Gastro CA de esôfago

Prévia do material em texto

Scheila Maria 
2016 
1 
 
GASTRO – CÂNCER ESOFÁGICO 
 
 Primeiramente leia a anatomia do esôfago, relembre lá no outro resumo. 
 
O esôfago é um órgão tubular que cumpre a função de conduzir o bolo alimentar da boca, passando 
pela faringe, ao estômago. Qualquer formação tumoral em seu trajeto tem o potencial de prejudicar a 
alimentação do paciente, podendo se manifestar por desconforto, dor, engasgo, ou mesmo não causar 
sintomas, sendo encontrada fortuitamente em exames com outro propósito. 
 CA que predomina no sexo masculino (3:1 no escamoso e 15:1 no adenocarcinoma) 
 O CA de células escamosas predomina na raça negra e o adenocarcinoma em brancos 
 Geralmente se apresenta a partir dos 40 anos de idade (maior incidência entre 50 a 60 anos) 
 Tipos histológicos de CA de esôfago: 
 Carcinoma escamoso (ou epidermoide): é derivado do epitélio estratificado não queratinizado, 
característico da mucosa normal do esôfago; é o tipo de CA de esôfago mais comum; em 70% dos casos 
se origina do terço médio e superior do esôfago; tem como principais fatores de risco o etilismo e o 
tabagismo; bebidas muito quentes também são consideradas fator de risco (aprox. 65ºC); outros 
fatores de risco são: alimentos contendo nitrosaminas (conservantes e defumados), contaminação com 
fungos produtores de toxina, deficiência de selênio, molibdênio, zinco e vitamina; doenças esofágicas 
(acalasia, síndrome de Plummer-Vinson, estenose caustica  risco 16x maior); fatores genéticos 
(tilose palmar e plantar - excesso de queratina nas mãos e nos pés); 
 Adenocarcinoma: derivado do epitélio de Barrett (metaplasia intestinal), que complica alguns 
pacientes com esofagite grave de refluxo (principal fator de risco para este tipo de CA); localizado no 
terço distal do esôfago e, eventualmente, se confunde com o adenocarcinoma da cardia (junção 
esofagogástrica); além do refluxo, a obesidade e o tabagismo são possíveis fatores de risco; Esquema: 
 DRGE  metaplasia  displasia  carcinoma esofágico. 
 
 
 Manifestações clínicas: 
 Sintomas inicias inespecíficos: dor retroesternal mal definida ou queixas de “indigestão” 
 A principal manifestação clínica é a disfagia  quando este sintoma se apresenta, geralmente se tem 
envolvimento tumoral de mais de 60% da circunferência do órgão 
 Odinofagia 
 Regurgitação 
 Vômitos 
 Perda ponderal (de evolução rápida - é considerada fator de prognóstico sombrio quando ultrapassa 
10% da massa corporal) 
Scheila Maria 
2016 
2 
 
 Lesões mais avançadas: halitose, tosse após ingestão de líquidos (isso indica que o lúmen já foi quase 
completamente comprometido ou, menos comumente, indica a formação de uma fístula 
traqueobrônquica); rouquidão, hematêmese, sangue oculto nas fezes (anemia ferropriva) 
O aparecimento de sintomas em geral ocorre quando há obstrução de 2/3 da luz esofágica. Nestes 
casos, acometimento esofágico transmural e metástase linfonodal é a regra, e o tratamento curativo é 
realizado de forma excepcional. A incidência de metástase linfática é de aproximadamente 25% quando 
existe invasão da camada submucosa do órgão. Perda de peso, estado clinico deteriorado, 
acometimento tumoral transmural e formação de fístula esofagobrônquica, por sua vez, são 
determinantes de mau prognóstico. 
 Diagnóstico: são mais bem diagnosticados pela análise conjunta da Esofagografia Baritada 
(no exame é nítida a irregularidade da mucosa e há súbita transição entre esôfago normal e a 
obstrução – sinal do degrau; outro sinal clássico é o sinal da maçã mordida ; mostra falha de 
enchimento e/ou estenose da luz esofágica, desvio do eixo esofágico e fístula esofagobrônquica 
quando presente) e da endoscopia digestiva alta (Esofagoscopia – o diagnóstico é feito com 
mais exatidão) com biopsia (pelo menos 7 biopsias) e escovados (citologia) da área afetada. 
 Aspectos endoscópicos do CA de esôfago: polipoide exofítico (60% dos casos); escavado ou 
ulcerado (25% dos casos); plano ou infiltrativo (15% dos casos). 
O CA de esôfago se caracteriza por ter um comportamento extremamente agressivo: dissemina-se 
localmente e à distância. A disseminação estende-se do epitélio para a mucosa, submucosa, muscular e 
linfonodos regionais. 
Obs: O CA de esôfago se dissemina com facilidade porque o órgão não possui serosa, mas apenas uma 
fina camada adventícia, o que facilita a disseminação para linfonodos regionais e para órgãos 
adjacentes. 
Disseminação dos tumores: 
Tumores do terço superior (cervicais) e médio  invadem a arvore traqueobrônquica, a aorta e o 
nervo laríngeo recorrente; e drenam para linfonodos cervicais profundos (supraclaviculares), 
paraesofagicos, mediastínicos posteriores e traqueobrônquicos. 
Tumores do terço distal  avançam sobre diafragma, pericárdio e estomago; e drenam para os 
linfonodos paraesofagicos, celíacos e do hilo esplênico. 
Obs: As metástases a distancia mais importantes são fígado, pulmão e osso. 
 
