HEBIATRIA CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

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HEBIATRIA 					PROF. MARIANA
EXAME FÍSICO, ANAMNESE, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Hebiatria é o nome da medicina na adolescência. Significa tratamento da juventude. Iniciou em 1950. O objetivo dessa especialidade é o bem estar biopsicossocial. Aborda crescimento e desenvolvimento, os seus agravos físicos, psíquicos e sociais , abrindo mão de uma equipe multidisciplinar. Os médicos são os hebiatras, ginecologistas, psiquiatras, endócrino, assistente social, psicólogos.. de acordo com a necessidade de cada adolescente. Papel do hebiatra: estimular o jovem a se responsabilizar; acompanhar o crescimento e desenvolvimento (daí o porque de ser o pediatra, que esta acostumado com curva de crescimento e velocidade, IMC) para conseguir acompanhar direitinho; detectar o mais precocemente possível as situações e risco; garantir a passagem do adolescente a idade adulta de forma saudável física e psicologicamente; valorizar o importante papel das famílias na passagem da infância a adolescência; harmonizar as queixas que possa existir entre pais e filhos; fazer prevenção; consultor nos problemas de saúde; confidente para conseguir ter o acesso a todas as informações ; manter bom relacionamento medico -paciente- família; empatia e confiança reciproca; nível de transferência paciente-profissional; nível de contratransferência profissional-paciente.
Características do hebiatra: apresentar real interesse pela problemática do adolescente e perfeita identificação com seus anseios e suas frustações; ter boa formação cientifica e domínio da arte da medicina; possuir boa formação moral e ética; possuir boa cultura geral e humanística; ser conhecedor do processo de crescimento e desenvolvimento bem como noções de endocrinologia; ter bom conhecimento dos principais problemas psicológicos na adolescência; transmitir calor humano; evitar julgamento de valores nem condutas; garantir absoluto sigilo medico e respeitar o pudor dos jovens; ter equilíbrio emocional e boa saúde física; apresentar característica de escuta, acessibilidade, tolerância, compreensão e honestidade.
Princípios fundamentais para vida toda é ética e sigilo. Dentro da ética atentar a privacidade (adolescente não gosta de ficar com criança na sala de espera, tentar separar e na hora de examinar a maior privacidade possível- nunca despir o paciente inteiro). Juramento de Hipócrates e artigo de código de ética medica 103.
O princípio de autonomia: o paciente adolescente pode decidir sobre o melhor tratamento para ele junto com a equipe medica. Só que invade um pouco a lei porque segundo OMS adolescente é dos 10 aos 19 ou 20 anos incompletos, o ECA é dos 12 aos 18, e o código de ética de penalidade consideram incapaz os menores de 16 e parcialmente incapaz os menores de 21, então precisa tomar muito cuidado com a parte de autonomia (o que a gente vai seguir e qual o lugar que a gente trabalha segue). Respeitar o pudor, que está sempre ligado a timidez e exposição do corpo.
Consulta do adolescente: considerar que ele esta sofrendo desenvolvimento psicológico; as características comportamentais (síndrome de adolescência normal); suas variáveis e condutas de risco que podem ser tomadas. Consulta em várias etapas. A primeira consulta tem 3 etapas. No momento inicial você chama os pais e adolescente e explica o que é hebiatria, como que funciona a parte de sigilo e ética. Em segundo pede para o adolescente sair e conversa com os pais. E em terceiro faz o exame físico, que eu faço antes dos pais saírem e depois converso com ele. E no momento final chama os pais para fazer os questionamentos da consulta. Nas consultas subsequentes primeiro chama o adolescente e depois os pais, em nenhum outro momento fica sozinho com os pais, somente na primeira consulta. 
Tem a ficha de atendimento: slides 17, 18 e 19. O único que ela comentou foi a abordagem psicológicas com aspirações futuras (pergunta o que ele quer no futuro). Anamnese com a mãe que faz a mesma pergunta que geralmente são respostas diferentes no motivo da consulta. No exame físico fazer completo: slides 21 e 22. Diagnóstico e tratamento. Diagnóstico clinico: se tem alguma patologia, se tem erro alimentar, nutricional (obeso, magreza, sobrepeso, eutrófico ), vacinal. O social: dinâmica familiar e risco para uso de drogas, engravidar.
