Hemorragia na Gestação: Causas e Tratamentos

Prévia do material em texto

MÓDULO SAÚDE DA MULHER E GÊNERO
Resumo de aula sobre Hemorragia
Jaqueline Isis Caún – Turma 59 (2000)
Hemorragias da 1ª metade da gestação
Quadro Clínico 1:
Dor abdominal: 95 - 100%;
Atraso menstrual: 75 - 95%;
Sangramento vaginal: 50 - 80%;
Massa anexial dolorosa: 30 - 50%;
Mobilização dolorosa do colo uterino: 50 -75%.
A Gravidez Ectópica (GE) é uma das principais causas de morbimortalidade no primeiro trimestre de gestação. É quando a nidação e o desenvolvimento do ovo ocorrem fora do útero.
Os principais fatores de risco de GE são: GE prévia, história de cirurgia tubária incluindo a laqueadura, infecção tubária, doenças sexualmente transmissíveis, aderências pélvicas, uso de dispositivo intrauterino, técnicas de reprodução assistida, tabagismo, entre outros.
O diagnóstico precoce da GE é importante para reduzir o risco de ruptura tubária e aumentar as taxas de sucesso nas condutas mais conservadoras. Toda mulher no menacmeque que apresente atraso menstrual, sangramento vaginal anormal, com ou sem dor abdominal, associados a fatores de risco de gravidez ectópica deve ter acompanhamento médico cuidadoso até elucidação diagnóstica.
A cirurgia é a conduta padrão no tratamento da GE. A laparotomia deve ser realizada nos casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica; nas outras situações, a via preferencial é a laparoscópica, por inúmeras vantagens – entre elas, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menores custos. A grande controvérsia atual no tratamento cirúrgico, nas pacientes desejosas de preservar o futuro reprodutivo, é entre a cirurgia radical (salpingectomia) e a cirurgia conservadora (salpingostomia).
Quadro Clínico 2:
Sangramento uterino indolor e progressivo;
Eliminação de vesículas hidátides;
Volume uterino maior que o esperado;
Ausência de BCF;
Ausência de partes fetais à palpação;
Hiperemese gravídica.
Os tumores trofoblásticos gestacionais caracterizam-se por blastomas originados do tecido de revestimento das vilosidades coriais (cito e sinciciotrofoblasto) e que apresentam aspectos degenerativos (hidropsia do estroma) e proliferativos. Aparecem, geralmente, sob a forma de vesículas de diferentes tamanhos e que contém, em seu interior, maior ou menor quantidade de substancia serosa.
A Moléstia Trofoblástica Gestacional (MTG) designa quatro formas clínicas: mola hidatiforme (parcial ou completa), mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário.
Os fatores de risco para MTG são: beta HCG > 100.000 mUI/ml; duração da doença > 6 meses desde o término da gravidez antecedente; quimioterapia prévia; tumor trofoblástico do sítio placentário. O diagnóstico de MTG pode ser:
CLÍNICO:
• Sinais e sintomas funcionais (hemorragia precoce, corrimento amarelado mesclado com sangue, emissão de vesículas, dores abdominais e lombares);
• Sintomas gerais ou tóxicos (anemia, náuseas e vômitos repetidos, hiperêmese gravídica, comprometimento do estado geral);
• Sinais Físicos (aumento exagerado do volume abdominal, ausência de rechaço fetal ou BCF, amolecimento uterino exagerado).
LABORATORIAL:
Dosagem de Beta-hCG – Fundamental tanto para comprovar o diagnóstico como para o acompanhamento pós-molar;
Ultrassonografia – Método propedêutico mais prático e eficiente para confirmar o diagnóstico de doença trofoblástica gestacional. Há necessidade de descrição detalhada do útero, conteúdo intrauterino e anexos.
DIFERENCIAL:
Abortamento 1º trimestre;
Gravidezez ectópica;
Patologias cervicais hemorrágicas coincidentes com a gestação.
