Principais Demencias - Geriatria

Prévia do material em texto

PRINCIPAIS DEMÊNCIAS Luísa Palomanes XLVII
MEMÓRIA:
 - É a capacidade de conservar latente as modificações produzidas sobre os sistemas nervosos pelos estímulos sensoriais e de evidenciá-la no momento futuro.
 - Ela permite que os seres humanos e os animais se beneficiem da experiência passada para resolver problemas, proporcionando assim aos seres vivos essas aptidões. Desde um simples reflexo proporcionado até lembranças pessoais.
- É a utilização de regras para antecipação de eventos. 
- Lembranças pessoais: memórias afetivas quando criança.
- Baseia-se na aquisição, no armazenamento e emprego das informações obtidas.
SÍNDROME DOS 5 I DA GERIATRIA:
- Insuficiência cerebral é vinculada à depressão, demência e delirium.
SÍNDROME DEMENCIAL:
CONCEITO
O termo demência se origina do latim, que quer dizer tempo de ausência. O indivíduo sem a mente, relacionada a perda da memória.
Caracterizada por um declínio da memória associada ao déficit de pelo menos outra área da cognição. 
Alteração da cognição: NÃO TER reconhecimento das coisas, habilidade de desenvolver funções de cognição, ser capaz de falar frases inteiras, interpretação.
Intensidade para interferir no desenvolvimento social pessoal ou profissional, atividades diárias de vida do paciente.
DECLÍNIO DE MEMÓRIA + PELO MENOS UMA ALTERAÇÃO DA COGNIÇÃO = SÍNDROME DEMENCIAL
FISIOPATOLOGIA
Com o envelhecimento, ocorre a diminuição do número de neurônios.
A parte da memória é mais lentificada.
Lesões neuronais que comprometem a parte cognitiva.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência das síndromes demenciais nos EUA, aos 60 anos, é de 1%.A prevalência, aos 85 anos, chega a 40%( número elevado em um país desenvolvido; há dúvida se tem relação com o modo de vida ou alimentação).No Brasil, a incidência é de 1,6% aos 65 anos e 38,9% aos 84 anos.
DIAGNÓSTICO
Inicialmente é um diagnóstico clínico.
Baseia-se na evidência da disfunção cognitiva.
Avaliar a memória, capacidade de linguagem e execução de funções tanto na história, quanto no exame físico. 
OBS: PERGUNTAS PARA FAZER SE HÁ SUSPEITA DE SÍNDROME DEMENCIAL
- O início da doença foi súbito ou progressivo?
(Na síndrome demencial, na maioria das vezes, o início da doença é de forma progressiva, após 6 meses, 1 ano ou 2 anos. Início súbito: demência vascular)
- Houve comprometimento de outra área da cognição além da memória?
- Isso interfere nas atividades de vida diária?
AVALIAÇÃO DAS FUNÇÕES COGNITIVAS
- 3 Testes utilizados junto com a história clínica
1) Exame de Estado Mental (Mini mental): avalia a orientação de tempo (data, mês, dia da semana) e espaço (cidade); avalia a memória imediata com a utilização de 3 palavras memorizadas e repetidas por 3 vezes; avalia a atenção e cálculo (cálculos de cabeça) (soletrar a palavra de trás para frente); avalia a linguagem através da nomeação de objetos, atender um comando verbal, leitura, repetição de frases, copiar um desenho; (TRAXIA- capacidade de execução das funções).
2) Teste do Relógio: precisa que o paciente tenha uma escolaridade para poder executar. Capacidade de fazer o círculo, número dentro do círculo, sentido horário, ponteiros, não pode girar a folha para fazer, sem marcas adicionais, colocar o centro. 15 pontos no total correspondem esse teste. Se apresentar 10 pontos no resultado final, é indicativo de alterações de cognição. Bom teste para fazer o acompanhamento do paciente durante o tratamento.
3) Teste de fluência verbal: cuidado em pacientes ansiosos. Falar o número de animais conhecidos sem repetir em um minuto. Paciente sem escolaridade, deverá falar 9 nomes. Escolaridade acima de 7 anos, pelo menos 13 nomes. 
