Gastro Hemorragia digestiva alta

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Scheila Maria 
2016 
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GASTRO – HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
 
 
CONCEITO: Hemorragia digestiva é qualquer sangramento no TGI 
Hemorragia digestiva alta (HDA): tem sua origem acima do ângulo de Treitz (junção 
duodeno-jejunal), formada pela quarta porção do duodeno e a primeira porção do jejuno (alça 
fixa); É proveniente do esôfago, estômago e duodeno. 
Hemorragia digestiva média (HDM): do ângulo de Treitz até a válvula íleo-cecal; O 
enteroscópio e a cápsula enteroscópica permitiram localizar os sangramentos advindos do 
delgado. 
Hemorragia digestiva baixa (HDB): tem sua origem abaixo do ângulo de Treitz (da válvula 
íleo-cecal até o ânus). É, portanto proveniente do cólon, reto ou ânus. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: As hemorragias digestivas de origem alta podem ser varicosas 
ou não varicosas, geralmente são acompanhadas de RH aumentados, são autolimitadas em 
80% dos casos e se manifestam das seguintes formas: 
Hematêmese = vômito com quantidade importante de sangue de coloração vermelho-rutilante 
ou em “borra de café”. {Na dúvida, colocar H²O², se borbulhar é sangue} 
Melena = fezes pastosas, espumantes, enegrecidas, liquidificadas e fétidas, devido ao 
sangue digerido ao longo do TGI; É mais comum na UP duodenal. 
OBS: Sulfato ferroso aumenta transito intestinal, amolece e escure as fezes, mas não tem odor 
fétido e não é espumoso, logo não é melena!!! 
 
As hemorragias de origem baixa de manifestam nas formas de: 
Hematoquezia = passagem de sangue vermelho-vivo ou marrom pelo reto 
Hemorragia digestiva oculta = existe na ausência de sangramento franco, detectada por um 
teste de sangue oculto nas fezes ou  de ferro. Pcte pode apresentar anemia e não apresentar 
sinais de descompensação aguda. 
 
EPIDEMIOLOGIA: A mortalidade por HDA não tem mudado, sua incidência aumenta com a 
idade, geralmente são autolimitadas e tem mortalidade alta quando causada por varizes. 
 
SINAIS E SINTOMAS de perda sanguínea: Nos casos de HDA aguda o paciente pode apresentar 
sinais de choque hipovolêmico. Na crônica pode ocorrer dispneia, síncope, angina, anemia 
crônica persistente (pesquisa de sangue oculto nas fezes, hoje, é usada para rastreamento 
populacional, para pesquisa individual não é mais pedido. Em caso de anemia deve-se pedir 
exame endoscópico e em caso de suspeita de sangue oculto pede-se EDA + colonoscopia). 
 
Choque Perda volêmica FC PAS Volume globular 
(VG) 
Discreto < 10% (<1000mL) < 100 bpm >100 mmHg > 30 
Moderado 10-20% (1500mL) 100 e 120 bpm 80 e 100 mmHg 20 -30 
Grave > 25% (>2000mL) 120 bpm <80 mmHg < 20 
Scheila Maria 
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OBS: LEMBRAR-SE de algumas exceções como grávidas no último trimestre tem hipovolemia, 
crianças tem FC elevada, atletas e idosos (uso de beta-bloqueadores e/ou marcapasso) tem 
FC reduzida 
 
SEVERIDADE HEMODINÂMICA: Como o grau de perda volêmica é muito difícil de ser avaliado 
a partir da porcentagem, alguns parâmetros de perda volêmica e severidade hemodinâmica 
foram determinados. 
 Deve-se avaliar os parâmetros de 10/15 minutos {PA e FC supina e ortostática}. 
 Hipotensão ortostática: 20mmHg na PAs e 25bpm = perda aproximada de 1000mL. 
 Choque: PAs < 90mmHg significa perda aproximada de 1500mL ou mais. 
 Débito urinário normal é de 1 ml/kg/h 
OBS: Os pacientes raramente morrem por exsanguinação, e sim por descompensação 
decorrente de outras doenças subjacentes. VER INDICAÇÔES DE REPOSIÇÂO VOLÊMICA. 
 
ABORDAGEM INICIAL: 
a. Anamnese: 1ª vez? Polifármaco? IAM prévio? Hepatopata? História de epigastralgia? 
 {a 2ª vez é sempre pior no hepatopata} 
b. Exame físico: o primeiro sinal de choque é retardo na perfusão e o segundo é 
frequência cardíaca aumentada. 
c. Acesso venoso para retirada de sangue: exames laboratoriais {hemograma, ureia, 
creatinina e hematócrito – tende a estar normal no início, pois a perda sanguínea leva a 
um déficit proporcional dos componentes*}. 
d. Reposição volêmica (deve-se sempre perguntar se foi feita a reposição volêmica 
durante o transporte até o atendimento hospitalar, pois o paciente pode estar 
compensado por este motivo); 
e. Monitorização DC, PA (altera depois da FC), FR, ureia, creatinina, hematócrito e FC. 
 
OBS: Inicialmente não há queda da Hb (a perda de sangue é total). Depois, quando o LEC 
penetra no espaço vascular pra restaurar o volume, a Hb cai (até 72H). 
 
