Estudo Radiologico do Abdome

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
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ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME 
 
Na rotina de exames do abdome agudo (isto é, quadro em que o paciente relata dor e distensão abdominal e que 
seja necessário uma intervenção cirúrgica), duas formas de incidência radiográfica são utilizadas: radiografia simples 
anteroposterior (AP) em decúbito dorsal (posição supina) ou AP em ortostase (em pé). É necessário, portanto, 
diferenciar as imagens produzidas por essas duas incidências tomando como referência os níveis líquidos: com o 
paciente em ortostase, é possível observar nas alças intestinais ar (nas porções mais superiores) e líquidos (nas porções 
inferiores), isto é, os níveis hidroaéreos. Na posição supina, observamos apenas o gás. A radiografia em ortostase é 
solicitada para avaliar, principalmente, nível líquido e pneumoperitônio. 
 
 
Radiologicamente, devemos diferenciar a presença de ar dentro das vísceras abdominais e ar dentro da 
cavidade abdominal (pneumoperitônio). Quando existe ar dentro das alças intestinais, não é possível visualizar a parede 
das alças, uma vez que o líquido e as partes moles apresentam a mesma densidade radiológica. Já a presença de ar na 
cavidade peritoneal nos permite a visualização dos limites e das paredes viscerais. Além disso, quando se coloca o 
paciente em ortostase, o ar tende a subir e se localizar embaixo do diafragma. 
Além dos raios-X convencionais, outros exames como ultrassonografia ou TC podem ser solicitados. Nesses 
exames, avalia-se o padrão gasoso (obstrução de alças intestinais), calcificações (calculo renal), massas ou desvios das 
alças intestinais, pneumoperitônio (ar na cavidade peritoneal). Os clínicos pedem também, quando há suspeita de 
abdome agudo, hemograma, sumário de urina e ultrassom de abdome total. A tomografia só se faz necessária em 
detrimento de resultados duvidosos da radiografia simples e/ou da ultrassonografia. 
 
 
ROTEIRO DE EXAME 
 Independente de qual estudo radiológico abdominal foi realizado, devemos nos basear no seguinte roteiro de 
exame: padrão gasoso e distribuição do gás; presença de ar fora da luz das alças (pneumoperitônio); procurar por 
qualquer dilatação de alça intestinal e tentar decidir quais as porções intestinais afetadas; procurar por qualquer 
quantidade de gás fora do lúmen intestinal; procurar por ascite e qualquer massa de tecido mole ou cistos no abdome e 
pelve; avaliar a presença de calcificações e localizá-las; avaliar o tamanho do fígado e do baço. De uma forma geral, 
temos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RADIOLOGIA 2016 
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PADRÃO GASOSO E NÍVEIS LÍQUIDOS 
 Padrão gasoso normal: é comum a presença de gás no estômago (sempre) e em algumas (poucas, cerca de 
três) alças do intestino delgado (com o paciente tiver em ortostase, avaliando o nível hidroaéreo). Sempre 
haverá ar no reto e no sigmoide, ou seja, gás da ampola retal (caso não haja nenhuma obstrução). Pacientes 
com constipação crônica terão maior quantidade de gás. 
 Níveis líquidos normais (em ortostase): sempre existirá níveis líquidos no estômago, poucos níveis líquidos no 
intestino delgado (geralmente 2 ou 3 alças no máximo) e nenhum no intestino grosso. 
 
OBS
1
: Para diferenciarmos o intestino grosso do delgado na radiografia simples, devemos lembrar-nos de suas relações 
anatômicas recíprocas: o intestino grosso geralmente abraça todo o intestino delgado de maneira a formar um tipo de 
moldura ao redor do mesmo. Além disso, é fácil identificar as haustrações características do intestino grosso (que 
formam faixas incompletas sob as sombras gasosas colônicas), enquanto que o intestino delgado apresenta pregas mais 
sutis e válvulas coniventes. 
 
 Os padrões gasosos encontram-se alterados em várias ocasiões. Esses padrões podem estar alterados em 
casos de obstrução mecânica (isto é, incapacidade de manutenção da peristalse do intestino) ou por íleo de função 
alterada (íleo funcional localizado ou generalizado). Quando existe um fator obstrutivo, designamos este quadro 
clínico de obstrução mecânica; quando não existe um fator, mas as alças simplesmente deixaram de executar o 
movimento peristáltico e, a partir daí, acumulam líquido e gás, designamos como íleo funcional. 
O íleo funcional localizado é mais sutil de identificar, principalmente em radiografias simples. Uma alça ou um 
segmento de uma alça isoladamente para de se movimentar por existir, próximo a ele, algum fator que está a irritando 
(pancreatite, apendicite, colecistite, úlcera, gastrite, diverticulite, calculo ureteral). Essa alça parada é então chamada de 
alça sentinela, pois quando se percebe em um exame de imagem que tem uma alça parada indica que próximo a ela 
existe alguma alteração fisiológica. Este quadro é comum em quadros de pancreatite, por exemplo, que, devido às 
relações anatômicas entre pâncreas e duodeno, este segmento intestinal tem a sua funcionalidade comprometida. 
O íleo funcional generalizado é uma resposta 
a uma agressão sistêmica (como no pós-operatório 
imediato de cirurgia da cavidade abdominal) que 
altera a peristalse de todo o intestino. Observamos ar 
e distensão em todo intestino grosso e delgado. 
Níveis líquidos podem ser encontrados no estomago, 
múltiplos níveis líquidos no intestino delgado e, 
algumas vezes, no intestino grosso. Além de ar 
dentro das alças (alças distendidas) há presença de 
ar na cavidade justificada pela visualização das 
paredes intestinais. O padrão do íleo funcional 
generalizado vai ser alças distendidas por todo 
abdome, dificultando a diferenciação do intestino 
grosso e do intestino delgado. É necessário o 
acompanhamento médico e a avaliação da dinâmica 
intestinal do paciente para evitar o quadro patológico 
conhecido como íleo paralítico (íleo adinâmico, 
mesmo depois de 48 horas). 
 
OBS
2
: Pacientes em pós-operatório devem evitar falar nas primeiras 24h justamente devido ao não funcionamento do 
peristaltismo (íleo paralítico) pois, podem sofrer distensão abdominal por causa do acúmulo de ar. 
 
Na obstrução mecânica, tem-se um fator intrínseco que acomete as alças do intestino delgado ou do grosso, 
como um tumor (tumor de cólon direito – causa uma obstrução mecânica do colo ascendente; tumor de cabeça de 
pâncreas – obstrui a segunda porção do duodeno/ arco duodenal; pâncreas anular em crianças – forma um anel ao 
redor do duodeno causando uma obstrução dele, ou fator extrínseco). 
A obstrução mecânica em nível de intestino delgado tem como causas principais as aderências (adesão entre as 
vísceras) ou bridas (aderência das vísceras à parede abdominal), hérnias, volvo (torção de segmentos das alças em 
torno do próprio eixo – principalmente cólon direito, mas pode ser cecais, sigmoideos e gástricos), íleo biliar (cálculo 
biliar que caiu no íleo e parou, por exemplo, na válvula ileocecal) e intussuscepção (quando uma alça avança dentro de 
outra; em crianças a causa é geralmente idiopática, em adultos pode ser por linfoma, tumor de reto, de sigmoide). Elas 
podem ser totais ou parciais. O padrão radiológico é a ausência de distensão aérea nos colos do intestino grosso e uma 
extensa distensão das alças centrais do intestino delgado. Quase não há gás nos colos, sigmoide e reto (ou há muito 
pouco ar) devido à obstrução da luz a jusante do intestino grosso. Neste caso, pode haver ar extra-luminal 
(pneumoperitônio) comprovado pela perfeita observação das paredes das alças. 
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Na obstrução do intestino grosso, as alças 
delgadas distendidas são mais periféricas. As causas 
de obstrução nesta altura intestinal são: tumor, volvo, 
hérnia, diverticulite, intussuscepção, etc. Essa parte do 
intestino, em geral, não forma nível líquido. Deve-se 
observar a ausência de gás na ampola retal e a 
presença de gás no intestino grossoantes da região 
obstruída. Normalmente, não existe ar no intestino 
delgado devido à funcionalidade de válvula ileocecal; 
problemas nesta válvula simulam as características 
radiológicas do íleo funcional generalizado (com 
distensão do intestino delgado). Por serem muito 
móveis, quando as alças se distendem, elas tendem a 
se dobrar. Neste caso, também existe ar extra-luminal 
(pneumoperitônio) comprovado pela perfeita 
observação das paredes das alças. 
 
OBS
3
: Diferenciamos a obstrução do intestino grosso com falência de válvula íleo cecal e o íleo funcional generalizado 
por meio da clínica: este quadro clínico trata de uma situação pós-operatória imediata; já a obstrução do intestino 
delgado associado a uma falência da válvula ileocecal será acompanhada de uma história de constipação prolongada. 
OBS
4
: Para conseguirmos estudar o interior das alças intestinais é preciso fazer uma tomografia ou injetar contraste (por 
via oral ou via retal) ou fazer endoscopias (colonoscopia ou endoscopia digestiva alta). 
 
 Em resumo, devemos ressaltar os seguintes parâmetros quanto à avaliação dos padrões gasosos e níveis 
líquidos: 
 Ar no reto ou sigmoide Ar no delgado Ar no grosso 
Íleo localizado Sim 2 a 3 alças distendidas Ar no reto ou 
sigmoide 
Íleo generalizado Sim Múltiplas alças distendidas Sim - distendido 
Obstrução do 
delgado 
Não Múltiplas alças dilatadas Quase não tem 
Obstrução do grosso Não Só se a válvula ileocecal estiver 
incompetente 
Sim - dilatado 
 
 
AR EXTRA-LUMINAL 
A presença de ar fora das alças sugere perfuração de víscera oca. É aconselhável procurar a eventual presença 
de ar nas regiões aonde ele, provavelmente, iria se acumular: sob o diafragma (se presente, temos o sinal do crescente); 
ambos os lados das paredes das alças (se presente, temos o sinal de Rigler); e do ligamento falciforme do fígado (muito 
sutil, difícil até para radiologistas experientes). 
É necessário criar, portanto, uma rotina de exame para saber onde procurar a presença de ar. Primeiro o padrão 
gasoso e nível líquido; em seguida procura ar extra-luminal e, só então, procurar ar embaixo do diafragma, das paredes 
intestinais ou no ligamento falciforme do fígado. 
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 As causas para a presença de ar extra-luminal são: rupturas de vísceras ocas; cirurgias (abertas ou 
laparoscópicas – devido à injeção de ar que é feita para distender a parede abdominal); apêndice mesmo não perfurado 
(pois pode formar abscessos peri-apendiculares com bactérias produtoras de gás). 
O ar pode se instalar em locais atípicos, como próximo à bexiga ou diversos outros. Contudo, devemos procurar, 
primeiramente, nas regiões mais comuns. 
 
