Gastro obstrução intestinal

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Scheila Maria 
2016 
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GASTRO – OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
 
 As obstruções podem ser classificadas inicialmente em dois grandes grupos: mecânicas 
e funcionais (ou reflexas). 
 A obstrução mecânica ocorre quando existe uma barreira física (anatômica) 
impedindo a passagem do conteúdo luminal com manutenção da força propulsora da 
musculatura intestinal. OU SEJA: o peristaltismo está presente, bem como os ruídos 
hidroaéreos que podem ser exacerbados, de luta, de timbre metálico. 
 Na obstrução reflexa, ou íleo paralítico, não há barreira física. O que há é um distúrbio 
da força propulsora da musculatura intestinal. Auscultando o abdome, há silêncio 
abdominal porque o peristaltismo estará ausente ou é ineficiente. 
A obstrução ainda pode ser classificada em: 
a. Simples ou estrangulada: relacionada à existência ou não de comprometimento da 
irrigação sanguínea do segmento intestinal comprometido. Na simples não há risco a 
vitalidade da alça, diferentemente da estrangulada, na qual há restrição do fluxo e a 
gravidade depende da extensão de alça envolvida. No entanto a obstrução simples 
pode evoluir para a forma estrangulada. 
b. Obstrução em alça fechada: oclusão das duas extremidades do segmento intestinal. 
Um exemplo clássico é a obstrução colônica com válvula Ileocecal competente. Há 
grande proliferação bacteriana, produção de toxinas e comprometimento na 
irrigação. É grave e pode caminhar rapidamente para necrose, rotura, peritonite. 
c. Alta ou baixa: Podemos, ainda, classificar a obstrução de acordo com o ponto em 
que se estabeleceu a barreira física: obstrução alta, quando ocorre próximo ao 
ângulo de Treitz, e obstrução baixa, quando ocorre no cólon. 
d. Completas ou incompletas: Relacionada ao grau de oclusão. As completas têm, 
obviamente, pior prognóstico. 
e. Intrínsecas ou extrínsecas: Nas obstruções mecânicas há ainda essa classificação. 
Dentre as extrínsecas (relacionadas a causas extraluminais) temos as bridas, 
adesões hérnias, vólvulo e neoplasias. Dentre as intrínsecas (relacionadas à parede 
intestinal) há lesões actínicas, congênitas – que são as comuns da criança (atresias, 
estenoses e duplicações), lesões inflamatórias (crohn, diverticulite), intussuscepção, 
traumas. Por fim, há ainda os acometimentos intraluminais que causam 
estreitamento do lúmen, como corpos estranhos, bolo de áscaris, íleo meconial, 
cálculo (íleo biliar) . 
Adenocarcinoma do cólon é a principal causa de obstrução de intestino grosso 
Principais causas de obstrução de delgado em adulto: bridas e aderências, neoplasias e hérnias. 
Principais causas de obstrução de cólon em adultos: neoplasias, vólvulos, estenose. 
Principais causas em lactentes e crianças: intussuscepção, hérnias e bolo de áscaris. 
 
O repato eletivo de hérnia tem como principal indicação a prevenção da obstrução intestinal. 
Estas estão associadas a obstruções completas e com estrangulamento. Pacientes com 
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obstrução intestinal no delgado, sem história de cirurgia prévia e sem evidência de hérnia 
externa devem levantar suspeita clínica de hérnia interna. 
 
 
Fisiopatologia: aumento da permeabilidade causa perda de eletrólitos e água, aumento da 
translocação bacteriana, edema de parede de alça, proliferação bacteriana por estase e 
aumento de radicais ácidos. O paciente, portanto perde líquido para o terceiro espaço e através 
do vômito, e como geralmente esses pacientes não estão ingerindo líquido ocorre desidratação 
e hipovolemia. É necessário uma monitorização contínua da PA, FC, pressão de pulso e débito 
urinário. A perda de eletrólitos causa queda na filtração glomerular e portando na diurese, por 
fim leva a uma alcalose metabólica na obstrução alta e uma acidose metabólica na baixa. 
 