Estadiamento 
O estadiamento clínico, que considera a extensão da doença antes do tratamento, é baseado em 
história clínica, exame fisico, com especial atenção aos gânglios supraclaviculares e cervicais, biopsia, 
exames laboratoriais, endoscopia e métodos de imagem como o ultrassom endoscópico, tomografia 
computadorizada e tomografia por emissão de pósitron. Exames utilizados: 
o TC de tórax e abdome: avalia a espessura da parede esofágica (normal é de até 5mm), os 
linfonodos mediastinais e as metástases à distancia. É mais eficaz para a detecção de metástases; 
o Raio X de tórax: quando realizado, está alterado em 50% dos pacientes; pode mostrar adenopatia 
mediastinal, derrame pleural e mestástases pulmonares. 
o Ultrassom endoscópio de alta frequência (USE): melhor exame para estadiamento T e N, deve 
ser solicitado caso a TC não evidencie metástases à distância, afim de complementar o estadiamento 
T e N nos pacientes com proposta de tratamento potencialmente curativo. Pode ser utilizado ainda 
para guiar a biópsia de linfonodos suspeitos. 
o Tomografia por emissão de pósitrons (PET): caso disponível, é capaz de avaliar a presença de 
metástase à distância com melhor sensibilidade que a TC. Também é capaz de avaliar linfonodos 
Scheila Maria 
2016 
3 
 
mediastinais, caso positiva, deve ser complementada por biópsia dos sítios suspeitos. *Mas ainda 
não faz parte do estadiamento do CA de esôfago segundo os principais guidelines. 
o Broncofibroscopia: mostra a invasão traqueobrônquica; indicada nos canceres dos terços superior 
e médio. 
o Torocoscopia e Laparoscopia com biópsia: avalia linfonodos e metástases a distância. 
 
REVISÃO DAS CAMADAS DO ESOFAGO 
MUCOSA Formada por epitélio escamoso, exceto nos 1 a 2 cm 
distais, que são constituídos por epitélio colunar 
juncional. Abaixo do epitélio encontramos a lâmina 
própria (fina camada de tecido conjuntivo) e a camada 
muscular da mucosa. 
SUBMUCOSA É uma camada espessa e rica em gordura, que permite 
ampla mobilidade da mucosa. Contém vasos sanguíneos 
e linfáticos. 
MUSCULAR Constituída por 2 camadas, uma mais interna com fibras 
circulares e outra mais externa com fibras longitudinais. 
ADVENTÍCIA Camada mais externa do esôfago, constituída por tecido 
fibroalveolar frouxo – o que facilita a disseminação de 
tumores, pois não existe serosa. 
 
Estadiamento TNM do CA de esôfago 
T = Tumor N = Linfonodo M = Metástase à 
distância 
TX - Tumor não pode ser avaliado. NX - Linfonodo regional 
não pode ser avaliado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
MX - Metástase à 
distância não pode 
ser avaliada. 
 
 
T0 - Ausência de tumor. N0 - Ausência de 
linfonodo comprometido. 
M1 - Metástase à 
distância. 
Tis – Carcinoma in situ. N1 - Até 2 linfonodos 
regionais 
comprometidos.T1 – Invade a lâmina própria ou submucosa. 
T1a - O tumor se desenvolveu na lamina própria 
ou mucosa. 
T1b - O tumor se desenvolveu nas outras 
camadas e dentro da submucosa 
N2 - De 3 a 6 linfonodos 
regionais 
comprometidos. 
 
T2 - O tumor invadiu a muscular própria. N3 – Mais de 7 linfonodos 
regionais 
comprometidos. 
 
T3 - O tumor está crescendo na adventícia. 
T4 - O tumor está crescendo nas estruturas 
adjacentes. 
T4a - O tumor está crescendo na pleura, no 
 
Scheila Maria 
2016 
4 
 
pericárdio ou no diafragma. O tumor pode ser 
retirado cirurgicamente. 
T4b - O tumor não pode ser removido 
cirurgicamente porque está crescendo na 
traqueia, aorta, espinha dorsal ou outras 
estruturas importantes. 
 
 
Grau 
GX - O grau não pode ser avaliado. 
G1 - As células são bem diferenciadas. 
G2 - As células são moderadamente diferenciadas. 
G3 - As células são pouco diferenciadas. 
G4 - As células são indiferenciadas. 
 