OBS
5
: A avaliação radiológica do apêndice permite a mensuração da espessura (total e parietal) do apêndice 
vermiforme, permitindo também a identificação de apendicolitos (fecalitos). Na ultrassonografia, pode-se avaliar a 
existência de peristaltismo ou não (normalmente, deveria existir). O sinal da descompressão brusca da fossa ilíaca 
direita pode ser realizado com o próprio transdutor, empurrando-o contra a parede abdominal – na presença de 
apendicite, pode haver dor à descompressão. Quando está sadio, a luz do apêndice chega até a colabar. Apêndices 
inflamados podem apresentar uma “imagem em alvo” típica Dificuldade da ultrassonografia para identificar apendicite: 
pacientes obesos, variações na posição do apêndice, etc. Para estes, é mais indicada a realização de TC. 
 
MASSA DE TECIDOS MOLES OU LÍQUIDOS (CISTOS) 
Dificilmente, é possível diferenciar a consistência de uma massa, isto é, se a mesma é solida ou cística (líquida). 
Normalmente, os tecidos moles que são avaliados são os constituintes do fígado, baço, bexiga (quando cheia), 
pâncreas. As principais massas de tecidos moles são: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (mais fácil de visualizar 
devido à topografia desses órgãos) e tumores ou cistos. Estes últimos são responsáveis por deslocar as alças 
intestinais. Muitas vezes, as massas de tecidos moles não são palpáveis. 
 
 
 Ao se encontrar uma possível massa de tecidos moles na radiografia, é aconselhável a verificação deste achado 
na TC devido à maior sensibilidade (para massas de tecidos moles) e especificidade (capaz de diagnosticar o tipo de 
massa em evidência). 
 
 
OBS
6
: Presença de gás em um abscesso abdominal ou pélvico produz um padrão muito variável em radiografias. Pode 
formar pequenas bolhas ou coleções maiores de ar, sendo que ambas podem ser confundidas com gás contido dentro 
do intestino. Níveis líquidos em abscessos podem ser observados em uma radiografia com raios horizontais. Como 
abscessos são lesões em forma de massa, deslocam estruturas adjacentes (por exemplo, o diafragma encontra-se 
elevado em um abscesso subfrênico). 
 
PRESENÇA DE CALCIFICAÇÕES 
 As calcificações podem estar dentro de tumores de partes moles (teratomas, miomas, etc.), na parede de cistos, 
cálculos renais, cálculos ureterais, cálculos biliares (que normalmente, não são vistos pela radiografia), etc. 
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 Este tipo de achado, por apresentar a densidade aproximada do osso, apresenta-se radiopaca. As calcificações 
abdominais provavelmente devem-se a uma das seguintes causas: 
 Flebólitos de veias pélvicas: podem levar à confusão diagnóstica, sendo tomados erroneamente por cálculos 
urinários e fecalitos. 
 Linfonodos mesentéricos calcificados causados por tuberculose antiga. Apresentam um padrão específico: são 
irregulares em suas delimitações e podem ser muito densos e, por situarem-se no mesentério, muitas vezes são 
móveis. 
 Calcificação vascular ocorre associada ao ateroma, mas não existe correlação útil com a gravidade 
hemodinâmica da doença vascular. 
 Fibromas uterinos podem conter numerosas calcificações bem definidas. 
 Calcificação de tecido mole nas nádegas pode ser observada após injeção de determinados medicamentos. 
 Massas ovarianas malignas ocasionalmente contém cálcio visível. A única lesão ovariana benigna calcificada 
visível é o cisto dermoide. 
 Calcificação adrenal ocorre após hemorragia adrenal, após tuberculose e, ocasionalmente, após tumores 
adrenais. 
 Calcificação hepática ocorre em hepatomas e, raramente, em outros tumores hepáticos. 
 Cálculos biliares, calcificação esplênica, calcificação pancreática (que ocorre na pancreatite crônica), fecalitos e 
cálculos renais são outros tipos de calcificações radiologicamente detectáveis no abdome. 
 
Observe as figuras acima e as suas descrições abaixo: 
A) Calcificação pélvica mediana. Geralmente, é um mioma calcificado. 
B) Calcificação sutil de parede de cisto renal. 
C) Cálculo coraliforme que delineia e se adapta ao formato do cálice renal. 
D) Calcificação de parede de vesícula biliar (vesícula em porcelana). 
 
 
E) Leiomioma uterino calcificado. 
F) Calcificação mais evidente de cisto renal. 
G) Calcificação dos canais deferentes do sistema reprodutor masculino. 
 
 
H) Nefrocalcinose medular: calcificações da medula de ambos os rins. É comum em indivíduos com 
hiperparatireoidismo ou hiperpotassemia. 
I) Massa pélvica calcificada: geralmente é indicativo de mioma uterino ou algum teratoma gigante de ovário. 
J) Aneurisma de aorta com as paredes calcificadas. 
K) Apêndice dilatado com apendicolito dentro 
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L) Linfonodo calcificado. Acontece, geralmente, secundário à doença granulomatosa (como tuberculose) ou 
depois da quimioterapia de linfomas. 
M) Teratoma de ovário. Na radiografia, percebem-se calcificações que lembram dentes. 
N) Cálculos na vesícula biliar. Geralmente não são visíveis por serem formados de colesterol (que é 
radiotransparente) com deposito de cálcio apenas nas paredes. 
 
 
OBS
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: Devemos avaliar ainda a presença de corpos estranhos e avaliar seuslimites para a possível retirada cirúrgica. 
Embora possa acontecer em qualquer faixa etária, a presença de corpos estranhos é mais comum na infância. 
 
 
 
 
 
ESTUDOS CONTRASTADOS ABDOMINAIS 
Para uma melhor observação do interior das alças intestinais, injeta-se contraste por via oral ou por via retal 
(para o intestino grosso). Esses exames têm sido substituídos pela colonoscopia e endoscopia digestiva alta, já que 
através delas conseguimos visualizar a mucosa diretamente, permitindo, até mesmo, que seja feita biopsia quando 
necessária. 
Para avaliação de possíveis fístulas de parede intestinal, utilizam-se contrastes iodados, uma vez que o bário, 
por ser viscoso e denso, pode causar peritonite. Caso contrário, o bário é o contraste mais indicado. 
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Entretanto, como já foi relatado, a endoscopia vem substituindo esses 
exames contrastados devido à sua praticidade, permitir a visualização detalhada 
da luz das vísceras ocas e permitir a realização de biópsias em determinados 
tecidos. O maior empecilho para a realização da endoscopia é a extensão e 
forma do intestino delgado. Além disso, os estudos contrastados são mais 
baratos que a endoscopia. 
Enema, enteroclisma, ou clister, são nomenclaturas que designam a 
introdução de líquido no ânus para lavagem, purgação ou administração de 
medicamentos. É também utilizado em determinados exames para se 
conseguirem imagens nítidas do intestino grosso. No enema opaco é 
administrado ao paciente bário, contraste capaz de delinear todas as dobras do 
intestino grosso. O exame do enema opaco pode ser simples (usa-se apenas 
bário, sendo indicado para os casos de constipação intestinal) ou com duplo 
contraste (usa-se bário e ar, um “meio de contraste negativo”). No caso do 
enema opaco com duplo contraste, injeta-se, além do bário, ar, o qual desloca a 
coluna de bário que, por ser mais espesso, fica aderido em parte à superfície da 
mucosa facilitando a visualização do relevo da mucosa das alças intestinais. O ar 
é utilizado para distender a alça e dessa forma, testar a elasticidade para 
parede. 
O EED significa o estudo radiológico contrastado do esôfago, estômago 
e duodeno. Toda a anatomia destes órgãos, inclusive as suas porções, é 
possível de ser avaliada pela radiografia. É importante reconhecer a 4ª porção 
do duodeno e o ligamento de Treitz, que delimita o trato gastrointestinal alto do 
baixo. O normal, é que o ângulo e o ligamento de Treitz estejam à esquerda da 
coluna vertebral (o que não acontece na síndrome da má rotação, comum na 
criança). 
O transito intestinal é avaliado com a ingestão de bário. Faz-se, na 
primeira parte do exame, um EED tradicional e, por fim, são feitas algumas 
radiografias consecutivas de modo que todo o percurso do alimento acompanhe 
a anatomia do trato gastrointestinal. Por ser capaz de mostrar detalhes do 
intestino delgado, este exame é um dos poucos que a endoscopia ainda não 
conseguiu substituir. 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL 
 É um tipo de exame radiológico dinâmico. A ultrassonografia pode avaliar a parede intestinal e detectar o fluido 
intra-abdominal, mas fornece informação limitada sobre a mucosa. Ultrassonografia é utilizada para diagnóstico de 
estenose pilórica infantil, quando o diagnóstico não é clinicamente óbvio. O uso do endoscópio ultrassonográfico está 
confinado a centros especializados. 
O fígado apresenta vasos que pode ser visíveis pela ultrassonografia. A tríade portal (artéria hepática, veia porta 
e ducto colédoco) é envolvida por fibras de colágeno que produzem essa ecogenicidade. A ecogenicidade dele pode 
estar aumentada, em casos de esteatose hepática, pode estar diminuída, pode haver nódulos, por isso é importante 
conhece a textura habitual dele. 
Pacientes com constipação ou distensão abdominal devem ser encaminhados à tomografia, uma vez que o feixe 
sonoro apresenta dificuldade de atravessar esse gás (o gel aplicado na pele do paciente antes da radiografia tem 
justamente esta função: diminuir o ar entre o transdutor e a pele do paciente). 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA O ABDOME 
 A TC permite a visualização extensa das estruturas desde o abdome mais superior até a pelve. Diferentemente 
dos demais exames convencionais com bário e procedimentos endoscópio, a TC pode mostrar a largura completa da 
parede intestinal. Consequentemente, é útil para o diagnóstico e estadiamento de doença gastrintestinal e cirurgias. 
Pode ser utilizada em pacientes idosos ou enfraquecidos para confirmar ou excluir diagnóstico de câncer de colo, uma 
vez que um exame de TC exige muito menos do paciente que um enema radiopaco ou colonoscopia. 
 A TC também é utilizada em centros selecionados para confirmar ou excluir o diagnóstico de apendicite e é útil 
em pacientes com obstrução intestinal suspeita de lesão da parede intestinal após um traumatismo. O advento da TC 
com multidetectores permitiu o desenvolvimento da endoscopia virtual. 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 Embora ofereça exames em cortes anatômicos variados e seja um exame mais indicado para o estudo das 
partes moles, a RM é um exame mais caro, menos disponível e possui um papel limitado na doença gastrintestinal 
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porque a peristalse distorce a imagem e, porque até o momento, não existem meios para opacificação do intestino, 
apesar de estarem sendo desenvolvidos agentes de contraste para este propósito. 
Atualmente, seu principal uso é para avaliação da disseminação local de carcinoma retal antes da ressecção 
cirúrgica e para avaliar fístula perianal e formação de abcesso. 
 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ESÔFAGO 
 Os sintomas mais comuns que levam ao exame do esôfago consistem em pirose decorrente 
de regurgitação gastresofágica (RGE), seguida de deglutição difícil (disfagia) ou dolorosa 
(odinofagia). Os distúrbios da motilidade, quando graves o bastante, podem causar sensação de dor 
ou desconforto torácico. As estenoses do esôfago podem causar a sensação de que o alimento está 
“preso”. 
O estudo radiológico do esôfago se dá, basicamente, pelo esofagograma que faz parte do 
EED (esôfago, estômago e duodeno). Quando o esôfago está contrastado com bário, ele 
normalmente apresenta três impressões anatômicas normais: a impressão do arco aórtico (em casos 
de aneurisma de aorta, ganha outras proporções), a impressão do tronco da artéria pulmonar 
(aumentado em casos de tromboembolismo pulmonar) e a impressão do átrio esquerdo (aumentado 
em casos de ICC esquerda ou hipertrofia ventricular). 
Esse bário passa pelo esôfago rapidamente devido às ondas de contração peristálticas. As 
ondas primárias arrastam boa parte do conteúdo; as ondas secundárias, responsáveis pelo 
clareamento esofágico, limpam o restante de alimentos que estavam na parede (que também 
descem por gravidade). Outro tipo de contração são as ondas terciárias, que geralmente estão 
presentes em idosos, são desordenadas e não têm nenhuma função de progressão de alimentos e 
algumas vezes podem causar disfagia e outras são assintomáticas. 
Quanto ao estudo radiológico do esôfago, temos as seguintes situações clínicas: 
 
