Desnutrição: Fisiopatologia e Terapia Nutricional

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Aspectos fisiopatológicos e terapia nutricional aplicada ao paciente com desnutrição
Desnutrição: definição segundo Jellife (1966): “desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto de um ou mais nutrientes.”
Agentes causais: conscientização dos fatores individuais auxilia no processo de diagnóstico daqueles com risco de desenvolver doença.
ANOREXIA: falta/diminuição de apetite; está relacionada a doença – hipercatabolismo (degradação de reservas energéticas com isso aumenta a concentração de nutrientes no sangue dando a falsa impressão de que a pessoa está saudável se alimentando. Efeito iatrogênico (colateral) ao tratamento – tratamento cirúrgico, patológico, algo que atrapalhe a mastigação, esvaziamento gástrico, ajuda a evoluir o quadro de desnutrição. Relacionada ao momento fisiológico/ciclo da vida – exemplo disso é a pessoa idosa que diminui a ingestão alimentar, diminuição da massa muscular. Fatores patológicos associados – uma forma de mostrar revolta por como exemplo estar hospitalizado, para de comer. 
DIFICULDADE PARA ALIMENTAR-SE: transtornos neurológicos – disfagia – dificuldade para se alimentar pode ser devido a um AVE que comprometeu a deglutição, grande risco de desnutrição. Astenia/fraqueza – é uma consequência da desnutrição por isso deve-se facilitar a mastigação e a deglutição. Obstrução do trato gastrintestinal – câncer de língua, bócio, trauma, radioterapia.
ASPECTOS SÓCIO-CULTURAIS: falta de recursos financeiros, falta de informação, aspectos culturais.
OUTROS: doenças desabsortivas – doenças inflamatórias intestinais que atrapalham a absorção dos nutrientes, intestino não funciona de forma correta. Alcoolismo, uso de drogas, desconhecimento de médicos e outros profissionais da saúde por acharem normal.
Tipos de desnutrição
MARASMO: no exame físico mostra emagrecimento, ausência de tecido adiposo subcutâneo e muscular. O peso observado é inferior a 80% do peso ideal/usual. As costelas ficam proeminentes, pele mais próxima ao osso. Há deficiência de energia, deficiência sistêmica de nutrientes, perda de massa magra e gorda, caquexia.
KWASHIOKOR: identificação de edemas, alopecia e fragilidade da pele, hipoalbuminemia (menor que 2,8mg/dL), leucopenia (menor que 1500 linfócito/mm³) Para melhorar a hipoalbuminemia é necessário adequação de proteína para melhorar os níveis eliminando também o edema. É deficiência proteica com principal sintoma o edema generalizado.
O peso não é parâmetro pois água também pesa, podendo esconder a perda de peso grave.
Intercorrências funcionais da desnutrição 
Aspectos psicossociais: apatia, letargia, alteração da capacidade intelectual, depressão, ansiedade e irritabilidade. Diminuição da capacidade funcional do sistema músculo esquelético, ou seja, o ato de falar, comer, andar, defecar vai estar comprometido, terá falta de coordenação motora, não terá força para mastigar e irá comprometer a respiração – dispneia irá também interferir na fala, evidencia a astenia levando ao maior cansaço pelo aumento de ácido lático. A dispneia então interfere no gasto energético e se não for tratado agrava a desnutrição. Com o comprometimento da respiração há a diminuição da capacidade de eliminar secreções presente na árvore brônquia, isso faz com que a secreção ali presente leve a pneumonia. 
Diminuição nas funções do TGI, ou seja, a força mastigatória está comprometida, a de deglutição, peristaltismo está diminuído, paciente apresenta saciedade precoce pelo esvaziamento gástrico estar atrapalhado; haverá também diminuição da secreção gástrica diminuindo assim a digestão mecânica aniquilando menos microrganismos podendo levar então a complicações, aumentando o risco de infecções e inflamações. As vilosidades do intestino também estão comprometidas levando assim ao comprometimento do processos absortivo e pode levar a translocação bacteriana por não conseguir manter a microbiota intestinal e neste caso não é interessante o aumento de fibras na dieta pois pode levar a aceleração do trânsito intestinal levando a diarreia.
 Alterações nas funções cardiovascular e renal podendo ter arritmia cardíaca, a pessoa por um momento tem taquicardia e depois bradicardia com isso os rins vão sofrer por conta da circulação sanguínea estar prejudicada é comum então que tenha catabolismo proteico. 