Comentário: menor de idade esta tendo um abordo fala para mãe ou não !¿ Se mora com a mãe conta junto, porque é uma situação que esta colocando a vida dela em risco, se já mora com marido maior de idade não conta. Todas as situações que o adolescente se colocar em risco ou a vida de outras pessoas em risco tem que colocar para a família.
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
Primeiro de sinal de puberdade na menina é o broto mamário e no menino é o testículo.
Adolescência é a etapa do crescimento e desenvolvimento do ser humano marcada por grandes transformações biopsicossociais. Todas as transformações (puberdade) estão na adolescência. 
OMS 10-20 anos incompletos
ECA 12-18 anos
Adolescência é dividida em 3 fases: inicial- 10 aos 13-nessa fase todos os adolescentes vão estar sofrendo as mudanças biológicas e com isso vão tendo uma reformulação do esquema e da imagem corporal; associado a isso eles já vão iniciar a busca pela identidade e já vão transformar o pensamento de logico para abstrato e já vão iniciar as relações do mesmo sexo ( meninas de um lado e meninas de outro); com a mudança do corpo vai iniciar a curiosidade e o autoerotismo e ai iniciar as masturbações.
Fase media- 14 aos 16 anos- já tem transformação e mudança do corpo tendo a preocupação coma aparência. Ficar atento com os transtornos alimentares; tendência grupal se distanciando dos pais; começam as experimentações sexuais; começam as dúvidas de vida profissional.
Fase final-17 aos 20 anos- se espera que já tenha responsabilidades e papeis adultos; já tenha sua própria identidade e separação do núcleo familiar; estabelecido a identidade sexual (da pra saber se é homossexual, heterossexual...); o momento da escolha profissional.
A puberdade é o componente somático das transformações biológicas que esta inserida dentro da adolescência. Ela sofre influência de vários fatores: neuroendócrinos, genéticos e ambientais (destaque para os nutricionais).
Neuroendócrino: são dois eixos que vão funcionar, na verdade um vai reativar e o outro vai ativar no momento da adolescência para que haja a puberdade. É o eixo hipotálamo – hipófise – gônadas, que é responsável pela produção dos hormônios sexuais e o eixo hipotálamo –hipófise - adrenal que é responsável pela produção dos androgênios suprarrenais. É logico que no nosso corpo nada é simples, tem influência de vários neurotransmissores, tem influência metabólica, então a puberdade vai sofrer influência de mecanismos intrínsecos do SNC, não tem um desencadeante da puberdade, é tudo associado. Então a gente sabe que hoje em dia existe a KISSPEPSINA 1 que estimula o neurônio produtos de GnRh e que sabe que alguns neurotransmissores igual o GABA e neuropeptídeo Y que são inibidores ( eles mantem o eixo inibido da lactância até a puberdade (mais ou menos 8 anos) e que depois eles vão diminuir a sua ação e deixar que o eixo se reative novamente, e que o aspartato e glutamato ativem esse eixo; e fatores metabólicos: a leptina e a insulina. A leptina é o hormônio produzido pelo tecido adiposo, então sabe-se que tanto a mulher quanto o homem tem que ter um nível de tecido adiposo o suficiente para deflagrar a puberdade. A mulher ainda precisa manter esse nível de lectina para que ocorra a menarca e o menino não, já pode cair o nível de lectina que seu desenvolvimento continua acontecendo. A gonadarca é o eixo hipotálamo- hipófise- gonadal. No menino tem hipotálamo que vai estimular a produção de GnRh , que estimula a hipófise a produzir o LH e o FSH; o LH vai estimular as células de Leydig e dos testículos a produzir androgênio, estrogênio e progesterona e que vai estimular as células de Sertoli a produzir inibina B que vai inibir o eixo para dizer que oshormônios estão numa concentração adequada. Assim como no sexo feminino, tem hipotálamo- hipófise - gonada, sendo que a kisspepsina 1 acoplada ao neuropeptideo GPR54 , que vai fazer com que haja a estimulação do GnRh de uma forma pulsátil, que vai estimular a hipófise a produzir LH, que vai estimular ovário e células da teca a produzir androgênio e progesterona que vão junto com o FSH estimular as células da granulosa a produzir inibina, estrógeno e progesterona. Esses hormônios vão fazer com que haja a maturaçao sexual. Já o eixo da adrenarca, ele sofre uma ativação, ele nunca foi ativado e depois ficou quiescente igual o eixo da gonadarca. Não sabe o que acontece que ocorre a adrenarca, pode ser :o estimulo de