ESTUDO DE CASO 3 SAE

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ESTUDO DE CASO: Aplicação da SAE no ensino clínico.
Junho
2008
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Autoras:
Edileuza R. dos S. Silva
Fernanda C. de Oliveira
Juliana A. Furlan
Luciana Marazzo
Simone D. dos Santos
Susana B. Morais
Wendrians de O. C. Domingues
Orientadora:
Profº Enfª Cristina Catalá
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INTRODUÇÃO
	Estudo de caso realizado em um hospital de grande porte do estado de São Paulo durante a realização dos estágios das disciplinas de Semiologia e Semiotécnica e Fundamentação Básica em Enfermagem.
		
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OBJETIVOS
	Aplicar a SAE, através da taxonomia NNN, durante o estágio.
 Avaliar os benefícios da SAE no resultado da assistência prestada.
 
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METODOLOGIA
Estudo de caso
Coleta de dados: Hospital Público de grande porte do Estado de São Paulo.
Fontes: prontuário do paciente, entrevista, livros, artigos e internet.
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COLETA DE DADOS
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ENTREVISTA
PACIENTE: A. L. B. IDADE: 44 ANOS LEITO: 20
I – IDENTIFICAÇÃO
 Sexo: Feminino
	Situação Conjugal: Casada
 Religião: Católica
 Grau de Instrução: Ensino Fundamental 
	Profissão: Do lar
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ENTREVISTA
II – ENTREVISTA
Procedência : Residência
Chegada: Deambulando
Fonte de Dados: Paciente e Prontuário
Moradia: Casa
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ENTREVISTA
	
	
	III – HÁBITOS
	Sono/Repouso: Sono irregular
	Hábitos alimentares: Se alimenta normalmente
	Tabagismo: Não 
	Etilista: Não
	Drogas: Não
	
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ENTREVISTA
	IV – INTERNAÇÃO
	Motivo da internação: Paciente renal crônico encaminhada para tratamento dialítico e cirúrgico (nefroctomia bilateral mais ooforectomia mais hernioplastica).
	Hipótese de diagnóstico: Nefropatia crônica bilateral, litiase renal bilateral, calcificação do parênquima renal, cisto complexo intra-pélvico e hérnias abdominais.
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ENTREVISTA
V – ANTECEDENTES
Alérgico/Reações : Não
Clínico
Paciente: Sim 
Renal
Ginecológico: cistos
Hérnias
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ENTREVISTA
V – ANTECEDENTES
Cirúrgico
Paciente: Sim
Ooforectomia, nefroctomia e hernioplastia.
Deficiências: Não
Medicações em uso: Sim, não soube explicar.
Conhecimento da patologia: Sim
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ENTREVISTA
	VI – INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES :
	Paciente acamada não mostrou nenhum entusiasmo em responder as perguntas. Demonstrou cansaço e falta de paciência a coleta de dados.	
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EXAME FÍSICO
Avaliação estado emocional, mental e neurológico.
Nível de consciência: Consciente
Avaliação pupilar: Isocóricas e fotorreagentes
Reflexo motor: Preservado
Observação: Pouco comunicativa e pouco receptiva
	
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EXAME FÍSICO
Sinais vitais: 
T: 36,1 ºC 
PA: 120 x 80 mmHg
FC:95 bpm
FR:21 mrpm 
	
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EXAME FÍSICO
Antropometria
Peso 87:700 g
Altura 1:55 cm
Avaliação das condições nutricionais: Obesidade grau II (ICM 36,5) 
Observações: No momento inapetente
	
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EXAME FÍSICO
Pele: 
	Descorada
	Solução de continuidade: Incisões:
	1) Catéter Permicath em subclávia esquerda, 2)Incisão cirúrgica abdominal com pontos totais com sinais flogísticos,
 3) Hiperemia em glúteo direito.
	