Alterações hematológicas e no transporte de oxigênio
Alterações imunológicas – pacientes desnutridos apresentam maior risco de desenvolver infecções oportunistas – identificou-se que em casos de desnutrição há diminuição da funcionalidade das enzimas mitocondriais dos linfócitos.
Alterações nos processos de cicatrização – não ocorre remoção de células
Maior risco de deiscência de ferida operatória e das anastomoses – não há condição favorável para cicatrização; anastomoses cria margem para fístula, lesão, levando a maior risco de contaminação.
Aumento do risco de aparecimento de úlceras ou decúbito – tem que te aumento de oferta proteica. 
Recomendação terapêutica
- início precoce da terapia nutricional 
- redução da resposta catabólica a injúria (evitar a evolução da desnutrição)
- manutenção da integridade da mucosa intestinal (eficiência de absorção/evitar diarreia, garantir a renovação das vilosidades)
- redução da translocação bacteriana
- melhora da cicatrização de feridas (aumento do gasto calórico, melhoria do estado nutricional)
- melhora da resposta ao tratamento clínico
- melhora ou manutenção da capacidade funcional
- melhora em aspectos psicológicos
Características da intervenção nutricional
- adequação do tipo de terapia nutricional depende de outros fatores (não pode, não deve, não se alimenta de forma suficiente, não quer se alimentar)
- recomendação energética: DIETA HIPERCALÓRICA – 35- 45 kcal/Kg peso/ dia ou acrescentar 500kcal ao VET; DIETA PARA REPOSIÇÃ DA PERDA DE MASSA MUSCULAR – 1,5g a 2g de proteína/kg peso/ dia
- reestabelecer massa muscular esquelética
- recomendação lipídica: adequação de TCM /25 – 35%/ ômega 6 e 9
- módulo calórico – adequar triglicerídeos de cadeia média e reestabelecer massa gorda.
- recomendação de carboidrato complexo com função energética – evitar a hipoglicemia reativa que é a metabolização rápida com risco de degradação de massa magra
- atenção ao fornecimento exagerado de fibras – pessoa desnutrida deve diminuir as fibras devido a saciedade e obstipação pode ocorrer pela diminuição na quantidade da alimentação
- atenção ao fracionamento da dieta
- adequação da consistência de temperatura
- estímulo ao repouso pré/pós prandial
- utilização de complementos nutricionais – módulos, leite em pó, óleo vegetal, banha de porco, claro de ovo em pó para melhorar a proteína, sustagen, sustain, rivonerc
- aumentar a densidade calórica dos alimentos – não tem aumento do volume, quantidade de porção, tem aumento de densidade calórica.
Homem, 34 anos, tumor em região de língua com comprometimento mastigatório. Estável, consciente, acamado, com diurese presente e evacuação ausente. Comprometimento da ingestão de líquidos, capacidade absortiva parcialmente afetada. Pesa 47,6kg, estatura 1,75m, IMC = 15,54Kg/m². Desnutrição grau III, temperatura 39,8ºC.
1 – O paciente apresenta-se com temperatura corpórea acima da normalidade que pode estar relacionado a processo infeccioso. Porque pacientes nessas condições tem maior tendência a apresentarem quadros infecciosos?
R- Por conta da translocação bacteriana
2- Justifique o fato do paciente apresentar a capacidade absortiva parcialmente comprometida.
R- As vilosidades intestinais estão diminuídas, ou seja, há redução das microvilosidades e vilosidades fazendo que tenha menor absorção de nutrientes, com a desnutrição também há diminuição do trofismo intestinal e diminuição do peristaltismo.
3 – Durante o internamento apresentou ocorrência de pneumonia (processo infeccioso nos pulmões). Quais possíveis justificativas para explicar a ocorrência desta condição patológica? Responda com baseem conteúdos discutidos em sala.
R- Paciente tem diminuição da capacidade de eliminar secreções presente nas árvores brônquias, fazendo com que a presença desta secreção cause o processo infeccioso.
4 - Caso esse paciente fosse submetido a intervenção cirúrgica sem antes estabelecer minimamente o estado nutricional o processo de recuperação pós cirúrgico seria adequado? Responda com base em conteúdos discutidos em sala.
R- Não, pois por conta da desnutrição a cicatrização não será adequada por não ter condições fisiológicas, há maior degradação de massa gorda e massa magra e degradação de proteína.
5 – Qual o tipo e características da terapia nutricional deveria ser prescrita a este paciente? Elabore um planejamento dietético em consideração quantidade calórica e recomendação de macronutrientes.