Pneumo Apneia do sono

Prévia do material em texto

APNÉIA DO SONO 
 
O sono é um estado fisiológico. Há redução de função motora e sensorial. Variação circadiana e 
vigília. Tem várias funções. Uma das mais conhecidas e importantes é a parte da memória ser 
consolidada. Consolidam-se muitas das experiências que tem durante o dia. 
Quem tem apneia do sono reclama do tempo de latência para realização de tarefas dilatado. 
Existe uma série de testes e marcadores que são usados para avaliar […]. Existe uma série de 
funções: regulação hemostático, repouso muscular, visceral, e do sistema nervoso. Maturação 
do SNC nos primeiros anos de vida, conservação de energia, reposição de neurotransmissores, 
remodelagem de sinapses e receptores do SNC, modulação de sensibilidade de receptores do 
SNC, processos de consolidação da memória. 
Classificação dos estágios do sono: 
 Vigília: que tem ondas de amplitude pequena e frequência muito alta. Na hora que a pessoa 
relaxa, padrão visível no EEG. Ondas alfa. 
 Sono não-REM: estágio que começa na vigília, fecha os olhos e começa a dormir, aparece o 
padrão. 
o N1: frequência começa a cair. Atividade elétrica do cérebro diminui. 
o Relaxamento muscular progressivo. 
o Vai do estágio I ao estágio III. 
o Os estágios começam na vigília. 
o N3: hipotonia profunda. Ondas lentas. Espasmos no começo. 
 Sono REM: padrão muito próximo no EEG do acordado. O indivíduo está sonhando. Bem 
relacionado com a memória. 
Existe uma morfologia específica para cada fase do sono, mas Davi não vai cobrar da gente. 
Todas as fases são importantes para ter um sono reparador. Não dá pra entrar em REM se não 
tiver passado por N1 e N2. 
Quem não tem sono REM tem defeitos cognitivos, não consegue consolidar memória. 
As fases ocorrem em ciclos. Terminou o REM, volta pro não-REM. Cada ciclo demora 90-120 
minutos. São 5-6 ciclos por noite, em média. Mas se uma pessoa tem menos ciclos e não 
apresenta sintomas, provavelmente isso é fisiológico dela. 
Quem fica cansado depois de dormir, provavelmente faz menos ciclos por noite. Tem latência 
para dormir. Isso acontece com pessoas que tem o ciclo longo, fazem poucos ciclos por causa 
disso por noite de sono. 
Quem tem ciclos curtos vai ter um sono mais reparador do que quem tem ciclos longos, no 
mesmo intervalo de tempo. 
À medida que a pessoa envelhece, a proporção de sono REM vai aumentando. 
Em 120 minutos, faz o primeiro REM. O primeiro ciclo normalmente é mais curto. Em cada 
ciclo subsequente, o REM vai ter uma duração maior. De 20-25% do sono se passa em REM. Faz 
5 REM por noite. 
APNÉIA 
É a ausência de fluxo aéreo. Acontece várias vezes à noite. Redução importante da saturação do 
oxigênio. Redução importante no fluxo de ar. Alguma coisa superior. 
Apnéia central: mecanismo (??). alguma coisa diafragma. Informação não tá chegando. […] Tá 
respirando normal e faz apneia. Cateter de pressão esofágico é padrão-ouro para verificar 
contração diafragmática. Volume torácico expande, há inspiração e a pressão esofágica cai. 
Quando a inspiração é máxima, a pressão é zero. Acaba o fluxo. É a diferença principal da 
central para a obstrutiva. 
Apnéia obstrutiva: o diafragma continua contraindo, apesar do fluxo ter diminuído, o paciente 
ainda tá tentando fazer esforço. O (??) neurológico continua existindo, continua acontecendo. O 
paciente continua fazendo esforço, contraindo, mas não consegue porque a via aérea está 
ocluída. 
Obesidade pode causar apnéia, há deposição de gordura no tecido faríngeo. Há redução da luz. 
Apnéia com padrão respiratório de Cheyne-Stokes. Acontece em pacientes que tiveram AVC. 