 Duplicação esofágica: é um tipo de cisto que pode ocorrer em qualquer parte do TG (cistos de duplicação 
gastrointestinais), sendo mais comum no esôfago. Geralmente, o cisto não se comunica com a luz esofágica, 
mas estão aderidos ao esôfago, sem nenhuma comunicação. A maioria deles apresenta constituintes da parede 
do esôfago, ou seja, são constituídos por todas as camadas que estão presentes na parede do esôfago. São 
cistos porque a secreção mucosa se acumula em seu interior. Na radiografia simples, eles aparecem 
simplesmente como um alargamento do mediastino (o que, por via de regra, pede uma TC); já na TC, observa-
se apenas o cisto, uma vez que ele não capta contraste. Todos eles são más-formações congênitas. O 
tratamentoé cirúrgico. 
 
 
 
 Fístulas tráqueo-esofágicas (atresias tráqueo-esofágicas; ATE): é um tipo de má formação congênita em 
que o esôfago, durante a sua fase de canalização embrionária, anastomosa-se, de forma equivocada, com a 
traqueia. Há várias formas de atresia tráqueo-esofágica, de modo que as duas mais comuns são: (1) na forma 
mais prevalente delas, o coto proximal do esôfago termina em fundo cego (causando refluxo) e o coto distal fica 
em contato direto com a traqueia (aumento de gás no TGI); (2) coto proximal e o coto distal divididos, sem 
nenhuma comunicação. Essas duas formar somam cerca de 95% dos casos. Na forma mais frequente de ATE, 
observaremos gás no estômago e nos intestinos que teve acesso pelas vias aéreas. Na administração de bário 
via oral, o contraste para e se acumula na porção proximal do esôfago, sem alcançar o estômago. Já no 
segundo tipo mais comum de fístula, não haverá gás derivado das vias aéreas no TGI (não se observa a bolha 
gástrica), pois não há comunicação do esôfago com a traqueia. A correção é a anastomose cirúrgica. 
Atualmente, o estudo do esôfago é feito por via endoscópica, pois este modo permite a realização de biópsia ou 
de tratamento de alguma patologia. 
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 Anel de Schatzki: há vários tipos de anéis que podem ser 
formados no esôfago, uma vez que esta víscera, no período 
embrionário, não tem luz, mas é canalizando gradativamente 
para formá-la. Durante essa canalização, pode haver falhas e 
ocorrer à permanência de membranas embrionárias na luz 
esofágica. Schatzki descreveu o anel na porção distal do 
esôfago, onde existem duas membranas, como se houvesse um 
anel envolvendo este terço do esôfago. Em casos de uma 
obstrução mais acentuada, o esôfago é estrangulado e pode 
causar disfagia e regurgitação, mas na maioria dos casos ela é 
assintomática. Geralmente é um achado radiológico, tratado com 
cirurgia. 
 
 
 
 Divertículo de Zenker: divertículos são evaginações que 
se originam devido à fraqueza em alguma porção da 
camada muscular, formando pequenos sacos. Os 
divertículos podem ocorrer em qualquer porção do TGI, 
contudo, Zenker descreveu um caso particular de 
divertículo secundário a uma fraqueza dos músculos 
cricofaríngeos, na transição faringo-esofágica, gerando um 
divertículo no terço proximal deste tubo. Quando o paciente 
se alimenta, muitas vezes restos alimentares se acumulam 
nesta bolsa formada, ocasionando halitose, regurgitação e 
infecção. 
 
 
 
 
 
 Divertículo de Meckel: é um quadro congênito causado pela persistência por um ducto presente apenas 
durante a embriogênese. Este ducto, ao invés de involuir, permanece, podendo ter mucosa gástrica nele. Pode 
causar úlcera, perfuração e inflamação. Contudo, não apresenta importância clínica. Na maioria das vezes é 
assintomático. 
 
 Varizes esofágicas: a maioria das varizes (veias dilatadas) esofágicas é provocada por doença hepática com 
hipertensão portal ou trombose do tronco esplenoportal. No Brasil, é comum a origem destes fatores associados 
à esquistossomose e cirrose. O sistema venoso portal não dispõe de válvulas e trabalha com pressões em torno 
de 12 mmHg. Quando há o aumento da pressão para níveis próximos a 20mmHg, há uma inversão do fluxo: ao 
invés de ir em direção ao fígado, o sangue volta, fazendo o fluxo retrógrado, alcançando e ingurgitando as veias 
esofágicas. As varizes ocorrem no terço distal do esôfago, sendo prontamente detectadas no exame radiológico, 
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se forem grandes o bastante e projetarem-se para 
a luz. O maior risco é o rompimento destas varizes 
e seu vasto sangramento, causando hemorragias 
severas. A endoscopia é considerada um teste 
diagnóstico mais sensível e específico, porque o 
sangramento das varizes esofágicas pode não ser 
detectado nas radiografias. A TC e as 
esofagografias com bário são capazes de detectar 
as varizes esofágicas. A TC tem a vantagem de 
revelar imagens das varizes paraesofagianas e 
outras manifestações da hipertensão porta. 
 
 
 
 
 
 Perfuração esofágica: a perfuração deste órgão pode ser ao longo de sua luz, sendo mais comumente no seu 
terço distal, na junção esofagogástrica. 
Pode ser uma perfuração espontânea, 
traumática ou iatrogênica (secundário a 
um procedimento endoscópico ou 
cirúrgico). Quando a perfuração acessa 
o mediastino, pode causar uma 
mediastinite grave que leva o paciente a 
óbito. Pode causar ainda uma 
pneumonite reacional quando o 
conteúdo esofágico entra em contato 
com o pulmão. O contraste administrado 
via oral extravasa no local da perfuração, 
indicado a localização da falha. Quando 
a perfuração esofágica é espontânea, 
chama-se de Síndrome de Boerhaave, 
acontecendo quando há um aumento da 
pressão abdominal associada a refluxo 
(como ocorre na bulimia). Há uma 
ruptura de todas as camadas do 
esôfago. 
 
 Presença de corpo estranho no esôfago: a maioria deles é radiopaca, como ocorre geralmente na infância 
(moedas, pequenas peças de metal, etc.). Corpos estranhos radiotransparentes acometem geralmente os 
adultos (como espinhas de peixe e ossos de galinha). Nestes casos, faz-se endoscopia ou dá-se um algodão ou 
biscoito com bário para que paciente degluta. O contraste para justamente onde está o corpo estranho. 
 
 Acalásia: ausência ou dificuldade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Toda vez que o paciente ingere 
alguma coisa, a musculatura esofágica realiza uma força contrátil muito maior para que aquele alimento passe 
para o estomago. Contudo, haverá um momento em que aquela musculatura entrará em falência e se tornará 
dilatada. Portanto, acalasia é uma condição caracterizada pela dilatação do esôfago. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
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 Ondas de contração terciária: o esôfago normal apresenta ondas de contração primária e secundária normal. 
As ondas de contração terciária são desordenadas e sem função alguma para o esôfago. Podem ocasionar 
disfagia, mas são, geralmente, assintomáticas. Acomete principalmente os pacientes idosos. O aspecto 
radiográfico é descrito como aspecto em saca rolhas. 
 
 Tumores esofágicos benignos: o leiomioma é o tumor benigno o mais comum do esôfago. É uma massa bem 
definida na parede do esôfago que causa uma falha de enchimento no local onde estiver localizado. Pode gerar 
disfagia se tiver uma grande extensão. 
 
