Cardio Doenças do pericárdio

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Scheila Maria 
2016 
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CARDIO – PERICARDIOPATIAS 
 
 
INTRODUÇÃO 
 Pericárdio: é uma estrutura que envolve o coração, fibrosa, composta por duas camadas: a 
camada visceral que é aderida ao epicárdio (colada no coração) e o parietal (epicárdio 
reflete sobre si mesmo no nível da base para formá-lo). É mais espesso, pois é formado por 
tecido conjuntivo denso e fibras elásticas. 
 Líquido pericárdico (transudato): entre esses dois folhetos, possui 20-50mL, sendo 
produzido e reabsorvido o tempo inteiro, é pouco distensível e lubrifica as camadas 
parietal e visceral (função primordial) para evitar atritos. 
 O folheto parietal tem pouquíssima tolerância a distensibilidade, possui terminações 
nociceptivas e se o volume pericárdico for aumentado rapidamente, isso vai ser traduzido 
em aumento de pressão dentro do saco pericárdico, pressão essa que vai comprimir o 
coração. 
 Funções: proteção e sustentação. Mantém o coração firme e impede a dilatação rápida das 
paredes cardíacas. O pericárdio possui vários pontos de fixação, vários ligamentos: está 
fixado no esterno, coluna vertebral, diafragma, entre outros. Devido a isso o coração NÃO 
faz grandes movimentos dentro da caixa torácica. 
 Além disso, o pericárdio é ricamente inervado, possuindo muitas terminações nervosas 
livres, por isso é uma estrutura altamente sensível a dor. Uma característica é que temos os 
nervos frênicos passando de um lado e de outro pelo pericárdio. Doenças pericárdicas que 
irritam os frênicos podem se manifestar, por exemplo, como soluço. Pericardiopatia acaba 
sendo, então, diagnóstico diferencial de soluço. 
 Apesar de toda essa complexidade, o pericárdio não é uma estrutura vital para 
sobrevivência. Indivíduos que passam por uma pericardiectomia vivem bem, sem 
repercussões hemodinâmicas. Algumas pessoas nascem sem pericárdio e possuem as 
câmeras cardíacas com volumes maiores, pois não tem nenhum folheto para sustentação, 
mas não há repercussão hemodinâmica. 
ETIOLOGIAS 
 Idiopática: é a maioria, a causa fica indefinida. 
 Infecciosa: estima-se que boa parte dessas sejam infecciosas, principalmente virais, [mas 
não se faz uma busca direta de vírus porque isso não muda nada no tratamento diante de 
uma pericardite aguda]. Infecções bacterianas raramente são primárias, geralmente vem 
por continuidade dos pulmões, devido a uma pneumonia ou qualquer outro 
comprometimento pulmonar. Pode acontecer em indivíduos imunossuprimidos. 
 Tuberculose: mais comum em imunossuprimidos também. 
 Trauma: Fechado, aberto ou cirúrgico. É comum pericardite pós-cirurgia cardíaca: abre-se 
o pericárdio e após a cirurgia pode ter inflamação, inclusive com derrame. Esse tipo não 
estaria relacionado ao trauma em si, mas sim a resposta autoimune da exposição dos 
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antígenos pericárdicos no momento que está sendo manipulado . Pode levar a derrames 
pericárdicos importantes. 
 Doenças do colágeno: lúpus, artrite reumatoide, doenças autoimunes 
 Neoplasias: é mais comum que as metástases causem pericardite, mas pode ser no próprio 
pericárdio [MUITO raro]. 
 Infarto Agudo do Miocárdio: a própria inflamação que ocorre em decorrência da injúria 
isquêmica lesiona muito o epicárdio que está bem próximo ao pericárdio, levando a uma 
pericardite aguda relacionada ao infarto, ou em alguns casos, que é bem mais raro, causar 
um tipo de pericardite mais tardia que é a Síndrome de Dresler: é uma pericardite e uma 
serosite que ocorre dias após o IAM, podendo se manifestar como derrame pericárdico, 
derrame pleural, dor relacionada a pericardite e que tem uma característica auto imune. É 
uma síndrome que é mais comum em infartos extensos, tento uma exposição antigênica 
muito maior, e nos infartos que NÃO foi feita a reperfusão. Não sendo reperfundido, aquele 
miocárdio necrótico irá liberar antígenos circulatórios que no final pode desencadear a 
síndrome de Dresler. Depois que a terapia de reperfusão tornou-se normal, essa síndrome 
diminuiu. 
 Uremia: Pacientes com insuficiência renal crônica que são acompanhados com quadro de 
uremia podem ter pericardite. O mecanismo ainda não é muito conhecido, mas acredita-se 
que sejam moléculas inflamatórias que não são depuradas adequadamente pelo rim e 
podem provocar um processo inflamatório do pericárdio levando a pericardite aguda, 
derrame pericárdico e etc. 
 Radiação: pacientes submetidos à radioterapia, a radiação intensa pode dar pericardite 
aguda que pode cronificar e se transformar em uma pericardite constritiva. 
 Endocrinopatias: São várias, mas a de maior importância é o hipotireoidismo, não se sabe 
como isso acontece. O hipotireoidismo é uma causa de derrame pericárdio. 
Mais de 30% e 40% dos derrames pericárdicos idiopáticos que chegam para 
investigação acabam sem diagnóstico etiológico. Isso é um percentual alto. Muitos 
descobrem “sem querer” quando vão fazer um eco porque não possuem nenhuma 
manifestação. 
 