SITUAÇÕES DE RISCO (merece internação na UTI):  70 anos, comorbidades graves, 
hematêmese de vulto, hipotensão postural, enterorragia de vulto, PAs < 100mmHg, pulso > 100 
bpm, história de ressangramento, melena persistente, uso de AINE (em idosos 80% dos 
sangramentos são por UP – uso de AAS), álcool, cirurgias de TGI prévias (anastomose pode 
estar sangrando) e ingestão de cáusticos. 
 
CONDUTA na emergência: acesso venoso (jelco 14)  reposição volêmica*  sonda 
nasogástrica (apenas quando não há endoscopia, para esvaziar o conteúdo gástrico e avaliar a 
presença de sangramento ativo.)  dieta zero  medicamento  encaminhamento para 
diagnóstico (clínico, endoscópico = PADRÃO OURO ) 
 
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OBS: A EDA é o padrão ouro na investigação da etiologia bem como orientação terapêutica. 
Fornece valor prognóstico e de recidiva e permite procedimentos hemostáticos. 
 
OBS*: Cristalóides – ringer lactato (é a primeira escolha em HDA por úlceras pépticas); 
Colóides (raramente usados); Plasma fresco congelado (se utiliza nos hepatopatas e mantém 
o paciente levemente hipotenso para que reduza o sangramento > 90 – 110mmHg); Outras 
opções são plaquetas e concentrado de hemácias. 
 
FATORES RELACIONADOS À ALTA MORTALIDADE incluem: característica endoscópica da 
lesão (hemorragia por malignidade, varicosa, vaso visível sangrando ativamente, vaso visível 
não sangrante), idade > 60 anos, comorbidades e hipotensão persistente. 
 
CAUSAS: 
1º Úlceras pépticas 
 Pacientes com sangramento ativo ou vaso visível sem sangramento = alto risco (geralmente 
apresentam hemorragia adicional que exige cirurgia de urgência) 
 IBP diminuiu sangramento adicional e mortalidade em pacientes com úlcera de alto risco 
após endoscopia. 
 A prevenção do sangramento recorrente focaliza em três principais fatores da patogenia da 
úlcera: H. pylori, AINEs e ácido. 
 Correspondem a 50% das HDA, mais frequente duodenal. 
 Terapêutica endoscópica: importância – tamanho, vaso visível, coágulo aderente. 
 Complicações: perfurações, estenose, malignização, hemorragias. 
2º Varizes esofágicas 
 Responde por 24,3% das HDA, é geralmente agressiva e em grande volume e exige Imediata 
abordagem endoscópica. 
 Octeotrida auxilia no controle do sangramento agudo quando em combinação com 
endoscopia. 
 Nos doentes cirróticos cerca de metade das HDA são devidas a varizes esofágicas. 
 Fatores: alcoolismo; infecção por hepatite B ou C; 
 Antibióticos em cirróticos e beta-bloqueadores são também alternativas. 
 
RECOMENDAÇÕES GERAIS NA HDA GRAVE: 
 Proteger as vias aéreas, se necessário. 
 2 acessos venosos 
 Ressuscitar com cristaloides ou derivados do sangue (não se faz mais sangue total) 
 Estabilizar hemodinamicamente 
 Tratar empiricamente: com supressão ácida, terlipressimna ou octreotide (vaso constrição 
esplâncnica) – suspeita de hepatopatia crônica 
 Corrigir coagulopatias 
 Solicitar parecer de especialistas (endoscopista) 
 
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CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO CIRÚRGICA 
 Persistência do sangramento, apesar das medidas clínicas ou hemorragia refratária ou 
inacessível ao tto endoscópico. 
 Choque hipovolêmico que tenham recebido transfusão > 4 unidades 
 50anos com sangramento intenso e repercussão hemodinâmica 
 Sangramento recente por UGD, mesmo que tenham respondido na ocasião as medidas 
conservadoras. 
 Tipo sanguíneo raro, ou sensibilizados por transfusões prévias ou por motivos religiosos 
 Doentes com afecções graves, ou função limítrofe de outros órgãos, cuja descompensação 
possa levar risco cirúrgico. 
 
CONTRAINDICAÇÕES À CIRURGIA 
 Insuficiência cardíaca ou respiratória grave 
 Doença neoplásica terminal 
 Cirrose hepática descompensada 
 Eventuais afecções em fase terminal 
 
CONCLUSÃO 
A hemostasia encoscópica é segura, eficaz e deve ser o primeiro tto 
Conduta cirúrgica deve ser reservada para os casos de falha das medidas conservadoras 
A cirurgia deve ser realizada precocemente em pacientes de risco, e as operações 
conservadoras devem ser evitadas (alto índice de recidiva de sangramento). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Scheila Maria 
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CONDUTA NA HDA VARICOSA 
 
Suspeita de HDA 
varicosa 
Drogas vasoativas (terlipressina, somatostatina ou 
octreotídeo) 
 + 
Reposição volêmica, ATB 
Estabilização 
hemodinâmica 
Endoscopia diagnóstica 
e terapêutica 
Sucesso na hemostasia 
Manutenção de drogas 
vasoativas (2 a 5 dias) 
 Estabilização 
Profilaxia secundária eletiva 
(medicamentosa, endoscópica ou 
cirúrgica) 
Ressangramento 
Falha na hemostasia 
Segunda endoscopia 
 Sucesso Falha 
Balão 
TIPS ou cirurgia