 
 
 
 Adenocarcinoma de esôfago e Carcinoma de células escamosas (ou de células epidermoides): o 
adenocarcinoma é o tumor de células glandulares no esôfago (depois de sofrer metaplasia para o tecido 
gástrico, uma vez que o tecido esofagiano não 
apresenta muitas glândulas) e o carcinoma 
epidermoide é o tumor de células escamosas da 
mucosa esofágica. Na doença de refluxo, a porção 
mais distal do esôfago entra em contato com o 
líquido gástrico que, por ser muito ácido, sofre 
metaplasia, ou seja, esse epitélio que era escamoso 
passa a virar um epitélio glandular e depois essas 
células evoluem para um adenocarcinoma. O 
adenocarcinoma de esôfago ocorre muito mais no 
terço inferior do esôfago, já o carcinoma de células 
epidermoides ocorre na porção média e superior. 
Quando se fala em carcinoma de células 
epidermoides temos os seguintes aspectos: 
 Infiltrativo: infiltra o esôfago e a parede deste 
fica um pouco rígida, fazendo com que não 
se consiga mais fazer as ondas peristálticas. 
 Aspecto polipoide: formação de pólipo 
dentro da luz esofágica 
 Anelar ou estenótico 
 Ulcerativo: formação de uma úlcera maligna. 
 Varicoide: simula as varizes esofágicas por 
apresentar uma infiltração não uniforme 
A tomografia no caso de CA é utilizada para 
estadiamento do tumor, isto é, avaliar a sua 
extensão, o espessamento da parede da patologia 
propriamente dita, o acometimento de linfonodos e ainvasão de estruturas adjacentes como aorta ou 
traqueia. 
 
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ESTÔMAGO 
 Os sintomas de dor epigástrica suscitam a possibilidade de úlcera péptica e levam ao exame do estômago e 
duodeno. Hematêmese ou melena também são indicações fortes. Náuseas subagudas ou crônicas, bem como vômitos 
sugerem possibilidade de uma lesão obstrutiva. Massa palpável na porção superior do abdome pode envolver o 
estômago. Perda ponderal e anorexia são sintomas menos específicos, mas podem ocorrer com câncer gástrico. Todas 
as estruturas intra-abdominais podem ser visualizados pela TC ou a ultrassonografia. Não obstante, o bário e outros 
contrastes continuam a ser inestimáveis na detecção das doenças do trato alimentar por meio do EED. 
 
 Estenose hipertrófica congênita do piloro: vômitos persistentes em um lactante com três a cinco semanas de 
vida sugerem a possibilidade de estenose pilórica. Às 
vezes, é possível palpar o músculo pilórico hipertrofiado, 
músculo que também pode ser visualizado na 
ultrassonografia. A estenose é considerada quando a 
abertura pilórica chega a 14 mm de diâmetro. O diagnóstico 
baseia-se no achado de um canal pilórico alongado (que 
normalmente, consiste em um músculo pequeno, curto), 
amiúde com músculo espessado projetando-se para a base 
do bulbo duodenal. A estenose hipertrófica do piloro pode 
ser ainda uma condição adquirida (secundário a uma úlcera, 
por exemplo). Raramente observa-se estenose pilórica no 
adulto; nesse caso, é necessário diferenciar tal condição do 
carcinoma antral circunferencial. 
 
 Varizes gástricas: podem existir simultaneamente com as 
varizes esofágicas ou ser isoladas, em especial nos casos de 
trombose da veia esplênica, em que a drenagem esplênica é 
realizada através das gástricas curtas e, dão, através de canais 
normais para a veia porta. Essas varizes gástricas podem ser 
confundidas com um tumor gástrico intramural mucoso. 
 
 
 
 
 
 
 
 Divertículo gástrico: podem ocorrer em todo TGI. No estomago, trata-se de um 
achado radiológico ocasional, sem apresentar sintomas importantes. 
 
 
 
 Hérnia de hiato: a junção esofagogástrica normalmente localiza-se abaixo do 
diafragma. As hérnias também podem ser definidas como de deslizamento, 
paraesofágicas e mistas. No tipo por deslizamento, a junção gastresofágica é o 
principal elemento deslocado no sentido cefálico e, nos casos em que o esfíncter 
esofágico superior está incompetente, teremos quadros repetidos de refluxo. Na 
hérnia paraesofágica, uma porção do estomago é deslocado no sentido cefálico 
ao longo do esôfago normalmente posicionado. A versão mista é uma 
combinação desses dois tipos. Tais descrições não têm utilidade clínica, não 
podendo ser utilizadas com precisão. Existem hérnias de hiato clinicamente 
significativas, em que todo o estomago é observado acima do diafragma. 
 
 Adenocarcinoma de estomago: no exame radiológico, este tumor maligno primário de estomago começa como 
uma pequena lesão, semelhante a uma placa a qual pode ou não ulcerar. Na medida em que o câncer cresce, 
pode tornar-se polipoide e de fácil detecção. Esses carcinomas infiltrativos ou cirrosos têm sido encontrados na 
porção proximal do estomago em número maior do que a forma clássica que envolve a porção distal do 
estômago. A endoscopia possui limitações significativas na confirmação do diagnóstico, com achados 
patológicos positivos em apenas 70% dos casos. Com o tempo, pode invadir o esôfago. O resultado pode ser 
um estômago difusamente envolvido e não-distensível (“frasco de couro” ou também chamado de linite 
plástica), sem peristalse e de luz reduzida. Ocasionalmente, a neoplasia é basicamente ulcerativa, podendo ter 
aspecto idêntico de uma úlcera benigna. 
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 Dilatação gástrica: aumento volumétrico do estomago, geralmente ocasionado por obstruções distais a ele. 
 
 Bezoar gástrico: é a presença de um corpo 
estranho não digerível dentro do estomago. Pode ser 
de tricobezoar (presença de cabelo ingerido – 
síndrome de Rapunzel), que ocorre mais em 
adolescente que arrancam o cabelo e ingerem, 
formando um bolo de cabelo no estômago, pois o 
cabelo não é digerível. Bezoar significa corpo 
estranho não digerível. Temos ainda o litobezoar 
(pedras), unicobezoar (unha) e fitobezoar (capim). O 
bezoar obstrui a luz gástrica, preenchendo o 
estômago todo. O mais comum é, de fato, o 
tricobezoar. Quando o bário é administrado, o 
contraste penetra pouco no meio do bolo de cabelos, 
o que pode simular uma massa. A peristalse está 
preservada. A correção é cirúrgica e deve ser feito 
acompanhamento psicológico após. 
 
 Doença de Menetrier: é uma síndrome de enteropatia perdedora de proteína associada a enormes pregas 
gástricas. Acontece uma hipocloridia (formação do ácido clorídrico é deficiente) associada a uma 
hipoproteinemia em que ocorre um espessamento das pregas gástricas. Essas pregas envolvem o fundo e o 
corpo do estomago em vez do antro. Deve ser feito o diagnóstico diferencial com o linfoma gástrico. 
 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO DELGADO 
 Muitas vezes, o achado de massa abdominal ou suspeita de obstrução parcial do intestino delgado levam ao 
exame radiológico deste. Outras indicações são a diarreia inexplicada, má-absorção e sangramento intestinal 
inexplicado. Dor espontânea à palpação do abdome também justifica um exame do intestino delgado. 
Normalmente, o jejuno tem uma aparência pregueada, já o íleo tem uma aparência mais lisa. E tem-se como 
objetivo o estudo do trânsito intestinal. 
 
 Apendicite: o apêndice normal é normalmente fino e comprido, de fundo cego. Quando inflamado, apresenta-
se espessado e com borramento da gordura (a qual fica hipodensa) circunjacente a ele. Ele normal é 
identificado na tomografia multislice e por ultrassonografia. Na ultrassonografia vê-se o líquido e o 
espessamento do apêndice. Este exame é potencialmente dificultoso se o paciente for obeso. Uma espessura 
de 6 mm do apêndice já é considerada importante. É típica a imagem tomográfica de “apêndice em alvo” na 
apendicite. 
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO GROSSO 
 Os principais motivos para estudar o intestino grosso relacionam-se ao câncer de cólon e a doença inflamatória 
do intestino. O sangramento retal vivo e evidências químicas de produtos de hemoglobina nas fezes são fortes 
indicações. Diarreia subaguda ou crônica sugere a possibilidade de doença inflamatória do intestino. 
 
 Doença de Hirschsprung: é uma doença congênita caracterizada pela ausência 
dos plexos autonômicos de Meissner e Auerbach. Deste modo, a peristalse estará 
alterada na área acometida e passará a ficar menor ou mais estenosada que a área 
relativamente sadia do intestino. Isso faz com que a porção que apresenta plexo se 
contraia insistentemente de forma que, a longo prazo, dilata-se devido à resistência 
nessa zona de transição. A principal característica é a diferença súbita entre uma 
zona dilatada e outra mais estenosada, passível de visualização radiológica quando 
o contraste é administrado. A correção é cirúrgica. A doença de Chagas deve ser 
diferenciada desta síndrome por também causar destruição dos plexos. 
 
 
 
 
 
 
 
 Doença de Chron e retocolite ulcerativa: a doença de Crohn é uma doença 
inflamatória crônica granulomatosa que pode acometer todo o TGI, da boca até o 
ânus. Nenhum agente etiológico foi descoberto até o momento. As lesões podem 
ser irregulares com segmentos normais de intestino entre os segmentos com 
lesões. As manifestações radiológicas da doença de Crohn começam com 
ulcerações aftosas, espessamento e distorção da mucosa. Essas alterações podem 
evoluir para ulcerações lineares profundas, um padrão nodularde mucosa (“em 
calçada de paralelepípedos”) e, por fim, estenose. Além disso, podem ocorrer 
sangramentos mais extensos de envolvimento, assim como fístulas e formação de 
seios. Deve-se fazer diagnóstico diferencial entre a doença de Crohn e a colite 
ulcerativa. Na dúvida, faz-se o diagnóstico de doença inflamatória do colo. As 
diferenças entre elas são: 
 A doença de Crohn pode se estender da boca até o ânus, geralmente, em 
segmentos salteados; a colite ulcerativa acomete principalmente os colos 
(apenas), de maneira contínua. 
 No estudo histopatológico, observa-se que a doença de Crohn acomete todas as camadas intestinais, 
aumentando o risco de fístulas; na retocolite, a mucosa é a parte mais acometida, tendendo à ulceração 
mais do que a formação de fístulas. 
 