PERICARDITE AGUDA 
 Diagnóstico diferencial de dor torácica. 
 Processo inflamatório altamente doloroso com fácies de sofrimento. 
 Quadro do paciente na urgência: Dor torácica [pode se assemelhar à do infarto], 
dispneia, quadro gripal prévio e atrito pericárdio (85%, patognomônico, variante) 
 
A dor é precordial ou retroesternal, contínua, de longa duração, pleurítica, tipo pontada, 
perfurante ou em opressão. Pode ter irradiação pra o trapézio, ou irritar o diafragma 
causando soluço associado. É ventilatório dependente, piora com a respiração, tosse e 
espirro (isso já é diagnóstico diferencial com dor isquêmica) e ao decúbito dorsal, 
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modifica-se de acordo com a posição do paciente, a dor costuma aliviar quando o paciente 
inclina o tórax para frente. 
 
 OBS: Investigar sobre virose a alguns dias antes do ocorrido. 
 Todo paciente com dor torácica deve-se pedir um ECG por mais atípica que seja a dor. 
 Exame físico: atrito pericárdico, o qual, não é encontrado em todas as posições, por isso 
movimentar o paciente durante o exame físico é tão importante. Esse atrito pericárdico 
tem 3 componentes: 1 componente da sístole ventricular, outro da diástole 
ventricular e outro da sístole atrial. Mas na prática clínica nós auscultamos, no geral, um 
componente ou com sorte, dois. O atrito pericárdico é o pericárdico inflamado gerando um 
barulho parecido de punho de rede balançando. Não estará presente em todas as posições. 
 OBS: Paciente com IAM costuma ter sensação de aflição de morte iminente. Enquanto 
quem tem uma doença mais benigna como pericardite, não tem isso não. 
 Diagnóstico: O primeiro exame que você faz com um paciente na urgência é Rx de 
Tórax para avaliar aorta, dissecção de aorta, pneumotórax, sugestão de embolia pulmonar, 
entre outros. Tem que fazer ECG, ele é bem característico na pericardite, tem um 
supradesnível de ST da mesma forma que no IAM, mas é um supradesnível diferente. 
Enquanto que no IAM nós temos um supra de ST convexo, com S e T deformadas, na 
pericardite ele é côncavo, continua com o mesmo formato dele normal, porém 
supradesnivelado. Enquanto o supradesnível de ST do infarto respeita a parede, 
infartada, o supradesnível de ST da pericardite não localiza parede. Então ele é 
difuso, estando em várias derivações, sendo mais difuso. [ECG da pericardite] 
OU SEJA: supra de ST sem surgimento de onda Q, com onda R preservada e com ST 
supradesnivelado sem deformar e sem respeitar parede, é pericardite aguda! 
OBS: Fazer os eletros sequenciais, pois na pericardite o ECG apresenta fases. Na fase I 
ocorre o supra, em várias derivações e com T apiculada. Na fase II o supra baixa, 
volta a linhade base, pode ser questão horas ou dias. Na fase III ocorre inversão da 
onda t, e por fim, a normalização do ECG (fase IV). As vezes, essa onda t invertida, que 
aparece depois que o supra baixo pode persistir depois de semanas. 
Outro exame é o marcador inflamatório: PTN C reativa! Ela aumenta bastante e tem 
relação com a resposta, paciente melhora, ela melhora. Marcador de injúria miocárdica: 
troponina. Você não pode liberar seu paciente sem pedir: marcador, radiografia e 
eletro! Essas três coisas são essenciais. Marcador pode estar ou não alterado. Geralmente 
está alterado se a inflamação epicárdica está exagerada, pode acometer também o 
miocárdio. 
Nesses casos o ecocardiograma irá ser essencial, pois no IAM terá alteração segmentar de 
contratilidade. A área infartada vai bater menos que as demais. Tudo isso é visto no exame, 
já na pericardite, o coração ta batendo normal, vejo miocárdio espessado e vejo 
derrame pericárdico, se tiver. 
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 O tratamento da pericardite aguda é repouso e internação + anti-inflamatório, os 
pacientes costumam responder muito bem a anti-inflamatórios não hormonais, o que a 
gente usa na prática do dia a dia é o ibuprofeno, tem um perfil de tolerância e de 
segurança bom e os pacientes costumam responder muito! A gente faz 600 mg de 8/8hs 
de ibuprofeno, se o paciente não responder adequadamente as diretrizes sugerem 
você associar colchicina, que é um outro anti-inflamatório. Geralmente o paciente 
responde, alivia a dor. Mantém a terapia durante 5 a 10 dias. Se fizer colcichina as 
diretrizes recomendam manter pelos 3 meses, porque diminui o risco de 
reincidência, de voltar a pericardite. Por que o que pode acontecer? Em até 20% dos 
casos a pericardite recidiva. 
 