A apnéia do sono tem uma prevalência de 2% em mulheres e 4% em homens. Síndrome 
metabólica, obesidade, hipertensão, estão muito associadas com apnéia do sono. Obesidade é 
um dos principais fatores de risco para apneia do sono. É um problema de saúde pública. Existe 
mortalidade relacionada a apneia do sono. 
Sonolência diurna. Há risco de acidentes 7 vezes maior em quem tem apnéia do sono. Tem que 
fazer avaliação em algumas profissões, como motoristas. Tem que fazer o tratamento. O tempo 
de resposta a estímulos é aumentado nesses pacientes. 
Vários problemas cardíacos. Infarto, ICC, AVC […]. 
Ainda não se sabe muito bem as consequências da apnéia central. 
Vários pacientes com fibrilação atrial têm apneia do sono. 
Índice de apnéia: quantas vezes por hora tem apnéia. Conta quantas vezes teve redução ou 
ausência de fluxo aéreo. 
O sono REM é o que ocorre mais apnéia porque há hipotonia maior. A pessoa tende a ser mais 
cansado, mais sonolento. O paciente se queixa que não tem sono reparador. 
Apnéia central a regulação é metabólica e do centro respiratório. O paciente perde uma 
regulação fina, ele respira muito, perde CO2, e o centro respiratório, que responde a CO2, dá 
comando para parar de respirar. Essa é uma resposta exagerada do centro respiratório. Então 
o CO2 aumenta novamente, o centro respiratório percebe e determina uma respiração muito 
rápida novamente. Overshooting. Acontece mais no sono não-REM, porque é mais dependente 
da regulação metabólica. 
Com mais de 15 eventos por hora já tem uma redução de sobrevida. 
Aumento de noradrenalina, epinefrina na cabeça, hipertensão à noite, vai aumentar a 
deposição de gordura na coronária, e cumulativamente vai levar a esses problemas (AVC, 
infarto, etc). 
Apnéia do sono está muito relacionada com eventos cardiovasculares. 
Fatores de risco: 
 Obesidade 
 Sexo masculino 
 Idade: o nº de eventos aumenta com a idade. 
 Circunferência do pescoço: quanto maior, mais chance de apneia 
 Ronco: tem paciente com aumento da resistência de via aérea, mas não chega a ter apnéia, 
nem queda da saturação de O2. Mesmo assim, é importante avaliar se o paciente que ronca 
tem apneia. 
 Genética: alterações da morfologia craniofacial, tamanho da língua muito grande pra 
cavidade oral. 
 Fármacos – benzodiazepínicos 
 Fatores comportamentais (p. ex. hábitos etílicos). 
 98% dos doentes com IMC > 40 têm apneia do sono 
o Área da faringe pequena 
o Pressão intraluminal 
o Colapsabilidade das VAS 
FISIOPATOLOGIA 
 Inspira, faz pressão negativa na faringe 
 Balanço das forças, existe uma força de dilatação, existe um músculo que empurra a língua 
pra frente. Existem os músculos constritctores e dilatadores da faringe. São importantes, 
mantém a via aérea dilatada. 
 Paciente obeso tem volume pulmonar menor e isso está relacionado com a maior 
colapsabilidade da via aérea. 
 O que leva ao colapso? A pressão negativa que se faz durante a inspiração tende a fechar as 
vias aéreas. Existe uma pressão positiva de deposição de gordura principalmente nessa 
região que também vai ajudar a fechar a via aérea. 
 Essas forças estão em equilíbrio. 
 Existe uma diferença entre o sono e quando está acordado. Mesmo em indivíduos que não 
tem apneia, o diâmetro da via aérea diminui durante o sono, mas não o suficiente para dar 
apneia do sono. 
 Os pacientes com apnéia têm uma pressão crítica de fechamento da via aérea. Ela pode ser 
determinada por exame, fazendo um vácuo na via aérea e fazendo a medição. 
 Em indivíduos normais, uma pressão negativa de 10 cm H2O é necessária para fechar a via 
aérea. Em indivíduos com apneia, até uma pequena pressão positiva já pode fechar a via 
áerea. 
O que acontece com o indivíduo com apneia? 