 Intussuscepção ou invaginação intestinal: acontece quando uma alça intestinal entra e invade a luz de outra 
(podendo mesmo ser uma alça do delgado entrando no colo ascendente). Na criança lactante, é comum quando 
a mesma faz uso de uma dieta que não o leite materno, o que pode alterar a mobilidade peristáltica. Em adultos, 
a invaginação pode ser dar secundário a um processo neoplásico. Em ambos os casos, acontece uma obstrução 
intestinal e uma distensão abdominal. A correção é cirúrgica. 
 
 
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 Colite isquêmica: a colite, em geral, é a inflamação do colo, apresentando-se parede espessada e borramento 
da gordura peritoneal adjacente. Existem várias formas de colite. No caso da colite isquêmica, ocorre um 
problema na microvasculatura do colo, o que geralmente ocorre com pacientes com aterosclerose difusa ou 
diabetes. 
 
 
 
 Obstrução intestinal: pode apresentar causas intrínsecas e extrínsecas. O padrão radiológico depende do nível 
intestinal acometido. 
 
 
 
 Divertículos e diverticulose: como 
sabemos, a diverticulose pode acometer 
todo o TGI. Quando são múltiplos 
divertículos, denomina-se diverticulose. 
Qualquer bolsa de divertículo pode inflamar, 
formando a diverticulite (radiologicamente 
identificada pelo espessamento da parede 
do divertículo e borramento da gordura 
circunjacente). O mais comum é que sejam 
visto no cólon esquerdo, mais precisamente 
o sigmoide. Geralmente, o paciente reclama 
de dor na fossa ilíaca esquerda. 
 
 
 
 Volvos de sigmoide: o volvo é uma torção do colo quando um segmento se 
volta em torno de seu próprio eixo. As porções do TGI que mais sofrem esta 
torção são o ceco, o sigmoide e o estômago, formando uma torção e obstruindo 
a passagem, o que acarreta na dilatação da região anterior a torção. 
 
 Pólipos intestinais: são bainhas de enchimento que podem ser benignos ou 
adenomatosos. Quando são adenomatosos, são precursores de doenças 
malignas. Indivíduos com adenomatose familiar, a retirada desses pólipos deve 
ser preconizada. A síndrome de polipose adenomatosa familiar (SPAF) inclui a 
polipose crônica familiar, a síndrome de Gardner e a síndrome de Turcot (rara 
associação de gliomas intracerebrais e pólipos de cólon). Os pólipos podem 
medir 5 mm ou menos, e ocorrem em todas as porções do cólon. Sangramento 
retal e diarreia ocorrem em 75% dos casos, mas muitos pacientes são 
assintomáticos. 
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 Adenocarcinoma: pode acometer qualquer 
porção do intestino grosso. O pólipo com 
carcinoma dissemina em sua base, ulcera e 
pode circundar o intestino, obstruindo-o por 
fim. O diagnóstico radiológico pode ser 
realizado em qualquer um desses estágios. 
A TC é útil para detectar a disseminação 
aos linfonodos e o fígado, bem como para 
revelar a extensão local da lesão primária. 
Esse tumor dissemina longitudinalmente e 
ao redor da luz do intestino, produzindo 
uma área alongada de estenose, causando 
obstrução intestinal. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO FÍGADO E VIAS BILIARES 
 
FÍGADO 
 Anatomicamente, o fígado é irrigado por dois sistemas: (1) 25% do sangue hepático é provido pelas artérias 
hepáticas (ramos indiretos do tronco celíaco da A. aorta abdominal); (2) 75% do sangue hepático é provido pelo sistema 
porta (união da V. mesentérica superior e V. esplênica). Contudo, aproximadamente 3/4 do sangue que circula no fígado 
está dentro da veia porta, a principal via de irrigação hepática. O sistema porta traz sangue oriundo da dieta para sofrer o 
eficiente metabolismo hepático. 
Por apresentar uma dupla irrigação, o fígado dificilmente sofre isquemia, pois ao menos um dos segmentos é 
suprido por ramos de segmentos vizinhos. Em casos de uma eventual interrupção do fluxo da veia porta, a A. Hepática 
tenta suprir mais, então raramente se tem infarto hepático. A drenagem é feita pelas veias hepáticas (direita, média e 
esquerda), que desembocam na veia cava inferior. 
A veia porta é um sistema avalvular (diferente da 
maioria das veias) e, por isso, a pressão no sistema porta é 
baixa, em torno de 10 a 12mmHg. Quando essa pressão 
passa de 20mmHg, temos, então, uma inversão desse fluxo 
portal. 
 O fígado é dividido em lobos direito e esquerdo por 
uma linha que passa aproximadamente na altura da veia 
hepática média e do leito da vesícula biliar. A veia porta 
divide ainda o lobo esquerdo do fígado em segmentos lateral 
e medial, e o direito, em segmentos anterior e posterior. 
Tem-se o lobo caudado, mais posteriormente, o qual é 
independente dos lobos direito e esquerdo; ele é visto 
prontamente e é considerado o segmento 1 do fígado. Ele 
não entra na divisão do radiologista, por ser identificado 
facilmente. Os demais segmentos são localizados à partir 
dos cortes tomográficos do fígado, com contraste. Vê-se a 
veia porta entrando e, desta forma, observam-se os cortes 
que estão acima (7, 8, 4 e 2) e os que estão abaixo dela (6, 
5, 4b e 3). 
 Devemos, então, localizar as veias hepáticas: faz-se um traçado para dividi-las (esquerda, média e direita). Elas 
são traçadas no sentido vertical/longitudinal e a veia porta, no sentido transversal. Se o segmento estiver acima da veia 
porta, distribui-se a partir dos segmentos 4 (a e b) em sentido anti-horário (2, 3, 4b – já identificado, 5, 6, 7 e 8). Toda vez 
que se acha um nódulo hepático, utiliza-se esta numeração para localizar o segmento no qual ele se encontra. 
Para facilitar cirurgias minimamente invasoras (o parênquima hepático se regenera, mas, quanto menos ele for 
retirado, melhor para o paciente) e até para facilitar uma biópsia por métodos de imagem (por ultrassonografia, TC ou 
ressonância). Entretanto, não é possível determinar todas as vezes a localização das lesões, pois elas podem não 
respeitar essa segmentação. Assim, determinamos em qual lobo ela está (quando o nódulo é uma massa muito grande) 
ou, caso ele esteja na transição de dois segmentos, coloca-se “segmento 5/6”, por exemplo. A segmentação também é 
importante para que o radiologista possa acompanhar a progressão da lesão (se ele está aumentado, se continua 
anecoico – perfil negro no exame radiológico – ou se ele infectou, por exemplo). 
 
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 Cisto Hepático: Trata-se de uma lesão 
hepática focal, incidentalmente, 
corresponde a segunda lesão benigna 
hepática mais comum. Pode ocorrer 
solitário ou em formas múltiplas. É mais 
comum em pessoas do sexo feminino e, 
sua taxa de incidência, é maior de acordo 
com a idade. Geralmente, o portador de 
cisto hepático não apresenta sintomas. Na 
maioria das vezes, associado ao cisto 
hepático ocorrem esclerose tuberosa e rins 
policísticos. Na ultrassonografia, o cisto 
simples é uma estrutura anecogênica (escura) ou sem eco interno, com bordas nítidas, parede imperceptível e 
reverberação do feixe sonoro. Neste exame de imagem, ocorrerá uma maior dificuldade em detalhar a 
localização do cisto, pois, principalmente em idosos, ao pedir para o paciente inspirar e ficar em apneia (o 
diafragma irá baixare o fígado será visto por completo), muitas vezes, não consegue ficar apneico por muito 
tempo. A imagem do cisto na ultrassonografia é anecoica. Como o feixe passa livremente sem produzir nenhum 
eco, a primeira superfície que ele encontra, tem-se uma resistência, passando a emitir mais eco, é o chamado 
reforço acústico posterior (parte mais clara, por traz do cisto) – logo após a imagem anecoica. Se o cisto for 
muito pequeno, menor que 1 cm, ele não dá quase nenhum reforço, mas uma linha discreta. Se, por meio da 
ultrassonografia, o radiologista confirmar a presença do cisto, aconselha-se o uso de Doppler para avaliar 
movimento/fluxo sanguíneo (os cistos não apresentam vasos sanguíneos). As suas paredes podem calcificar, 
mas sua parte interior, não (a não ser que ele tenha septo, deixando de ser um cisto simples). Na TC, apresenta 
aspecto típico de uma lesão bem-definida com densidade da água, hipoatenuante, sem parede perceptível e 
sem realce ao contraste. A densidade pode ser medida se compararmos com a da vesícula biliar normal. As 
imagens tardias não devem mostrar realce ao contraste ou alterações na densidade, quando comparadas às 
imagens sem contraste. A RM revela lesão com hipossinal homogêneo nas imagens ponderadas em T1 e lesão 
com hipersinal nas imagens ponderadas em T2. 
 
OBS
8
: Os cistos são uma das lesões benignas que mais acometem, não só no fígado, mas vários órgãos. Estes são 
coleções líquidas revestidas por epitélio verdadeiro (se não houver epitélio verdadeiro, é um pseudocisto, como o cisto 
pancreático - coleção líquida revestida por fibrose, delimitada por órgãos adjacentes ou qualquer outra coisa que não 
seja revestida por epitélio verdadeiro). Os cistos podem aparecer no fígado (segunda lesão hepática benigna mais 
comum, atrás apenas do hemangioma), ovário, baço, pâncreas ou nos rins. E o aspecto é o mesmo em qualquer destes 
lugares. O tamanho do cisto é importante, pois, quanto maior for ele, maior o risco de complicações (sangramento, 
infecção ou rompimento). Em geral, cistos maiores que 5 cm são considerados de alto risco para essas complicações. 
 