ObS: anticoagulante é contra indicado em todos os casos de pericardite aguda, pelo menos 
em sua fase sintomática devido ao risco de tamponamento por hemopericardio. 
 
 Na pericardite piogênica: geralmente complicação de infeção bacteriana torácica ou 
abdominal alta. O quadro inclui febre alta, calafrios, sudorese, dispneia, prostração. O eco é 
de extrema importância para avaliar derrame pericárdico (comum nesses casos e 
geralmente levam a tamponamento em 40% dos casos). O ttt inclui a drenagem imediata 
e antibioticoterapia (oxacilina e gentamicina). Fazer coleta de líquido para cultura e 
GRAM. 
A pericardite aguda pode ser fatal? Dificilmente, geralmente ela é pericardite aguda 
idiopática viral adquirida. 
 
DERRAME PERICÁRDICO 
 Aumento do volume do pericárdio. E geralmente é quando há aumento de volume que 
pode ser detectado pelo ecocardiograma no qual não se consegue ver os 50 ml de líquido 
pericárdico que existem normalmente. Quando há aumento > 100 ml, ocorre afastamento 
do pericárdio parietal do visceral e é possível detectar. 
 Quadro: geralmente assintomático, porém nos casos moderados a grave pode ocorrer dor 
precordial leve e sintomas decorrentes da compressão de estruturas adjacentes: disfagia, 
soluço, rouquidão, dispneia. 
 Podem ser pequenos ou grandes, volumosos, como acontece por exemplo na tuberculose e 
nas neoplasias. Para que eles possam se acomodar no pericárdio sem causar 
tamponamento cardíaco precisam de uma instalação lenta, gradativa. Se o derrame se 
instalar de forma rápida > 100 ml já começa a ocasionar problema, 200 ml já consegue 
tamponar o coração. Mas se for se instalando de uma forma lenta, gradativa, ao longo de 
meses, pode ocorrer até 2L de líquido dentro do pericárdio, numa situação de tuberculose 
ou tumor, por exemplo, sem causar tamponamento. 
 ECG: o eletrocardiograma nessa situação tem primeiro diminuição da amplitude, da 
voltagem. A voltagem é pequena porque o potencial tem que atravessar todo o líquido + o 
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pericárdio + a parede até chegar no eletrodo explorador. Ocorre também a alternância 
elétrica. Alternância elétrica é o aparecimento de complexos QRS de tamanhos variáveis, 
grandes e pequenos. Isso se explica pelo balanço do coração, que está livre, boiando dentro 
do líquido, então em um momento ele vai estar mais próximo do eletrodo em outro 
momento ele vai estar mais afastado. 
 OU SEJA: são 2 características eletrocardiográficas de grandes derrames 
pericárdicos: redução da amplitude dos complexos e alternância elétrica. 
 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 Líquido que se acumulou rapidamente e comprime de uma maneira uniforme o coração. 
Há um aumento importante da pressão intrapericárdica. 
 Quais as câmaras que são mais comprimidas? Direitas! Por que? Porque a pressão que se 
contrapõe a isso, que vai resistir a compressão extrínseca é a pressão dentro das 
cavidades! Quanto maior for a pressão dentro das cavidades, maior a resistência à 
compressão extrínseca. As câmaras direitas são câmaras de baixa pressão ao 
contrário das câmaras esquerdas. Então as câmaras direitas são as primeiras a sofrer, 
geralmente elas são colapsadas, no momento da diástole. 
 Fisiopatologia: aumento das pressões de enchimento  congestão; redução dos volumes 
de enchimento  baixo DC  hipotensão. Como mecanismos compensatórios ocorrem 
taquicardia e vasoconstrição periférica. No entanto, vai chegar um momento em que 
esse aumento da FC não é satisfatório e até o estiramento do pericárdio 
reflexamente ele induz bradicardia, que acelera o processo de descompensação. 
Então há uma descompensação, o coração é comprimido ativamente e ele tem aquele seu 
volume mais ou menos fixo. O quadro clínico do tamponamento cardíaco clássico é a 
chamada tríade Beck: hipotensão, turgência jugular, bulhas hipofonéticas. 