Acordado, o indivíduo doente não vai ter apnéia do sono. Como ele tem uma via aérea reduzida, 
o tônus da musculatura dilatadora tá bem aumentado pra manter a patência. Mantém esse 
tônus da musculatura dilatadora aumentado inconscientemente. Mas na hora que ele dorme, 
esse reflexo de aumentar o tônus por conta dessa pressão negativa é por via neural, reflexo depressão compensatório. Esse reflexo de pressão negativa é perdido quando o indivíduo dorme 
e vai ter o colapso da via aérea. O indivíduo tem que fazer mais força pra abrir a via aérea, que 
vai levar ao despertar. 
Às vezes, o indivíduo está no sono REM, ou nREM-1 ou nREM-2 e tem momentos de atividade 
eletroencefalográfica de um indivíduo acordado. Fica despertando várias vezes à noite, leva a 
uma ativação simpática, com (???) cardiovasculares, e existe uma fragmentação do sono, com 
vários momentos em que vai acordar por conta dos eventos. Isso vai levar a sequelas 
neurocognitivas e eventos cardiovasculares importantes. aumento da atividade simpática, 
aumento de inflamação endotelial, disfunção endotelial, vai levar a todas as consequências 
cardiovasculares faladas. 
Na história desse paciente há sonolência diurna. Existem escalas específicas para verificar a 
sonolência diurna. O sono não é reparador, durante o dia e principalmente pela manhã há 
cefaleia, boca seca, sente dor na garganta porque a úvula fica vibrando, disfunção cognitiva, 
principalmente de memória, alterações da personalidade e/ou humor, impotência sexual, 
roncos, apnéia presenciada é uma coisa importante. 
EXAME FÍSICO 
 IMC 
 Circunferência do pescoço 
 Avaliação craniofacial 
 Avaliação das vias aéreas superiores 
 Escala de Mallampati: indivíduos classe III ou IV tem risco maior de apneia do sono. Mede 
sentado. 
DIAGNÓSTICO 
 Polissonografia 
o Eletroencefalograma: no despertar tem aumento da atividade eletroencefalográfica. 
o Eletro-oculograma 
o Eletromiograma 
o Eletrocardiograma 
o Fluxo oronasal 
o Esforço torácico e abdominal na respiração 
o Oximetria 
o Eletromiograma nas pernas: síndrome das pernas inquietas 
 Gravidade do distúrbio: verificar quantas vezes isso aconteceu à noite. (IAH = nº de apneias 
e hipopneias por hora) 
o Leve: IAH entre 5 e 15 
o Moderada: IAH entre 15-30 
o Grave: IAH > 30 
 A polissonografia se faz em caso de dúvidas, para registrar se o paciente está dormindo ou 
não. 
o Monitorização tipo 2 
o Monitorização tipo 3 (domiciliar) 
o Monitorização tipo 4 – oximetria em casa (não é recomendada para diagnóstico) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 Higiene do sono: orientar a pessoa a não assistir televisão, a não ter nenhum estímulo que 
faça ter mais dificuldade de dormir. Não usar bebida alcoolica, não tomar benzodiazepínico 
e ir fazer alguma coisa. 
 Emagrecimento: perda de peso é importante. Cirurgia bariátrica resolve muitos casos. 
 Tratamento de comorbidades: tratar hipotireoidismo (muitos sintomas são parecidos), 
acromegalia. 
 CPAP: parte mais importante do tratamento. É um dispositivo que vai fornecer uma pressão 
positiva constante, abrindo a via aérea. A máscara ideal é a máscara nasal. 
 Avanço mandibular: indicada para apnéia leve. É uma prótese que joga a mandíbula pra 
frente. Usa na hora de dormir. 
 Cirurgia/traqueostomia 
o Uvulopalatofaringoplastia 
 A pessoa fica fanha 
 Em 50% dos casos volta a ter apneia 
 Benéfico apenas para doentes com obstrução retropalatal 
 Existência de obstrução na base da língua tem uma probabilidade de 
insucesso de 90% 
 Taxa de sucesso dos doentes sem patologia baixa é da ordem de 50% 
 Pode evoluir com insuficiência velofaríngea 
o Cirurgia ortognática de mandíbula 
 Resolve. Faz um aumento, colocando uma prótese. 
o Traqueostomia 
 Para casos muito graves, última solução. 
 Não tem mais o problema de fechamento de via aérea.