ACTH¿ (mais ele tem desde a infância); fatores enzimáticos¿, fatores estimuladores de estrogênio¿..eles vão todos juntos estimular a célula que vai produzir DHEA-S e DHEA e que vão produzir odor axilar, pelos axilares e pubianos. São dois eixos separados, então a adrenarca geralmente ocorre 1 a 2 anos antes da gonadaria, mas considera o inicio da puberdade com a gonadaria. Os fatores determinantes que também vão agir nesse eixo são os genéticos (saber menarca da mãe e quando o pai fez a barba ou mudou a voz, na anamnese; eventos pubertários também vão sofrer influência genética e a estatura final também (pais pequenos, filhos pequenos). Os nutricionais que já foram referidos a bastante tempo e depois das guerra melhorou muito a alimentação houve a aceleração secular do crescimento que é a antecipação da menarca em 3 meses em cada geração por melhora social, alimentação...a parte nutricional que foi descoberto a pouco tempo atrás que é a leptina, que é produzida pelo tecido adiposo que vai regular a saciedade, o metabolismo enérgico vai ajudar para que ocorra a puberdade mas não é o único fator, é considerado um gatilho metabólico, então é um sinal para o hipotálamo sobre a adequação nutricional para o início da puberdade. 
Puberdade normal: telarca (broto mamário na menina) dos 8 aos 13 anos, e crescimento testicular dos meninos dos 9 aos 14 anos. Variabilidade muito grande, ir mais pela maturação sexual. Dentro da puberdade tem um crescimento pondero estatural muito grande sendo que 20% da altura final do adulto é obtida na adolescência e 50% do seu peso também. Na adolescência ocorre o estirão do crescimento. No gráfico abrange desde o nascimento ate a adolescência, que decresce a velocidade de crescimento ate os 2 anos que é o período de crescimento estável e que na adolescência é o maior incremento de velocidade X crescimento, que é provocado pelos esteroides sexuais (testosterona e estradiol), tanto agindo nas sínfises de crescimento quanto para a formação dos metabolitos ativos e hormônio de crescimento que é o IGF1 e o IGFBP3. É esse conjunto que faz com que haja o estirão de crescimento na adolescência. 
No gráfico no slide 43 interpretar só uma “partezinha” do gráfico: crescimento estável-aceleração-pico de velocidade de crescimento-desaceleração. O estirão de meninos e meninas é diferente, o homem demora um pouquinho mais na parte de crescimento estável. Então esse crescimento estável é de 4 a 6 cm por ano (fazendo esse cálculo de velocidade de crescimento de 3 meses a 8 meses e depois fazendo regra de 3), a fase de aceleração é onde não consegue saber direito a velocidade de crescimento, mas sabe que é maior que 6 cm no ano, o pico de velocidade de crescimento que nas meninas chega a 9 cm e nos meninos ate 10 cm no ano e depois vão sofrer a desaceleração ate a estatura final que é a do adulto. Não tem so crescimento esquelético, tem todos os outros crescimentos. O peso também tem implemento de velocidade ponderal. No sexo masculino o implemento ponderal coincide com o pico de velocidade de crescimento e na menina não, é depois, junto com a menarca.
 O crescimento pondero estatural pode ser monitorado pela velocidade de crescimento cm/ano, o intervalo de tempo otimizado geralmente de 3 a 12 meses. Ex: adolescente do sexo masculino de 13 anos com 150 cm, daqui 4 meses medir novamente-153 cm, então 3 cm em 4 meses...em 12 meses seria 9 cm (9cm por ano). Com esse valor sabe na onde do gráfico ele esta e qual a maturação sexual dele. É usado as curvas da OMS que foram criadas agora me 2007 usando para adolescente IMC e estatura. Não usa o peso. E a idade óssea, então quanto maior a idade óssea menor é a capacidade de receber resposta ao estimulo de crescimento ( o atraso é de mais ou menos 2 anos; para mais ou para menos já é preocupante). Vai ter também uma modificação da composição corporal com um crescimento distal-proximal, crescimento muito mais das mãos e dos pés, depois o estirão, então é muito comum adolescente que cai, que esbarra....tem também o dimorfismo sexual fazendo a diferenciação do corpo da mulher com o homem. No homem diâmetro biacromial maior biiliaco e não mulher diâmetro biacromial menor que biiliaco e deposição de gordura na região do quadril nas mulheres. Aumento também das dimensões cranianas, com aumento do globo ocular podendo ter refrações. Alteraçoes faciais : crescimento da fronte, nariz, mandíbula e maxilar superior dando ma oclusão dentaria.