 Quadro: Paciente que está com sensação de morte eminente, pálido, taquipneico, 
taquicárdico, geralmente dispneico, por aumento da pressão venocapilar pulmonar 
(embora frequentemente não ocorre edema de pulmão porque o débito do VD está 
comprometido), Porém ocorre sensação de dispneia, baixo débito, hipotensão, 
jugulares túrgidas, na ausculta bulhas abafadas (tríade de Beck). Outro sinal é o pulso 
paradoxal. 
 OBS: Na inspiração o que é que acontece? Diminuição da pressão sistólica maior ou igual a 
10 mmHg. Quando você tem um pulso paradoxal muito significativo, você consegue 
detectar na palpação, na expiração há o pulso, na inspiração o pulso some. O 
mecanismo básico é o seguinte, o volume cardíaco ele está fixo, Quando você inspira tende 
a ter aumento do retorno venoso para o coração direito, tende a ter um aumento do 
volume das câmaras direitas. Porém o coração não consigue ter esse volume sem tirar de 
outro canto. Ocorre uma interdependência dos ventrículos porque eles partilham o septo 
intraventricular. Quando eu inspiro e o volume de sangue aumenta o que acontece? O 
volume do ventrículo direito aumenta colapsando o ventrículo esquerdo do outro lado. 
Então, colapsou o ventrículo esquerdo eu não vou ter volume pra ser ejetado na aorta. O 
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volume do coração como um todo é comprometido, quando eu inspiro o septo ventricular 
direito vai lá pro lado esquerdo, aí esmaga o ventrículo esquerdo e eu tenho o pulso 
paradoxal. Uma coisa interessante que acontece é o seguinte, se um paciente tiver 
insuficiência aórtica ela pode evitar o pulso paradoxal. Então o paciente as vezes mesmo 
com tamponamento cardíaco se ele tiver insuficiência aórtica concomitante o pulso 
paradoxal não acontece. Por que? Porque é o ventrículo empurrando o septo pra um lado e 
do outro lado a regurgitação que está ali na aorta empurra o septo pro outro lado, aí você 
tem mais ou menos um equilíbrio ali e você não consegue detectar tanto. 
 As pressões diastólicas dos ventrículos direito e esquerdo no tamponamentocardíaco são iguais. Isso é uma característica hemodinâmica do tamponamento cardíaco. 
Outra característica hemodinâmica é que no tamponamento cardíaco o descenso Y 
desaparece. Ocorre a manutenção do descenso X, porque o descenso X acontece 
durante a sístole ventricular, na qual ocorre a queda da pressão atrial, facilitando 
seu enchimento. Já o descenso Y seria a queda da pressão atrial decorrente da 
abertura das válvulas AV. No entanto nesse momento não há sangue saindo do 
coração e, portanto não há redução da pressão, inclusive no átrio. 
 
 O diagnóstico do tamponamento é muito simples, você tem que ter o diagnóstico assim: o 
eletrocardiograma, a radiografia do tórax e ecocardiograma. A radiografia do tórax 
pode não dizer muita coisa (pode ocorrer um tamponamento, com um volume que se 
instalou rapidamente e não deu tempo nem de ter um aumento da área cardíaca). O 
eletrocardiograma pode ser inespecífico, mas o exame que vai lhe dar o diagnóstico e 
ajudar na terapêutica específica é o ecocardiograma. Então, suspeitou de 
tamponamento cardíaco, tem que correr atrás de um eco. O eco vai mostrar tudo, o volume 
pericárdico aumentado, a mudança do fluxo de via de saída respiratória, você tem uma 
documentação Doppler cardiográfico de pulso paradoxal e ele vai mostrar o colapso 
diastólico das paredes de câmara direita. 
 
 Tratamento: O procedimento é simples, na beira do leito você vai introduzir uma 
agulha e esvaziar o pericárdio do paciente, ocorre melhora instantânea. Após isso 
deve-se buscar a etiologia {porque pode ser um derrame que possa coletar, você vai ver o 
aspecto do liquido, um liquido celular pode ser de um tumor, por exemplo, sangue vivo 
pode vir de um poli traumatizado com turgência jugular). Em casos de hipotensão, fazer a 
reposição volêmica e suporte inotrópico além da drenagem do líquido. 
 