Somatória dos 3 testes: aumenta a especificidade do teste.
OBS: NOTA DE CORTE DO TESTE
 De 30 questionamentos, o paciente sem escolaridade precisa acertar 18 dessas questões. Para um paciente com escolaridade mínima é de 21 pontos, escolaridade de 4 anos é 24 pontos, e nível superior de 28 pontos. Se tem 5 pontos a menos, possui alterações importantes de demência. 
CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES DEMENCIAIS
- Demências potencialmente reversíveis: correspondem a 5% dos casos
Infecciosas - principalmente em portadores soro positivo, neurosífilis.
Estruturais - hematoma subdural crônico.
Metabólicas - deficiência de vitamina B12, hipotireoidismo.
Tóxicas - uso de medicamentos, etilista crônico, benzodiazepínicos.
- Demências irreversíveis: correspondem a 95% dos casos 
Alzheimer e Não Alzheimer.
DOENÇA DE ALZHEIMER:
FISIOPATOLOGIA
-A doença se caracteriza pela perda de neurônios, degeneração desses neurônios da camada mais externa do cérebro, córtex cerebral (responsável pelas emoções, raciocínio, memória e linguagem).
-Morte de neurônios:
Excesso de proteínas beta amiloides que formarão placas entre os neurônios, proteína é precursora da substância amiloide que faz degeneração. 
Acúmulo de proteínas TAU que geram emaranhado neurofibrilar, se depositam dentro dos neurônios causando a sua morte. 
-Começa pelo lobo temporal, occipital e frontal (mais grave). 
-Mulheres são mais comprometidas que os homens. 
- Doença leve: Alteração do córtex e a região de hipocampo, alteração dos sulcos cerebrais, alargamento de ventrículos.
- Doença avançada: atrofia cortical, alargamento dos ventrículos. 
OBS: CAUSAS DA DOENÇA DE ALZHEIMER
Lesão causada pelo acúmulo de substâncias amiloides, associação genética, multifatorial.
ASPECTOS CLÍNICOS
- Perda das formas cognitivas, é de forma lenta.
- Amnésia anterógrada, perda de memória recente e do senso geográfico.
- Incapacidade de operar instrumentos, se vestir, comer, coisas detalhadas como copiar uma figura.
- Diversos graus de afasia: falar ou identificar coisas (perda neurossensorial incompleta).
- Perda do reconhecimento.
- Déficit de intelecto.
- Dificuldade de deambulação.
ESTÁGIO PRÉ-CLÍNICO: inicial, 1 a 3 anos de evolução, dificuldade para memorizar as coisas, lembrança remota preservada, comportamento de indiferença ou irritabilidade.
ESTÁGIO MODERADO: de 2 a 3 anos até 10 anos de evolução, memória comprometida, comportamento de irritabilidade.
ESTÁGIO AVANÇADO: 8 a 12 anos de evolução, funções cognitivas deterioradas, repetição de frases ou do final da frase, imobilidade, síndrome de imobilidade.
FATORES DE RISCO
Idade acima de 65 anos.
Risco 3,5 vezes maior com histórico familiar (parentes de primeiro grau).
Pessoas com Síndrome de Down, acima de 40 anos.
DEMÊNCIA VASCULAR:
CONCEITO
É uma doença cerebrovascular, clinicamente demonstrável:
- Início da alteração de cognição
- Piora de uma alteração já existente
- Evidência na neuroimagem de múltiplos infartos
- Histórico de HAS, diabetes, dislipidemia, tabagismo
OBS: SCORE DE HACHINSKI
Utilizado para diferenciar a demência vascular de Alzheimer
Critérios:
Início abrupto
Deterioração em degraus (piora e depois melhora)
Confusão Noturna
Preserva da personalidade
Depressão (em idosos, a depressão tardia é indício)
Queixa somática
Liberdade emocional (depressão melancólica)
História de AVC, HAS, evidências de aterosclerose
Sintomas neurológicos focais: perda de memória cognitiva
Pontuação maior ou igual a 7: demência vascular
Pontuação menor ou igual a 4: demência do tipo Alzheimer
DEMÊNCIA FRONTO-PARIETAL:
CONCEITO
Esses pacientes podem desenvolver uma demência muito precoce.