Obstrução alta – Ocorre acúmulo de secreções (produzida pelo tubo digestivo e glândulas) e 
de gases (provenientes da deglutição e fermentação de bactérias) na região proximal a oclusão. 
Inicialmente ocorre aumento da peristalse com ruídos hidroaéreos evidenciados (10-12h após) 
e que evolui para atonia e por fim, distensão abdominal. Como já explicado, há 
supercrescimento bacteriano que forma conteúdo de aspecto fecalóide e que podem sofrer 
translocação causando sintomas sépticos. Ocorre ainda compressão de veias da parede devido 
ao aumento da pressão intraluminal ( retorno venoso) e extravasamento de líquido que 
levam a um edema de alças. Nas obstruções mais altas, portanto há predomínio de distúrbios 
hidroeletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmica) e volêmicos. OBS: A parada nos flatos e 
fezes pode ser tardia, pois este conteúdo pode já estar abaixo da obstrução, nos cólons e, 
portanto vai sair. Em casos de obstrução completa após essa primeira eliminação não há 
evacuação, no entanto nas parciais pode ocorrer diarreia paradoxal, ou seja, não tem espaço 
pra passar sólido, mas passa líquido. Por fim, o vômito bilioso é um sintoma precoce e a dor 
típica é em cólica. 
[A obstrução de porções distais do delgado está envolvida com maior perda de líquidos para o 
interior da alça distendida, o que pode levar a hemoconcentração, azotemia pré-renal e, 
ocasionalmente, choque. Entretanto as anormalidades dos eletrólitos séricos se fazem de 
maneira menos intensa devido à menor perda de ácido clorídrico]. 
Obstrução baixa – os vômitos são raros ou tardios e podem ter aspecto fecalóide, a dor é mais 
fraca e concentrada geralmente no hipogástrio, ocorre distensão severa e parada nos flatos e 
fezes mais precocemente além da desidratação. A distensão de alça associada a perda volêmica 
pode causar hemoconcentração e azotemia pré-renal e até mesmo choque. Caso ocorra um 
estrangulamento pode evoluir com uma dor contínua, tornando difícil o diagnóstico. 
Sinais de estrangulamento: ocorre com evolução rápida para isquemia e trombose das alças, 
intenso extravasamento de sangue para o lúmem, causando hipovolemia, azotemia e choque e, 
caso se prolongue, pode levar a necrose e perfuração da alça, levando a uma sepse grave. 
Caracteriza-se por uma dor contínua localizada com aumento da sensibilidade cutânea, 
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taquicardia e taquipinéia, oligúria, alteração do nível de consciência, febre e leucocitose > 
15.000 e queda no estado geral. 
Obstruções de Cólon – Pode levar a uma alça fechada (85% dos indivíduos) com grande risco 
de estrangular. O ceco por ter alta pressão pode romper causando peritonite bacteriana grave, 
no entanto deve-se ter sempre em mente que a necessidade de cirurgia de urgência é 
determinada pela presença de obstrução colônica e não pela mensuração do diâmetro cecal. 
Além disso, tumores também podem causar obstrução do cólon e os sintomas são bastante 
semelhantes à obstrução do delgado. Como o carcinoma é a causa mais comum, o aparecimento 
dos sintomas tende a ser insidioso, além de perda de peso e alteração de hábitos intestinais a 
princípio, evoluindo com fezes em fita e tenesmo, até a parada da eliminação. No toque retal 
podem ser encontradas massas intraluminais, e caso a ampola retal esteja totalmente livre de 
fezes (Sinal de Hochemberg) é indicativo de obstrução. Já a presença de sangue no dedo de 
luva, suspeita de intuscepção e carcinoma. 
Diagnóstico e exames complementares: O diagnóstico é baseado na clínica e associado a 
exames complementares para avaliar o grau de obstrução, local e mensurar o estado 
hemodinâmico do paciente. 
a. Radiografia (tórax e abdome em ortostase e abdome em PA): Podem ser encontradas 
distensão de alça, níveis hidroaéreos (sinal patognomônico), edema de parede, 
parada da progressão gasosa no nível da obstrução. Na obstrução do delgado as 
alças distendidas são mais centrais,e quando não é observado ar no cólon, 
caracteriza obstrução completa de delgado. Na obstrução do cólon em alça fechada 
notamos a distensão na periferia, as haustrações colônicas são reduzidas e a 
ausência de ar na ampola retal é característica de obstrução total. 
b. Exame contrastado do cólon: as principais indicações são determinar o local da 
obstrução com precisão com precisão, diagnóstico diferencial com pseudo-obstrução 
e reduzir volvo de sigmoide. 
c. Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, gasometria e ionograma. 
d. ECG para idosos ou em casos de alteração no pulso. 
e. TC – Útil, particularmente em pacientes com história prévia de neoplasia, é bastante 
precisa, nas obstruções completas a especificidade e sensibilidade chega a 90%. A TC 
diagnostica ainda com precisão o estrangulamento por vólvulo, porém, geralmente 
em estágios avançados. O RX detecta até 60% dos casos, mas em 30% são 
necessárias a TC. 
f. Exames endoscópicos: todo paciente com suspeita de obstrução colônica deve ser 
submetido a uma proctossigmoidoscopia. A colonoscopia é contraindicada, pois a 
insuflação de ar para realização do procedimento pode levar a perfuração intestinal. 
NA AULA: Ele disse que a retossigmoidoscopia e colono são reservadas a situações 
específicas como o volvo de sigmoide e síndrome de Olgivie 
Tratamento (o tratamento inicial é igual para todas as obstruções): Jejum, aspiração com 
sonda nasogástrica calibrosa, hidratação para corrigir distúrbios eletrolíticos e desidratação, 
ATBterapia (espectro para gram – e anaeróbios) se houver leucocitose e acidose metabólica, 
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cirurgia imediata em casos de sinais de sofrimento e por fim o tratamento específico das 
eventuais complicações. 
Na maioria dos casos o TTT é cirúrgico: insucesso do tratamento clínico ou incruento e 
quando há obstrução completa. Em casos de pacientes instáveis hemodinamicamente e com 
distúrbio hidroeletrolítico deve-se estabiliza-los 12 a 14h antes da operação. 
Hérnia encarcerada é indicação cirúrgica para redução e reparo da hérnia. 
Insussuscepção no adulto é sempre cirúrgica. 
Obstrução intestinal por brida normalmente responde ao TTT clínico, com dieta ZERO, 
sucção nasogástrica e hidratação venosa, e posteriormente realiza-se a divisão cirúrgica das 
adesões. 
Outras condições respondem bem ao TTT clínico como: obstrução no pós operatório, 
doença de crohn, intussuscepção em criança (redução hidrostática com contraste baritado). 
 