 
 Cisto hidático: define-se por cistos complexos 
como sendo coleções líquidas revestidas por 
epitélio, mas que podem apresentar em seu interior 
calcificações, septos, vegetações, ou seja, áreas 
sólidas. No fígado, o cisto complexo mais comum é 
o cisto hidático (ou equinococócio), cuja 
fisiopatologia é dada a partir de uma infecção por 
Echinococcus granulosus. A hidatidose é uma 
infecção parasitária que pode gerar cistos em outros 
locais (baço, pâncreas), mas há uma predileção 
hepática. O cisto hidático é septado, tem vários septos (cistos finos). O nome “hidático” vem do termo hidátide, 
isto é, como se fosse um cacho de uvas (cisto mãe e seus cistos filhos, mas todos em um só), aspecto mais 
caracterizado na ultrassonografia. Na TC não é possível observá-los com tantos detalhes, mas identifica-se 
vários pequenos cistos agrupados. Como qualquer outro cisto, não capta contraste. 
 
 
 Hemangioma: Constitui a lesão hepática benigna mais comum. O hemangioma é um tumor vascular benigno 
caracterizado por apresentar vários capilares tortuosos, dilatados, por onde o sangue flui mais lentamente. Pode 
ser solitário ou múltiplo (10%). 80% por cento dos casos ocorrem em mulheres e a incidência avança de acordo 
com a idade. Contudo, são, em geral, assintomáticos. A localização mais comum é no segmento posterior do 
lobo direito hepático. Muitas vezes, são subcapsulares ou periféricos. O aspecto na ultrassonografia é uma lesão 
hiperecoica, bem-definida, arredondada e homogênea. Quanto maior a lesão, maior será a chance de que a 
mesma seja heterogênea com áreas de degeneração. O fluxo lento nos canais vasculares não é detectado no 
Doppler colorido. Os hemangiomas típicos são ecogênicos, bem brilhantes. Para a prova de título, decora-se que 
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● RADIOLOGIA 
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o hemangioma é mais claro (ecogênico) quando o paciente está deitado. Mas, se o paciente levantar, por ocorrer 
um esvaziamento nesses capilares, ele passa a ser mais escuro (hipoecogênico). Na TC sem contraste, o 
hemangioma costuma ser bem circunscrito e de baixa densidade; entretanto, seu diagnóstico é facilmente obtido 
através da TC dinâmica (trifásica): o aspecto típico, após a administração de contraste, é o realce nodular 
periférico inicial (igual ao dos vasos) com enchimento quase completo nas imagens tardias. No fígado o fluxo é 
normal e nele, muito lento, uma vez que os capilares são dilatados e tortuosos, de forma que o contraste inicie 
se espalhando pelas suas margens e, lentamente, vai ganhando o centro do hemangioma. Portanto, ele vai 
adquirindo esse realce nodular da periferia para o centro até fechar, sendo facilmente detectado em tomadas 
sequenciais de TC. Tem que se fazer cortes tardios depois que se injeta o contraste, até que o hemangioma se 
apresente isodenso com relação ao fígado. A RM é útil para as lesões com menos de 2 cm e para aquelas 
atípicas na TC. Os hemangiomas são bem-definidos, homogêneos e acentuadamente hiperintensos nas 
imagens ponderadas em T2, ocorrendo realce da periferia para o centro quando se injeta gadolínio. 
 
 
OBS
9
: A TC dinâmica é dita “trifásica” porque seus cortes são feitos em três etapas: fase sem contraste, fase 
contrastada arterial (a artéria aorta fica hiperdensa) e fase contrastada portal. Para o estudo contrastado do abdome, no 
que tange e diz respeito às lesões hepáticas, principalmente, devemos administrar contraste e captar as imagens em 
fases distintas. Estas fases são importantes para se estudar o comportamento hemodinâmico das lesões: 
 Fase pré-contraste: a imagem é captada antes da administração do contraste. Determina o nível da lesão, o que 
facilita o posicionamento do corte na área da lesão que se quer estudar; 
 Fase arterial: a imagem é captada cerca de 20 - 30 segundos após a injeção do contraste, dependendo da 
quantidade de contraste que é injetada e da velocidade com que se faz isso, dentro do protocolo específico. Nela 
se observam os nódulos focais; 
 Portal ou venosa: a imagem é captada em torno de 60 a 70 segundos depois da fase pré-contraste; 
 Tardias: podem ser com 2 min - 2 min 30segundos depois da fase pré-contraste. 
 
OBS
10
: Os carcinomas hepáticos geralmente recebem suprimento sanguíneo da artéria hepática. Necessitando, pois, de 
muita glicose, pois crescem rapidamente. Na TC contrastada ou trifásica, os tumores malignos cursam com o sinal de 
“wash-out”, que significa um aporte rápido de sangue na fase arterial, seguido de uma “lavagem” rápida na fase venosa 
(saída rápida de contraste). Na fase arterial, a lesão fica hiperdenso em relação ao fígado e, na fase portal, hipodenso. 
 
 Hiperplasia Nodular Focal: é a segunda lesão 
benigna mais comum do fígado. É mais comum em 
mulheres (quase todas as lesões benignas do fígado 
são mais comuns em mulheres e as malignas, em 
homens). Esta diferenciação de incidência está ligada 
diretamente ao hábito de etilismo. A hiperplasia é 
formada pelo mesmo tecido do parênquima hepático, 
ou seja, é simplesmente uma área do parênquima 
hepático que está encapsulada e forma uma lesão 
nodular. Na TC, após a administração de contraste 
endovenoso, mostra-se como uma lesão hipoatenuante a isoatenuante. Isso ocorre por se tratar de uma lesão 
constituída por parênquima hepático (por ser também constituído de hepatócitos e células de Kupffer, mas 
organizados de forma diferente), apresentando uma captação praticamente igual à deste parênquima. Seu 
comportamento hemodinâmico também será idêntico ao do parênquima hepático. Sua principal característica se 
baseia na presença de uma cicatriz central estrelada, fibrótica, caracterizando a hiperplasia nodular focal típica. 
Essa cicatriz é relatada em cerca de 30% das hiperplasias nodulares focais e facilitam o diagnóstico. Essa 
cicatriz faz com que a lesão tenha umaforma de captação de contraste conhecida como “em roda de 
carruagem”. A cicatriz estrelada central também existe em um tipo de carcinoma, uma variação do carcinoma 
hepatocelular, o carcinoma fibrolamelar. Porém, o comportamento hemodinâmico deste não é semelhante ao do 
parênquima hepático, pois ele é ávido por sangue (por ser um carcinoma, cursa com o fenômeno de wash-out). 
Isso indica que na fase arterial ele capta muito contraste, mais do que o fígado. Na dúvida em relação à cicatriz 
central, ou se pede a biópsia, ou um novo exame, uma ressonância magnética. Nesta, a cicatriz central da 
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hiperplasia nodular focal é hipointensa em T2 e hiperintensa em T1. A cicatriz do carcinoma fibrolamelar é 
hipointensa em T1 e hiperintensa em T2. Mas, de forma geral, na tomografia, pelo próprio comportamento 
hemodinâmico, já é possível dar o diagnóstico diferencial. Em alguns casos, dependendo da localização da 
lesão, já se pode indicar biópsia. 
 
 
 Carcinoma Hepatocelular (hepatoma): é o carcinoma mais comum do fígado e está relacionado com as 
doenças hepáticas crônicas (de fato, toda hepatopatia 
crônica favorece o desenvolvimento de um carcinoma 
hepatocelular). Como todo carcinoma, apresenta alto 
índice de mitose e, portanto, grande aporte sanguíneo 
(oriundo da artéria hepática). Injeta-se o contraste e 20 
segundos depois se fazem os cortes, já na fase arterial 
(fase em que este carcinoma capta mais contraste), de 
forma que a lesão se destaca antes mesmo do 
parênquima hepático. Depois disso, há o fenômeno 
wash-out, de forma que o contraste é gradativamente 
retirado da lesão e, na fase portal (ou venosa), a lesão já 
esta hipoatenuante. Esta é, portanto, a principal 
característica radiológica do carcinoma hepatocelular: 
captação de contraste irregular, precoce e de rápido 
wash-out. 
É um nódulo mais indefinido e feio, que não tem limites precisos. Geralmente é uma lesão única, mas pode 
acometer o fígado na forma de uma lesão focal, infiltrativa 
difusa ou multifocal. Quando há múltiplos nódulos, pensa-se em 
metástases. Porém, a maioria das metástases hepáticas é 
pouco vascularizada, apesar de serem malignas, uma vez que 
não têm capacidade de captar precocemente na fase arterial. 
Quando se vê muitos nódulos com captação precoce sugere, 
entre as possibilidades, carcinoma com múltiplos focos e 
também não se pode excluir a probabilidade de metástases. O 
carcinoma fibrolamelar não tem relação com hepatopatias 
crônicas. Costuma-se desenvolver em pessoas mais jovens, às 
vezes apresenta a cicatriz central por necrose e, geralmente, 
não está associado com o aumento da α-fetoproteína, 
diferentemente do carcinoma hepatocelular. O contraste usado 
para o fígado é o iodo intravenoso, que pode ser o iônico ou o 
não-iônico. Os cistos também ficam hipodensos, mas eles ainda 
captam um pouco. Se for medir na fase pré e pós-contraste a 
captação será maior que 15UH. 
 
 
 Linfoma: são múltiplos nódulos hipoatenuantes que captam pouco contraste. Apresenta as mesmas 
características radiológicas das metástases. Podem apresentar uma forma difusa infiltrativa ou simples, na forma 
de uma única lesão. Será necessário a biópsia ou a história clínica para diferenciar o linfoma de achados como 
metástases. 
 