A mola hidatiforme é uma complicação relativamente infrequente da gravidez, mas com potencial para evolução para formas que necessitam de tratamento sistêmico e podem ser ameaçadoras da vida. É o resultado da fecundação de um óvulo sem núcleo ativo, o que significa que todos os genes na mola hidatiforme são de origem paterna (dissomiauniparental).
Cunduta:
Vácuo-aspiração: esvaziamento molar;
Curetagem;
Histerectomia: casos de perfuração uterina;
Seguimento pós-molar.
Seguimento pós-molar: semanal no 1º mês, quinzenal nos 3 meses subseqüentes e mensal até completar 1 ano. Avaliar: grau de sangramento genital, involução uterina e ovariana, título de Beta-hCG, anticoncepção, USG, se necessária, radiografia torácica, cerebral e hepática.
Hemorragias a 2ª metade da gestação
Quadro Clínico 3:
Sangramento vaginal no 3º trimestre(entre 28 e 34 semanas):
Indolor e sem causa aparente;
Vermelho vivo;
Progressivo;
De início e cessar súbitos;
História de episódios anteriores de sangramento
Tônus uterino normal
A Placenta Prévia (PP) consiste na implantação placentária no segmento inferior, distando no máximo 7 cm do colo do útero. Ao aderir-se diretamente ao miométrio, denomina-se placenta acreta; ao estender-se mais profundamente, placenta increta, e ao invadir a serosa uterina ou órgãos adjacentes, percreta. Denominação em relação ao orifício interno do colo: Total (quando recobre toda a área do orifício interno), Parcial (quando o faz parcialmente) e Marginal (quando a margem placentária atinge a borda do orifício interno, sem ultrapassá-lo). A incidência de placenta prévia varia de 0,3 a 1,7%, e a incidência do acretismo varia de 1:540 a 1:93.000 partos.
Fatores predisponentes:
Idade materna avançada: causaria progressivo dano ao endométrio com consequente desenvolvimento inadequado da decídua ou da perfusão útero-placentária, causando placenta prévia e acretismo;
Multiparidade: a deficiência da camada decidual, ocorrida por trauma do endométrio na cesárea, na extração de restos placentários retidos, ou ainda nas curetagens uterinas teria como consequência a implantação anormal da placenta. Os sucessivos partos e dequitações, talvez comprometam o mecanismo regenerativo do endométrio ou simplesmente aumentem a possibilidade de exposição a fatores predisponentes do acretismo (trauma, infecção);
Uso de drogas ilícitas e tabagismo;
Dentre os fatores placentários, estão incluídos: placenta prévia anterior, endometrites e, curetagem prévia;
Sinéquias (aderência de tecidos);
Adenomiose (presença de glândulas e estroma endometrial no interior do miométrio);
Miomas (tumores sólidos benignos formados por tecido muscular);
Pequeno intervalo interpartal;
Cesárea anterior e número de cesáreas anteriores: A presença de cicatriz uterina no segmento inferior, de alguma maneira, atrairia a implantação baixa da placenta. Provavelmente nas cesáreas de repetição, com inúmeras cicatrizes, o endométrio do segmento inferior, naturalmente delgado, teria maior dificuldade em sofrer processo de decidualização, favorecendo o acretismo.
O diagnóstico é feito através da USG, RM e Doppler colorido ou quando há hemorragia aguda e ausência de atividade uterina. Na suspeita de PP nunca realizar toque vaginal.
A conduta em casos de PP irá de depender de 3 variáveis: volume sanguíneos perdido, idade gestacional e condições do feto.Em gestações menores de 37 semanas, a conduta será expectante, desde que o sangramento não coloque a gestante em risco. Em gestações acima de 37 semanas, a conduta será a interrupção da gravidez. A cesariana é a via de eleição na placenta prévia. A via de parto vaginal é reservada para pacientes com placenta prévia e apresentação cefálica.