Independente da etiologia deve-se sempre determinar a viabilidade da alça, e em caso de 
dúvida, resseca-la (maioria indica isso). Em alguns casos a fim de proteger a anastomose pode 
optar-se por colostomia para fechamento em segundo tempo. 
Obstruções funcionais: 
 Íleo Paralítico – Bastante comum na prática clínica, quadro bastante semelhante a uma 
obstrução de delgado (porém não há obstrução mecânica), não apresenta borborigmos, 
mas sim diminuição dos sons desde o princípio associada a parada na eliminação de 
gases e fezes, náuseas, vômitos e distensão abdominal. Em caso de dificuldade de 
diferenciar de uma obstrução mecânica, faz estudo contrastado. TTT com jejum, 
drenagem nasogástrica e hidratação venosa, se os sintomas perdurarem mais de 5 dias 
deve-se investigar outras causas. TC é útil. Algumas causas são: pós-lapartomia, 
distúrbios eletrolíticos, fármacos, isquemia intestinal, sepse, processos inflamatórios. 
 Pseudo-Obstrução Intestinal – Severa dismotilidade do tubo, que simula uma 
obstrução, pode ser primária, relacionada a distúrbios neuromusculares ou secundária, 
relacionada à doença sistêmica (Mixedema, DM, Parkinson e AVE), aguda ou crônica. 
Tem relação com hiperatividade simpática e responde bem a neostigmina e anestesia 
geral. Sintomas variáveis (crônicos se mais de 3 meses) que incluem dor e distensão. 
MANEJO: Suspeita  Exclui obstrução mecânica com exames  Diferenciar se primária 
ou secundária  Realizar avaliação fisiológica  Plano terapêutico (Correção de 
distúrbios, nutrição, suporte psicoterapêutico, suspensão de fármacos agravantes, uso 
racional de fármacos da motilidade e antibióticos)  Tratar supercrescimento 
bacteriano se houver  Casos graves ou refratários = Cirurgia. 
 Pseudo-obstrução colônica Aguda = Síndrome de Oglivie, ocorre uma dilatação 
marcante do cólon, pode estar associada a IAM, sepse. É mais comum em acamados e 
idosos. Se não responder ao TTT clínico (por até 48h) ou apresentar ceco > 12cm pode 
se utilizar neostigmina 2,5mg, IV, dose única. Sem melhora deve ser feita a desobstrução 
(por colonoscopia descompressiva sem preparo), mas com cuidado devido ao enorme 
risco de perfuração. Por fim há a opção terapêutica cirúrgica.