 
 Abscesso hepático: caracteriza outra lesão focal do fígado. Este e o hematoma são denominados coleções, 
porque os aspectos radiológicos são muito semelhantes, mas o que realmente ajuda a distingui-las é a clínica. 
São lesões hipoatenuantes, contudo, são mais bem definidas que o hepatoma. Muitas vezes apresenta septos 
em seu interior e, com a administração de contraste, apenas a cápsula e os septos são realçados. O paciente 
com abscesso apresentará queixas de febre e, no exame laboratorial, ocorrerá a leucocitose. Do ponto de vista 
de agravamento do estado geral, o abscesso hepático apresenta uma propedêutica mais grave do que o 
hematoma. No começo, as coleções são hipodensas com septos irregulares em seu interior e, apesar de ser um 
cisto complexo, não são como na hidatidose, a qual possui septos separando-o como se fossem vários cistos. 
Quando se coloca o meio de contraste, se for um hematoma, dentro se tem sangue, mas, se for um abscesso, 
encontra-se pus. No abscesso há um processo infeccioso inflamatório muito grande ao seu redor, que é captado 
pelos septos e pela periferia. Quando não há história clínica de febre e leucocitose, é preferível dizer que se tem 
uma “coleção hepática”, sem especificar se a lesão é um abscesso ou hematoma. Se for um hematoma, é 
necessário drená-lo para que ele não evolua para um abscesso. O tratamento do abscesso é um pouco 
controverso. Alguns fazem somente antibioticoterapia e depois drenam (drenagem percutânea ou cirúrgica). 
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 Cirrose: caracteriza uma lesão hepática difusa, que pode acometer todo o parênquima hepático. Corresponde a 
uma entidade clinica grave, na qual é demarcada do ponto de vista histológico por apresentar áreas de fibrose, 
destruição do parênquima hepático (típico de uma hepatopatia crônica), redução do volume hepático (com 
aumento discreto do lobo caudado e do lobo esquerdo). À medida que ocorre fibrose, o fígado sofre atrofia e fica 
com contornos irregulares, pois, ao mesmo tempo em que ele está sendo destruídos, os nódulos de regeneração 
são formados (o parênquima apresenta tendência a regenerar o tecido hepático). Essa atrofia tende a ocorrer 
mais no lobo direito, preservando mais os lobos caudado e esquerdo; mas pode ser uma atrofia difusa. Os sinais 
de cirrose hepática na TC e no USG são redução no tamanho do lobo direito do fígado ou irregularidade da 
superfície hepática, junto com esplenomegalia ao ultrassom, a textura hepática pode estar difusamente anormal; 
à TC o parênquima parece normal até que a doença se encontre avançada. Na TC ou US normais, não se exclui 
a cirrose hepática, uma vez que a cirrose pode está em sua fase 
inicial, na qual causa alterações funcionais. Alterações morfológicas 
só são detectadas em uma cirrose um pouco mais avançada. Há 
outros achados além do fígado que podem indicar um paciente 
cirrótico: ascite, varizes (como as umbilicais, gástricas, espleno-renais 
ou do plexo hemorroidário; por causa da hipertensão portal), 
transformação do fluxo ou trombose da veia porta (seu fluxo está 
sendo invertido e se formam vasos tortuosos ao seu redor, como se 
fossem colaterais, para poder suprir o parênquima hepático). Na US, 
o fígado cirrótico aparece com uma textura bem heterogênea, bem 
grosseira e contornos lobulados (serrilhados). Há dificuldade para 
identificá-lo neste exame porque esse tipo de fígado tem maior 
propensão a desenvolver carcinoma hepatocelular e a sensibilidade 
da tomografia é maior para detectar os nódulos pequenos e 
diferenciá-los de nódulos de regeneração e malignos. 
 
 
 Esteatose hepática: é uma lesão hepática difusa comum em pacientes com dislipidemia, sobrepeso ou obesos, 
diabéticos e etilistas. Esteatose é a infiltração gordurosa no fígado, que pode ser difusa (mais comum) ou focal. 
A gordura é hipoatenuante (escura) na TC, como o tecido celular subcutâneo (isso ocorre porque ela tem um 
metabolismo baixo, não precisa de muito sangue). Então, o fígado vai ficar mais escuro que o normal (mas não 
vai ficar da cor da gordura, pois ele não é completamente substituído), bem mais escuro que o baço. A esteatose 
hepática generalizada acomete todo o fígado, diferentemente da esteatose focal, que é mais localizada. Neste 
caso, devemos comparar a textura do fígado com a do baço, pois normalmente são iguais. O tratamento da 
esteatose varia de acordo com a causa. Se ela for originada por etilismo, que às vezes estoca até as enzimas 
hepáticas, o paciente deve parar de beber. Se for um obeso, ele terá que fazer uma dieta. Em caso de 
dislipidemia, tem que tratar, fazercontrole com estatinas. Já os diabéticos devem controlar a glicemia. Essa 
doença pode regredir total ou parcialmente. O mais importante é identificar se ela está afetando a função 
hepática (dosam-se as enzimas de função hepática – ALT, AST, fosfatase alcalina) e fazer o tratamento, para 
impedir que ela evolua para uma hepatopatia crônica. Na ultrassonografia, a esteatose aparece mais brilhante, 
mais clara, uma vez que a gordura é hiperecogênica. Neste caso, deve-se comparar com o baço ou com o rim. 
Não é necessária uma ressonância para se diagnosticar a esteatose, principalmente se ela for difusa, mas ela 
possui mais recursos (em T1, a gordura brilha, aparece mais clara; pode-se suprimir a gordura para ter certeza). 
A ressonância em abdome oferece mais detalhes, mas na maioria dos casos a tomografia pode resolver. Assim, 
a ressonância fica reservada para casos de dúvida. A esteatose diminui a atenuação do fígado porque infiltra 
gordura. 
 
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 Esteatose hepática focal: a infiltração gordurosa focal é mais comum no lobo direito do fígado, sendo 
associada à obesidade, consumo excessivo de álcool, uso de esteroides e à hiperalimentação. Na 
ultrassonografia, surge como uma área de ecogenicidade aumentada em distribuição segmentar ou lobar. As 
margens são anguladas e não há efeito expansivo sobre os vasos adjacentes. A TC revela uma área focal de 
hiperatenuação (isoatenuante quando comparado ao baço), isto é, mais clara que a porção hepática tomada 
pela gordura. As áreas típicas ocorrem adjacentes ao ligamento falciforme ou na fossa da vesícula biliar. 
Também é possível observar áreas poupadas da infiltração gordurosa, as quais podem causar pseudomassas, e 
sua ocorrência sempre deve ser considerada nos pacientes com esteatose hepática. As áreas são hipoecoicas 
na ultrassonografia e hiperdensas na TC. Os locais característicos são o lobo caudado, as regiões periportal e 
adjacentes vesícula biliar. 
 
 
 
 Hemocromatose: corresponde a deposição de ferro no parênquima 
hepático. Diferentemente da gordura, que diminui a atenuação hepática, o 
fígado com hemocromatose ficará hiperatenuante (mais claro) em relação 
ao baço. Tem-se a hemocromatose primária (causado por um erro inato 
do metabolismo, o qual começa a depositar mais ferro no tecido) e a 
secundária (é resultante de hemólise exagerada e o ferro da hemoglobina 
fica em excesso no sangue e passa a se depositar em alguns órgãos). 
 
 
 
 
 
 
 
 Trombose Venosa portal: trombose é quando ocorre a formação de 
trombo na V. Porta, observando uma falha de enchimento neste sistema. 
Costuma ocorrer secundária a quadros carcinomatosos (tumores que 
embolizam ou que invadem a veia porta), por hepatopatia crônica (que dá 
um fluxo lento), por coagulopatias ou por uso de anticoncepcionais. Após 
o contraste, têm-se as fases já descritas (arterial, portal e tardia). Verifica-
se a veia porta na fase portal, porque na fase arterial, quando injetar o 
contraste, ele pode estar começando a chegar à veia porta e dar uma 
falha de enchimento na mesma. Se ocorrer uma falha de enchimento na 
veia porta, indica a presença do trombo dentro dela. Dificilmente pode 
causar infarto, uma vez que a artéria hepática passa a dar um suprimento 
maior nesses casos. 
 
 
 
 
VIAS BILIARES 
As células hepáticas produzem a bile, a qual irá sair pelas vias biliares intra-hepáticas até chegar aos ductos 
hepáticos (esquerdo e direito) que se juntam e formam o ducto hepático comum. A partir da confluência do ducto cístico, 
ele vira ducto biliar comum ou colédoco. A bile é armazenada na vesícula biliar e quando ela é necessária (geralmente 
no período pós-alimentação, principalmente após ingestão de comidas gordurosas), esvazia-se e segue pelo colédoco, 
desembocando na 2ª porção do duodeno através da ampola de Vater (sendo o fluxo controlado pelo esfíncter de Oddi). 
O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) une-se ao trato biliar pouco antes da ampola de Vater. O ducto de 
Santorini (ducto pancreático acessório) desemboca na papila menor. Contudo, existe uma enorme variação nas 
desembocaduras dos ductos pancreáticos e biliares. 
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O duodeno envolve a cabeça do pâncreas e tem quatro porções: o bulbo (1ª porção), alça descendente (2ª 
porção), alça transversa (3ª porção) e alça ascendente (4ª porção). Esta última termina no ligamento de Treitz, o qual 
delimita o TGI alto do TGI baixo. 
 O ducto biliar comum pode chegar a até 4 mm em pacientes até 40 anos; à partir de 50 anos, 5 mm; 60 anos, 
6mm; 70 anos, 7mm; e assim sucessivamente. Em pacientes colecistectomizados, ele pode ter o calibre um pouco 
maior, chegando a atingir 1 cm. 
 
 
 Colelitíase: colelitíase significa dizer que há cálculos na vesícula 
biliar. Cerca de 20% destes cálculos apresentam-se com 
radiopacidade (aparecem nas radiografias simples e na tomografia 
computadorizada) e a maioria, constituída por colesterol, é 
radiotransparente. A avaliação desses cálculos é feita, 
principalmente, por US (método mais barato), colangioressonância 
magnética (não invasivo, mas caro) e colangiopancreatografia 
endoscópica retrógrada (mesmo sendo um exame invasivo, facilita 
a visualização direta das vias biliares). A colangioressonância não 
injeta contraste no paciente, usa uma sequência super pesada em 
T2, que valoriza todos os líquidos estacionários/de fluxo lento, como 
a bile, e suprime as outras imagens. Desta forma, ela fornece o 
desenho das vias biliares. A colangiopancreatografia endoscópica 
retrógrada é, como o nome já diz, endoscópica, pois o endoscópio 
vai até a ampola de Vater, a qual é cateterizada e, assim, o 
contraste iodado é injetado nas vias biliares e pancreáticas; e retrógrada, porque o contrate é injetado do final 
para o começo desses vias. De todos esses, o mais simples, barato e disponível é a ultrassonografia. A US 
permite a visualização de praticamente 100% dos cálculos de vesícula biliar. De fato, o ultrassom é capaz de 
identificar bem todos os cálculos, sejam eles renais e de colesterol (das vias biliares). Os cálculos aparecem 
bem ecogênicos (esbranquiçados) e com uma sombra acústica posterior característica. O feixe sonoro quando 
bate nos cálculos é todo refletido (fazendo com que os cálculos ficam hiperecogênicos) e, atrás deles, como o 
som não passou eficazmente, aparece uma sombra radiada. Em casos em que o cálculo não é identificado, 
pode-se pedir uma colangiorressonância. A vantagem da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 
(CPRE) pode ser apontada quando se tem um cálculo residual, que na papilotomia já é retirado. Porém ela é 
invasiva. Portanto, devemos começar por exames mais simples e, quando necessário, partir para os mais 
complexos. A colelitíase é uma causa muito grande da colecistite, que é uma inflamação da colelitíase. Na 
colecistite simples, vê-se ou somente os cálculos, um espessamento da parede da vesícula biliar (seu normal é 
de 3 a 4mm, passando disso ela está espessada) ou um líquido no teto vesicular (colecistite aguda litiásica – 
mais comum e mais simples). 
 