PERICARDITE CONSTRICTIVA 
 
 É uma situação mais crônica. 
 Etiologia: pode acontecer em decorrência de radiação, de pericardites de repetição, 
tuberculose ou, após um hemopericárdio [paciente com derrame sanguinolento por 
trauma, por exemplo e que foi esvaziado mas permaneceu sangue no local, daí esse sangue 
pode sofrer transformação e virar tecido fibroso causando a pericardite constritiva]. 
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 O pericárdio se transforma em uma carapaça fibrosa, endurecida e às vezes calcificada. No 
caso específico da tuberculose existe uma deposição de cálcio tão importante que não é 
incomum na radiografia do tórax aparecer o coração parecendo um ovo, o desenho do 
cálcio ao redor do coração. 
 Ocorre então limitação ao enchimento ventricular diastólico. Não é um quadro agudo, 
como é a do tamponamento, é um quadro crônico que vai se instalando gradualmente. No 
tamponamento além de ser uma situação aguda, há uma compressão ativa do coração, 
liquido comprimindo o coração. Na pericardite constritiva há uma carapaça envolvendo-o, 
não está comprimindo, porém impede a expansão. Portanto existe uma redução dos 
volumes diastólicos ventriculares, principalmente, levando a congestão. 
 Ocorre aumento gradativo dos átrios, principalmente o átrio direito, aumento de 
pressões venosas e predisposição a desenvolver fibrilação atrial em algum momento de 
sua evolução. 
 Clínica: semelhante a insuficiência cardíaca direita. Edema de membros inferiores, 
hepatomegalia, turgência jugular, ascite. Pela redução crônica do debito cardíaco 
costumam manter o quadro de consumo sistêmico que leva a caquexia cardíaca (perda 
de massa muscular). Ocorre ainda pulso paradoxal (como a carapaça está sustentando, 
quando ocorrer aumento de retorno venoso à direita o VD não consegue expandir a parede 
livre e empurra o septo). Outro sinal (não existente no tamponamento é o sinal de 
Kussmaul (ocorre a turgência jugular quando o paciente inspira pois há restrição ao 
retorno venoso) . 
 Curva de pressão atrial: no tamponamento o descenso y desaparece, já aqui ele é 
pronunciado e desaparece rapidamente. Então, na pericardite constritiva há o chamado 
sinal do “M”, ele é mais profundo e mais rápido. O que é que acontece? Ele é mais profundo 
porque como eu tenho um aumento da pressão atrial, no momento em que a válvula 
tricúspide se abre eu tenho um fluxo muito rápido (VRUM) através dela, só que 
rapidamente preenche o ventrículo direito e ocorre um “breque” diastólico limitando o 
restante do enchimento devido à constricção pericárdica. 
 Na curva de pressão ventricular: ocorre o sinal da raiz quadrada que reflete a rápida 
queda inicial seguida do abrupto aumento pressórico, formando um platô nos dois terços 
finais da diástole. A curva da raiz quadrada é também encontrada na miocardiopatia 
restritiva. 
 O melhor exame para você ver o pericárdio, que ajuda muito no seu diagnóstico, é a 
ressonância nuclear magnética. Se apesar do ECO tiver suspeita forte de pericardite 
constritiva peça uma ressonância, que ela vê bem o pericárdio, dá a espessura, as 
características, e muitas vezes você consegue bater o diagnóstico com isso aí. 
 Tratamento: pericardiectomia, que nem sempre é simples, porque às vezes o pericárdio 
está tão aderido que praticamente se funde com o miocárdio do paciente. Retirar o 
pericárdio com cuidado para não lesar principalmente os frênicos, porque em caso de lesão 
pode ocorrer paralisia diafragmática 
 Pode encontrar ruído na ausculta (Knock pericárdico), é um ruído mesodiastólico no 
momento que o fluxo sanguíneo entra no ventrículo e o ventrículo para rapidamente de se 
expandir porque encontra o pericárdio endurecido. 
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 Nesse caso, não tem atrito pericárdico porque não tem nem espaço virtual, o pericárdio 
parietal e visceral se fundem e formam uma massa de tecido rígido. 
ECG: costuma ser inespecífico então, pode ocorrer fibrilação atrial e alterações de 
repolarização ventricular inespecíficas. Se for a carapaça muito espessa pode ter redução 
da voltagem, da amplitude do QRS, mas não é uma coisa que chama muito a atenção.