Pode surgir na meia-idade do indivíduo, 45 anos em diante.
Alterações encontradas: mudança de personalidade e comportamento. Liberação de aspectos sexuais, alteração da linguagem, dificuldade de identificação.
Síndrome de Plouver- G	loussi (Não encontro o nome correto)??
Abaixo de 65 anos.
Hipersexualidade, desinibição sexual.
Aumento da fala.
Incontinência emocional.
Familiares constrangidos pela maneira do comportamento do paciente. 
DEMÊNCIA DOS CORPÚSCULOS DE LEWY:
Pode acometer pacientes abaixo de 65 anos.
Inclusões intracelulares anômalas distribuídas de forma difusa no córtex, amigdalas, substancia negra e núcleos cerúleos.Ocorre a depressão da enzima acetilcolinatransferase, responsável pela síntese de acetilcolina. 
A diminuição dessa enzima, inicia um quadro de alucinações precoces.
Perda de memória e alteração do nível de consciência.
Atrofia de córtex, mas não hipocampal.
DIAGNÓSTICO:
- Presença de dois dos seguintes critérios
Declínio cognitivo
Alucinações visuais recorrentes
Parkinsonismo (não responde a levodopa)
- Evolução de 5 a 7 anos
- Idade remota: 65 anos
- Mais predispostos a síncope, perda remota da consciência, sensibilidade a neurolépticos, alteração de comportamento, agressividade, delirium, alucinações auditivas, sintomas motores (semelhante ao Parkinson), disartria.
EXAMES COMPLEMENTARES:
- Função da tireoide
- Dosagem da vitamina B12 sérica e ácido fólico
- Sorologia para HIV (lesão cerebral direta), hepatite B e C e sífilis (neurosífilis)
- TC de crânio
- Doenças de base: hemograma (anemia, hipóxia, leucocitose, leucopenia); eletrólitos (hipernatremia leva à déficit cognitivo); função hepática e renal; 
- RM: apurácia melhor que TC
- Biomarcadores para Alzheimer: punção do líquido medular (abaixo de 65 anos, aumento da Tau e diminuição do beta amiloide).
TRATAEMNTO DA SÍNDROME DEMENCIAL:
- Reeducação cognitiva. Estimular o paciente para fazer uma atividade nova, coisas das preferências, escutar músicas, terapia comportamental (trabalhos manuais). 
- USO DE MEDICAMENTOS
Inibidores da Acetilcolinesterase: demências hipocolinérgicas (demência vascular, Alzheimer, corpúsculos de Lewy). Não há melhora significativa, evita a evolução da doença. Aumento da acetilcolina nas fendas pré e pós-sinápticas. Inibe a enzima responsável pela degradação da acetilcolina. Ocorre a diminuição de interleucinas que causam a inflamação e alívio dos sintomas.
1) Rivastigmina: Via oral paciente fica inapetente, preferir o adesivo
2) Donepezil: mais utilizada, menos interação medicamentosa
3) Galantamina: ação nicotínica, evitar em arritmias e insuficiência coronariana
Antagonistas Glutamatérgicos: diminui o fluxo de cálcio e ocorre proteção dos mecanismos de danos.
Memantina: indicada quando faz o uso de anticolinesterásicos, em fase grave ou moderada. Demência vascular, corpúsculo de Lewy, Alzheimer e Parkinson introduz desde o início.
Drogas de suporte: de acordo com as manifestações clínicas.
Neurolépticos 
Estabilizador de humor 
Benzodiazepnícos: evitar devido ao efeito rebote, insônia. Retirada causa síndrome de abstinência. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Déficit cognitivo leve: história do paciente + avaliação das atividades diárias + avaliação do estado mental 
Delirium: atividade de vida anormal + estado mental alterado
Depressão: atividade diária normal + estado mental normal