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EXAME FÍSICO
Visão: 
	Acuidade visual D: Normal
	Acuidade visual E: Normal
	Óculos: Não
	Lentes de contato: Não
	
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EXAME FÍSICO
Cavidade oral: 
	Alterada: Descorada, pouco hidratada
	Dentição: Incompleta
	Prótese dentaria: Não
	Observações: Língua saburrosa
Audição:
	Acuidade auditiva D: Normal
	Acuidade auditiva E: Normal
	
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EXAME FÍSICO
Pescoço:
	Carótidas: Palpáveis
	Gânglios: Não palpáveis
	Jugular: Não palpável
Mamas / mamilos e axilas:
	Mamas: Simétricas e flácidas
	Nódulos: Ausentes
	Mamilos: Protusos
	Axilas-nódulos: Ausentes
	
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EXAME FÍSICO
Aparelho respiratório:
	Forma: Normal
	Expansibilidade: Simétrica
	Ruídos adventícios: Ausentes
	Tosse: Ausente
	Murmúrios vesiculares: Presentes
	
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EXAME FÍSICO
Aparelho cardiovascular:
	Ausculta cardíaca: Realizada
	Ritmo: RCR c/ BNF 2T
	FC: Normocárdica
	Comprometimento vascular periférico: Não
	Observação: Ausculta cardíaca prejudicada por mamas volumosas
	
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EXAME FÍSICO
Aparelho digestório:
	Abdomen
	Forma: Globoso
	Palpação: Doloroso e distendido
	Ruídos hidroaéreos: Diminuídos em QID e QSD
	Eliminações intestinais: Pastoso
	Observações: Extensa incisão cirúrgica com dreno Portovack em flanco esquerdo
	
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EXAME FÍSICO
Aparelho genitário
	Genitais: Não observado
	Observações: Recusou-se, observado presença de secreção sanguinolenta em roupa íntima.
	
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EXAME FÍSICO
Aparelho locomotor
	
	Massa muscular: Normal
	Tônus muscular: Normal
	Força muscular: Normal
	Locomoção: Deambula sem auxílio
	Ossos: Sem fraturas
	Infecção óssea: Não
	Observações: Necessita de auxílio para sair do leito
	
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EXAME FÍSICO
Avaliação da dor:
	
	Presente
	Localização: Abdomen
	Descrição da dor: na incisão cirúrgica e nas manipulações
	Fatores de melhora: posição no leito e contenção do abdomen
	Fatores de piora: movimentos bruscos e manipulações
	Intensidade da dor : grau 5 ( em uma escala de 0 a 10)
	
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ASPECTOS MÉDICOS
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Diagnósticos Médico:
DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS:
ITU
IRC
 DIAGNÓSTICOS CIRÚRGICOS:
Ooforectomia
Nefrectomia bilateral
Hernioplastia
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PATOLOGIA
Infecção do trato urinário
Conceito
	Inflamação da bexiga e ureteres
Etiologia
	Infecções no trato urinário causadas por microorganismos patogênicos 
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ANATOMIA DO TRATO URINÁRIO
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Diagnósticos
Infecção do trato urinário
Não foi encontrado no prontuário exames específicos.
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Infecção do trato urinário
GENÉRICO: Ampicilina + sulbactam sódica
COMERCIAL: Unasym
EFEITOS ADVERSOS: Observar sistema sanguíneo, linfático e imunológico
CUIDADOS: Verificar antecedentes de hipersensibilidade
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PATOLOGIA
Insuficiência Renal Crônica
Conceito
	É a deterioração progressiva e irreversível da função renal
Etiologia
	Causada por doenças sistêmicas como diabetes, hipertensão, obstrução do trato urinário
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ANATOMIA RENAL
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DIAGNÓSTICO MÉDICO
Insuficiência renal crônica
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DIAGNÓSTICO MÉDICO
Insuficiência renal crônica
Exame de sangue: 
Aumento da creatinina→ Valor normal: 0,6 a 1,5 mg/dl
Ferro Sérico → 65 a 165 mcg/dl
Alteração no hemograma:
 
Leucócitos → Valor normal: 5.000 a 10.000 mm
Hemoglobina → Valor normal: 12 a 16 g/dl
 