Prognóstico: de uma forma geral, o prognóstico é ruim, sendo que menos de 5% dos pacientes 
sobrevivem após o diganóstico. A sobrevida em 5 anos do CA de esôfago, de acordo com o estadiamento 
final (clínico + cirúrgico), é a seguinte: estágio I – 60%; estágio II – 30%; estágio III – 20%; estágio IV – 
4%. São indicadores independentes de mau prognóstico: a) presença de disfagia; b) perda de mais de 
10% da massa corporal; c) tumores muito grandes; d) idade avançada; e) micrometástases 
linfonodais. 
 
TRATAMENTO 
 
o Terapia curativa: quando restrito apenas a mucosa (T1a) ou que invadem apenas a camada 
superficial da submucosa – faz mucosectomia endoscópica definitiva, com margens livres ou 
terapia fotodinâmica; quando atinge a submucosa o tto de escolha é a cirurgia. No momento, o tto 
padrão é a radioterapia (RT) durantes 5 semanas + quimioterapia (QT) na primeira e última 
semanas (terapia neoadjuvante – a terapia neoadjuvante é atrativa, uma vez que é capaz de 
promover redução do tamanho tumoral e no número de linfonodos acometidos, aumentando a 
incidência de ressecções completas), seguida pela cirurgia. Pacientes em razoável estado geral e 
sem comorbidades preocupantes (cardiopatia, pneumopatia grave, etc.) são candidatos a cirurgia 
curativa, a ser realizada preferencialmente entre 4 e 6 semanas após o termino do tto 
neoadjunvante. 
o Cirurgia curativa: deve ser a esofagectomia + linfadenectomia regional com margens de 
segurança de pelo menos 8 cm. *A reconstrução do trânsito sempre que possível deve ser com o 
estomago. A interposição com o colon tem a desvantagem de requerer 3 anastomoses 
(coloesofagostomia, colojejunostomia e colocolostomia), sendo uma cirurgia de maior 
morbimortalidade. As 3 técnicas mais utilizadas para a esofagectomia são: 
1. Esofagectomia transtorácica: o principal risco da cirurgia é a deiscência da anastomose 
intratorárica (abaixo da clavícula), que leva a mediastinite grave, sepse e óbito em 50% dos 
casos; muitos pacientes evoluem com problemas pulmonares nos pós-operatório, decorrentes 
da torocotomia prolongada; outra complicação é a esofagite de refluxo; 
2. Esofagectomia trans-hiatal: não há incisão torácica, ela é executada através de uma incisão 
abdominal e outra cervical. O esôfago torácico inteiro (independente do nível de tumor), desde 
as clavículas até a cardia, utilizando os acessos cervical e trans-hiatal (pelo hiato diafragmático); 
vantagens: não faz torocotomia, evita-se uma anastomose intratorácica, bem como risco de 
mediastinite; reduz a chance de refluxo gastroesofagico; desvantagem: risco de hemorragia 
mediastinal incontrolável no perioperatório e a incapacidade de realizar a dissecção incompleta 
dos linfonodos mediastínicos; 
3. Esofagectomia em 3 campos (tri-incisional ou técnica de Mckeown modificada): mistura 
as duas técnicas anteriores, sendo que os tempos torácico e abdominal também são passíveis de 
Scheila Maria 
2016 
5 
 
realização por videolaparoscopia; mas é uma cirurgia mais agressiva e mais longa o que pode 
aumentar a morbimortalidade perioperatória. 
 
Permanece discutivel qual a melhor via de acesso cirúrgico para o tratamento dos tumores 
esofágicos, se transtorácica ou transiatal. Na primeira, realizada por meio de toracotornia direita, é 
possível melhor identificação das estruturas mediastinais, dissecção por visão direta da lesão, ressecção 
tumoral em monobloco e linfadenectomia intratorácica alargada. Na ressecção transiatal, a 
linfadenectornia intratorácica, especialmente das cadeias linfonodais mais craniais, é limitada e a 
dissecção dos tumores de esôfago médio, não é, na maioria das vezes, realizada por visão direta 
 
o Terapia adjuvante: geralmente reservada para os pacientes que não receberam tto neoadjuvante. 
O objetivo é a redução das micrometastases, aumentando-se a chance de cura. Esquema QT mais 
utilizado é 5-fluoracil + cisplatina. 
o Terapia paliativa: indicada para pacientes com tumor irressecável; dilatadores esofágicos ou 
stents permite a reconstituição do trânsito alimentar por um período curto; a terapia 
fotodinâmica utiliza uma substancia sensibilizadora por via venosa seguida pela aplicação do laser 
(a obstrução é cedida após necrose do tumor, com fragmentos retirados na endoscopia). A 
radioterapia é um excelente método paliativo, alivia a disfagia durante alguns meses (fistula 
traqueoesofagica contraindica a radioterapia); nos casos mais difíceis ou refratários, uma 
gastrostomia ou jejunostomia pode ser necessária; QT paliativa.