 
 Colecistite enfisematosa: ocorre principalmente em 
pacientes diabéticos e idosos. É uma inflamação biliar 
na qual há micro-organismos produtores de gás, o 
qual pode ficar restrito à parede da vesícula ou pode ir 
para o seu interior. O gás, como sabemos, interfere 
negativamente no ultrassom. Então, nesse exame, vê-
se algo ecogênico, que é o gás, seguido de uma 
sombra suja (chamada de sombra em cauda de 
cometa), fenômeno conhecido como reverberação do 
ultrassom. A tomografia é o exame que avalia bem o 
gás, em que se vê a parede da vesícula espessada e 
o gás dentro dela ou em sua parede (aparecendo 
mais escuro que a própria gordura subcutânea). A colecistite enfisematosa rende muito mais complicações que 
a colecistite aguda, tendendo muito a perdurar e a formar abscessohepático. 
 
 
 Vesícula Biliar em porcelana: consiste na calcificação da parede da vesícula biliar (algumas vezes, existe 
cálculo dentro dela). Em geral, é resultante de inflamações crônicas. Na radiografia simples, vê-se a parede da 
vesícula calcificada. No US, vê-se, além da calcificação da parede, a sombra acústica posterior A vesícula biliar 
em porcelana é muito associada ao carcinoma de vesícula biliar. Então, nesse caso, a colecistectomia é 
recomendada, mesmo que ela seja assintomática. 
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 Coledocolitíase: cálculo no ducto colédoco. Pode ser identificada por meio da ultrassonografia. 
 
 
 Doença de Caroli: dilatação sacular das vias biliares intra-hepáticas. Na TC, veem-se dilatações saculares 
caracterizados por pequenos pontos concêntricos (“sinal do ponto”) que correspondem às estruturas vasculares 
dentro das dilatações das vias biliares. 
Na CPRE, observa-se a dilatação clara 
das vias biliares. Pode ocorrer 
associada a uma fibrose periportal 
intensa que caracteriza a Síndrome 
de Caroli. A doença de Caroli favorece 
a colangite de repetição, pois a bile 
fica em estase, devido às dilatações, o 
que favorece a infecção. Toda 
patologia que favorece à colangite de 
repetição/crônica favorece o 
surgimento do carcinoma de vias 
biliares, que é o colangiocarcinoma. 
 
 
 Colangiocarcinoma: trata-se do carcinoma das vias biliares. Pode ocorrer em vários locais (no colédoco, no 
ducto cístico, nas vias biliares intra-hepáticas). O tumor de Klatinsk é um colangiocarcinoma que se desenvolve 
na confluência dos ductos hepáticos. O prognóstico, em geral, é ruim, pois, a não ser que eles se desenvolvam 
no colédoco ou na confluência dos ductos hepáticos para ocasionar logo uma icterícia, serão silenciosos por 
muito tempo. Assim, no momento do diagnóstico, eles estarão grandes. Seu diagnóstico histológico é de difícil 
distinção, pois pode ser confundido com o carcinoma hepatocelular. Contudo, pode ser diferenciado do 
hepatoma pela administração de contraste: ambos os tumores captam bem o contraste na fase arterial, contudo, 
o colangiocarcinoma não tem o fenômeno de wash-out na fase venosa (como tem o hepatoma), mas ao 
contrário, o efeito do contraste tende a aumentar à medida que passam as fases. O colangiocarcinoma tem, 
portanto, um realce precoce, sustentado e irregular. 
 
 Carcinoma de Vesícula Biliar: apresenta-se simplesmente como um pólipo aderido à parede que mede 5 mm. 
No caso do US, não há sombra acústica posterior. Deve-se girar o paciente para avaliar se não é nenhum 
fragmento cístico aderido; se for 
móvel, já predispõe a favor de um 
carcinoma de vesícula biliar. A 
partir de 1 cm, considera-o 
maligno até que se prove o 
contrário, tendo que fazer a 
colecistectomia. Se ele for menor 
que 1 cm, pode-se ficar apenas 
acompanhando o caso. Na TC, 
observa-se uma massa dentro da 
vesícula biliar que capta contraste 
da mesma forma do 
colangiocarcinoma. 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO PÂNCREAS 
 Anatomicamente, o pâncreas tem cinco partes: o 
processo uncinado, a cabeça, o colo, o corpo e a cauda. A 
glândula diminui de tamanho com a idade, frequentemente 
aumentando, cada vez mais, a substituição por gordura. O ducto 
pancreático pode ser visualizado na USG de alta resolução ou 
TC com cortes. O pâncreas não tem uma cápsula distinta e, por 
isso, inflamação e neoplasias podem infiltrar prontamente os 
tecidos peripancreáticos. O pâncreas localiza-se no espaço 
pararrenal anterior do retroperitônio. É limitado pelo segmento 
descendente do duodeno à direita, pelo estômago e omento 
anteriormente, bem como pela veia esplênica, aorta e corpo 
vertebral posteriormente. O lobo esquerdo do fígado pode servir 
como uma janela ultrassonográfica anterior. A cabeça do 
pâncreas envolve a junção da veia mesentérica superior e veia 
esplênica. A artéria mesentérica superior situa-se à esquerda da 
veia, posterior ao colo da glândula. A cauda do pâncreas é, 
amiúde, discretamente superior à cabeça, intimamente 
relacionada ao hilo esplênico. 
O pâncreas normal não pode ser visibilizado nas radiografias simples de abdome. Esse exame é útil no achado 
de calcificações pancreáticas e de gás nos abscessos pancreáticos. A USG pancreática é particularmente satisfatória no 
exame da cabeça e do corpo da glândula, entretanto, o gás intestinal costuma obscurecer a cauda. A USG 
intraoperatória é útil na localização de pequenas massas. A TC fornece imagens de toda a glândula e de sua relação 
com outras estruturas. A TC é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e câncer do pâncreas. A CPRE não 
é útil na visualização do ducto pancreático. A colangiopancreatografia com ressonância magnética (CPRM) é a melhor 
modalidade para a avaliação da pancreatite e do câncer de pâncreas. Hoje em dia, a RM é utilizada resolver problemas 
diagnósticos e localizar pequenos tumores das ilhotas. 
 
 Pâncreas anular: o pâncreas é o produto da fusão do pâncreas dorsal e 
seu ducto (de Santorini) com o pâncreas ventral e seu ducto (de Wirsung). 
O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) e o colédoco, em geral, 
juntam-se e formam um canal comum na papila principal (papila de Vater). 
A porção distal do ducto pancreático dorsal (Santorini), que na vida 
embrionária desemboca na papila menor do duodeno, geralmente é 
atrésica no nascimento. O pâncreas anular ocorre quando os segmentos 
pancreáticos dorsal e ventral não sofrem rotação nem fusão. O resultado é 
um anel de tecido pancreático que circunda a segunda porção do 
duodeno, condição que pode ser assintomática, mas que pode estreitar a 
luz e causar obstrução duodenal parcial ou completa. É facilmente visível 
do EED. Na radiografia simples, observa-se o sinal de dupla bolha, em 
alusão à bolha gástrica e à bolha do duodeno dilatada. 
 
 
 
 
 
 Pancreatite Aguda: a TC serve apenas para detecção de complicações da própria pancreatite aguda, uma vez 
que o diagnóstico da pancreatite aguda se dá por meio da clínica. Laboratorialmente, ocorrerá amilase elevada. 
Na semiologia, há dor abdominal em barra, febre, amilase elevada. Na TC, ocorre o borramento da gordura 
peripancreática, pâncreas aumentado de volume e com atenuação reduzida (apresenta-se escurecido). Em 
alguns casos, pode ocorrer lesões necróticas dentro do parênquima pancreático. A pancreatite aguda pode ser 
resultante de várias causas. A coledocolitíase (pancreatite associada a cálculos biliares) é a principal causa da 
pancreatite aguda. A pancreatite associada a cálculos biliares precisa ser descartada, porque é uma condição 
que pode ser corrigida. Outras causas de pancreatite aguda são traumatismo, drogas, úlcera péptica, vírus e 
causas hereditárias. O estudo de imagem é utilizado para determinar o prognóstico e identificar complicações. A 
TC, a modalidade de imagem tipicamente utilizada, é normal em um terço dos casos. Na TC, os achados de 
pancreatite incluem aumento pancreático, densidade reduzida devido a edema, coleções líquidas 
intrapancreáticas e borramento das margens da glândula devido à infiltração aquosa da inflamação (a gordura 
fica hipodensa). A US é utilizada para o acompanhamento dos pseudocistos pancreáticos. Em apenas um terço 
dos casos de pancreatite aguda, a US apresenta resultados anormais, em que a ecogenicidade do pâncreas é 
inferior à do fígado. 
 
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 Pancreatite Crônica: nesse caso, se observa ducto pancreático principal (de Wirsung) dilatado, e alguns casos 
calcificações em todo o pâncreas. O alcoolismo é a principal causa da pancreatite crônica, enquanto que da 
aguda é cálculo biliar (explicado a partir da obstrução do colédoco, daí que o pâncreas não elimina sua secreção 
pancreática e, a enzima inibitória deixa de ser responsivo,