Quadro Clínico 4:
Dor repentina e intensa: FU ou BV;
Sinais de hipovolemia;
Sangramento vaginal escuro;
Hipertonia uterina (aumento anormal do tónus muscular e da redução da sua capacidade de estiramento);
“Útero de Couvelaire”: sangue oculto;
BCF presentes ou ausentes;
Ausência dos MF;
Presença de hemoâmnio (líquido amniótico ocasionalmente hemorrágico).
Deslocamento Prematuro de Placenta (DPP) é conceituado como a separação inopinada, intempestiva e prematura da placenta implantada no corpo do útero, depois da 20ª semana de gestação. É clássico atribuir-lhe incidência global de 1%. Dados recentes situam-no em 6,5 para cada 1000 partos.
É dividida em traumática e não-traumática. A primeira, também chamada de mecânica, pode ser classificadaem interna e externa. As causas traumáticas externas estão restritas aos grandes acidentes e traumas. Entre as causas traumáticas internas, merecem destaque o cordão curto, escoamento rápido de polidrâmnio, movimentos fetais excessivos, retração uterina após o parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (primária ou por abuso de ocitócicos).
As causas não-traumáticas de DPP constituem o aspecto etiológico mais importante, com destaque para os chamados fatores predisponentes, são estes: hipertensão arterial, condição socioeconômica,multiparidade, idade materna avançada, passado obstétrico ruim, relato de DPP em gestação anterior, cesárea prévia, restrição do crescimento intra-uterino, gemelidade, diabetes melito, tempo prolongado de rotura de membranas, tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente cocaína.
O diagnóstico de DPP é fundamentalmente clínico, baseado nos achados do quadro clínico. Classicamente, caracteriza-se por dor localizada geralmente no fundo do útero, repentina e intensa, seguida da perda sangüínea em 80% dos casos.
Quanto ao tratamento do DPP, tem-se: parturição rápida, adequada transfusão sangüínea, adequada analgesia, monitorização da condição materna e avaliação da condição fetal. Estando o concepto vivo, realizar o parto o mais rápido possível, por operação cesariana (conduta preferencial), ou por via baixa, com o emprego do fórcipe, se em período expulsivo. Estando o concepto morto, utilizar a via mais segura para a mãe, preferencialmente o parto vaginal.
Hemorragias durante o 3º e 4º período do parto
Quadro Clínico 5:
Sangramento ativo;
Útero contraído (identificado após parto);
Fórcipe; 
Episiotomia mal executada.
As lacerações são classificadas de acordo com a estrutura que foi acometida; são de primeiro grau aquelas que afetam a pele e a mucosa, segundo grau quando as lacerações se estendem até os músculos perineais e de terceiro grau quando atingem o músculo do esfíncter do ânus. As de primeiro grau, via de regra, não necessitam de sutura, assim como as lacerações de segundo grau em geral podem ser suturadas com facilidade sob analgesia local. Em ambas as situações a cicatrização ocorre sem complicações.
Um a oito por cento das mulheres sofre de terceiro grau laceração perineal (lesão do esfíncter anal) e quarto grau laceração perineal (lesão da mucosa retal) durante o parto vaginal, são mais comuns após o parto fórceps (28%) e episiotomias medianas.
Uma maneira de se evitar uma laceração perianal é praticar o Exercício de Kegel, que consiste na localização do músculo pubococcígeo, contraí-lo durante 4 segundos e depois soltá-lo cerca de 10 vezes, é recomendado que esta série seja repetida cerca de 8 á 10 vezes ao dia.
Quadro Clínico 6:
Sangramento exagerado após a dequitação;
Deficiência da contratilidade uterina;
Útero amolecido;
Útero maior que o esperado.
A hemorragia pós-parto é definida como a perda de sangue > 500 ml após o parto vaginal ou > 1.000 ml após o parto cesáreo. Para fins de definição clínica, qualquer perda de sangue que cause instabilidade hemodinâmica também pode ser considerada como hemorragia pós-parto.
É a principal causa de morte materna em todo mundo, acontecendo em sua maioria nas primeiras 4 horas pós-parto. Além do óbito, grave morbidade pode estar associada à hemorragia pós-parto; incluem a síndrome de angústia respiratória do adulto, coagulopatia, choque e necrose hipofisária (Síndrome de Sheehan).
