portadores de DM tipo 2 , especialmente de difícil controle A normalização da glicemia foi observada em 53 a 95 % dos pacientes com DM tipo 2 Podem ocorrer riscos como deficiência de vitaminas e minerais / hipoglicemia osteoporose TERAPIA CIRÚRGICA O transplante de pâncreas, associado ou não ao transplante de rins, é aconselhado para pacientes com DM1 descompensado O sucesso desse procedimento relaciona-se à melhoria da qualidade de vida dos pacientes Terapia experimental AVALIAÇÕES PERIÓDICAS Níveis séricos de glicose, lipídios, hemoglobina glicada, pressão sanguínea, peso corporal e função renal * Avaliar as necessidades de mudanças na terapia e para garantir resultados favoráveis SBD - recomenda que os pacientes estáveis e com controle satisfatório podem ser avaliados pela equipe multidisciplinar a cada 3 a 4 meses Os pacientes instáveis e com controle inadequado devem ser avaliados mais frequentemente, de acordo com a necessidade EDUCAÇÃO Instrumento imprescindível para o êxito do tratamento do DM Aumenta a aderência à terapia nutricional, adequando-a ao exercício físico e ao uso de insulina, bem como, monitorando corretamente a glicemia Na melhoria da qualidade de vida, permitindo sua plena integração na sociedade
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