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Insuficiência renal crônica
GENÉRICO: Piperacelina + Talzobactama
COMERCIAL: Tazocin
EFEITOS ADVERSOS: Arritmias, ICC, nefrite intestinal, hepatite medicamentosa, hipocalemia
CUIDADOS: Monitorar periodicamente função renal, hepática e hematopoética
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Insuficiência renal crônica
GENÉRICO: Eritropoetina
COMERCIAL: Hemax 
EFEITOS ADVERSOS: Monitoração rigorosa da hemoglobina e pressão sanguínea
CUIDADOS: Durante a diálise observar hipercalemia e aumento de potássio
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DIAGNÓSTICO MÉDICO
Cirúrgico
Nefrectomia ou remoção cirúrgica bilateral dos rins requer diálise pelo resto da vida ou transplante para se manter a função renal.
Hérnioplastia: quando foi submetido à cirurgia anterior deu origem a uma hérnia resultante da cicatrização inadequada da incisão.
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DIAGNÓSTICO MÉDICO
Cirúrgico
Ooforectomia é a remoção cirúrgica bilateral dos ovários.
 Diagnóstico por imagem.
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
GENÉRICO: Vancomicina
COMERCIAL: Vancoson
EFEITOS ADVERSOS: Hipotensão, náuseas, vômito, nefrotoxidade, flebite.
CUIDADOS: Antes de administrar realizar teste de sensibilidade e cultura,
monitorar balanço hídrico e peso e principalmente administrar somente em ambiente hospitalar
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
GENÉRICO: Clexane
COMERCIAL: Enoxoparina
EFEITOS ADVERSOS: Relatados elevações assintomáticas e reversíveis na contagem plaquetária e nos níveis enzimas hepáticas
CUIDADOS: Observar sinais de sangramento ou hemorragia da ferida cirúrgica 
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PROCEDIMENTOS
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CURATIVOS
Cateteres
Permicath
Shilley
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CURATIVOS
Drenos
Portovack
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CURATIVOS
Incisões
Primeira fase – incisão cirúrgica com pontos totais com sinais flogísticos
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CURATIVOS
Incisões
Segunda fase – Deiscência.
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HEMODIÁLISE
Definição
	É um tratamento que substitui a função dos rins através da filtração artificial do sangue.
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HEMODIÁLISE
Vias 
Cateter de Shilley
Acesso central em jugular D
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HEMODIÁLISE
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HEMODIÁLISE
Problemas que surgem durante a hemodiálise: 
	Queda rápida da pressão arterial (hipotensão) e câimbras.
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FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
 SUS - Níveis de Assistência à Saúde:
 primária, secundária e terciária;
Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de acordo com Horta;
Fases da SAE de acordo com Meire 
 Chucre Tannure;
Taxonomia Nanda,NIC e NOC
 
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Processo de Enfermagem
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			EVOLUÇÃO
	No 15º D. I. H. por IRC,pós operatório tardio. Pouco comunicativa, irritada, descorada, língua saburrosa. Mantendo catéter de Shilley e dreno de portovac em flanco D,sem sinais flogísticos. Deambula com auxílio devido cansaço aos esforços. 
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EVOLUÇÃO
 Abdome globoso e doloroso à palpação, apresenta ferida cirúrgica abdominal com pontos totais e sinais flogísticos na porção inferior com drenagem de fluido amarelo seroso. RHA (+) diminuído em QID e QSD. Apresenta edema de MMII 1+/4+. 
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
	
	A SAE foi aplicada, porém pela natureza do estágio, só foi possível observar a evolução a cada sete dias. Só não foi possível verificar se a assistência que nós escolhemos estaria produzindo o efeito desejado. 
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REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Brunner &Sunddarth, Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica 10ª edição., Rio de Janeiro: Guanabara, 2000.
Reichmann & Affonso, Enfermagem Médico-cirúgica 3ª edição., São Paulo, 2004.
Nursing Diagnosis Association; tradução Regina Machado Garcez, Porto Alegre: Artmed, 2008
FISCHBACH, FRANCES; Manual de Enfermagem, Exames Laboratoriais & Diagnósticos. 6 edição., Rio de Janeiro: Guanabara, 2002
Manual de Exames, Laboratório Fleury S/C Ltda., 1999
TANNURE, Meire Chucre – GONÇALVES, Ana Maria Pinheiro, SAE, Sistematização da Assistência de Enfermagem: Guia prático. 1. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.
NOC- Classificação dos Resultados de Enfermagem 2003-2004/North American
NIC- Classificação das Intervenções de enfermagem 2003-2004/North American
Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.
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OBRIGADA!!!