A parte do desenvolvimento do tecido muscular, tendo uma hipertrofia muscular paralela ao estirão, no homem o pico de velocidade da massa muscular coincidindo com o pico de velocidade de crescimento. Na menina não, vai ser bem menor do que a dos meninos e depois do pico de velocidade de crescimento. Com a relação da gordura nos dois sexos vai ter uma desaceleração, porém, se ve maior desaceleração no sexo masculino e depois um acréscimo maior depois da menarca no sexo feminino.
Como acompanhar essa mudança corporal : circunferência braquial, dobras cutâneas, IMC. 
Quando vem a maturação sexual¿ Ela segue os mesmos parâmetros etários da entrada da puberdade : 9 a 14 anos para homens e 8 a 13 anos para mulheres. Usa os critérios de Tanner para tentar acompanhar todas as fases de desenvolvimento. 
 
IMPORTANTE: NÃO EXISTE M0, G0, P0!! M2 telarca!
M é gonadarca e P é telarca, então não precisa ser M1 P1
Critérios de Tanner para sexo masculino
Uso de Orquidometro de Prader: 4 cm³ para avaliar a puberdade. De 12 a 25 para o adulto. 
RESUMAO
Nas meninas a primeira manifestação de puberdade é a TELARCA (8 aos 13 anos),media de 9,7 anos. Menarca depois do pico de velocidade de comprimento e media de 12,2 anos.
Gráfico slide 63: correlaciona estirão de crescimento com a menarca acontecendo no final do estirão, inicio da telarca antes de começar o estirão e a pubarca no meio termo (algumas literaturas é antes da telarca). 
Nos meninos tem como primeira manifestação aumento do volume testicular com media 9 a 10 anos, G2= 4 cm³. A espermarca acontece no pico de velocidade de crescimento ou na aceleração com media de 12,8 anos. 
Gráfico slide 67: menino começa a puberdade antes de começar o estirão, começa o estirão na hora que o pênis começa a crescer, a pubarca e adrenarca pode acontecer antes da gonadaria. 
Porque é importante conhecer os estágios puberais¿ instrumento de monitorização; a idade é um padrão fraco pois tem grande variabilidade; pela ação hormonal que pelos hormônios da gonadarca consegue relacionar os estágios com o momento de crescimento e desenvolvimento físico. A diferença entre menino e menina é que ele inicia a puberdade e ainda se mantem num crescimento estável, no G3 ele inicia a acelaraçao, no G4 tem o pico de velocidade de comprimento e no G5 desaceleraçao. Na menina, a hora que ela entra na puberdade, que é a telarca, ela já entra na aceleração, o M3 dela vai ser o pico de velocidade de crescimento e ela vai manter o crescimento já desacelerando e quando ela tiver no M4 que ela tem a menarca (menina cresce menos depois que menstrua), a media é de 7 cm depois da menarca.
CASO CLINICO:
Resposta : B
PERGUNTAS:
O que é puberdade¿ alterações biológicas da adolescência
Qual o primeiro sinal de puberdade¿ telarca na mulher e aumento testicular no homem
Meu filho tem 13 anos,mas se acha baixo e pouco desenvolvido para a idade. Ele tem algum problema¿ se tem 13 anos ele pode ainda não ter entrado na puberdade que é aos 14 anos.
Filha 14 anos e não menstruou. É normal¿ sim, depois que entra na puberdade vai menstruar depois de 2 anos e meio, então se essa menina começou a puberdade com 11 anos ou 12 anos esta normal.
Como acompanhar um menino de 13 anos ainda com corpo infantil¿(não é atraso corporal, ainda falta 1 ano)monitorização da velocidade de crescimento; maturação sexual; aparecimento de caracteres sexuais secundários, idade óssea.