A Atonia Uterina é a ausência da contração uterina, ou, se presente, intensidade insuficiente para promover as ligaduras vivas de Pinard e globo de segurança de Pinard. As principais causas são: trabalho de parto prolongado, sobredistensão uterina: gemelar, polihidrâmnio, feto macrossômico, choque hipovolêmico, multíparas.
Tratamento para Atonia Uterina:
Inicial: massagem uterina e uso de ocitócicos, como a ocitocina e prostaglandinas. Pode ser aplicado 5 comprimidos de Misoprostol via vaginal.
Mecânico: compressão uterina bimanual, compressão da aorta abdominal e tamponamento uterino. 
Cirúrgico: ligaduras arteriais, suturas de compressão uterina, embolização angiográfica e histerectomia.
Quadro Clínico 7:
Hipossistolia uterina;
Dequitação pode demorar entre 15 a 30 minutos;
Sangramento pode variar de moderado a abrundante.
A retenção placentária acontece quando sua expulsão não ocorre até 30 minutos após o nascimento, apesar do manejo ativo do 3º período (tração controlada do cordão, massagem uterina, administração de drogas uterotônicas). Varia de 1,5% a 2,7%, sendo mais frequente em populações de alto risco.
Fatores de risco: parto pré-termo; história de placenta retida em outra gestação; curetagem prévia; parto acelerado ou induzido; uso de metilergonovina; pré-eclâmpsia; mal-formações uterinas.
Causas e tratamento:
Encarceramento placentário: placenta descolada, porém retida por um anel de constricção segmentar ou pelo fechamento parcial do colo.
Manobra de Credé.
Anestesia geral.
Extração manual da placenta, sob anestesia.
Falha da contratilidade miometrial no sítio placentário: procura-se estimular a contratilidade do miométrio retroplacentário.
Ocitocina por via endovenosa.
Misoprostol: 200 a 400mcg por via retal.
Extração manual da placenta, quando não se obtém sucesso com os agentes uterotônicos.
Acretismo placentário: geralmente diagnosticado durante a extração manual da placenta, quando percebe-se uma área onde a placenta está firmemente aderida ao útero ou a ausência completa de um plano de clivagem.
Curagem, seguida ou não de curetagem uterina, em centro cirúrgico, sob anestesia e ocitocina venosa e com hemocomponentes disponíveis.
Histerectomia, em caso de acretismo placentário completo ou hipotonia e hemorragia persistente após a curagemuterina.o Em pacientes jovens, de baixa paridade, considerar manejo conservador, deixando-se a placenta in situ após a ligadura alta do cordão, aguardando-se sua absorção espontânea. Monitorização rigorosa e antibioticoprofilaxia de amplo espectro são necessárias. Não há evidências de benefícios com o uso de Metotrexate.
Quadro Clínico 8:
Hipersistolia;
Sinal de Bandl;
Morte fetal;
Paralisação do trabalho de parto;
Hemorragia interna ou externa.
A rotura uterina indica rompimento da parede do órgão, incluindo a sua serosa e membranas fetais, comunicando a cavidade do útero com a abdominal, levando frequentemente à extrusão do feto e de partes fetais. Quando ocorre apenas o rompimento das fibras miometriais em cicatriz de cesariana prévia, mantendo-se intacta a serosa, fala-se em deiscência da cicatriz uterina. Apesar de vários trabalhos demonstrarem a segurança do parto vaginal em pacientes com operações cesarianas prévias, o rompimento da cicatriz de cesárea, sobretudo no trabalho de parto, continua sendo a principal causa de rotura uterina.
Quando Clínico 9:
Hemorragia abundante;
Dor abdominal intensa;
Choque hemorrágico ou neurogênico;
Ausência parcial ou total do útero na cavidade abdominal.
As inversões uterinas (saída do lado interno do útero para a parte externa) puerperais é uma patologia rara, por vezes difícil de reconhecer de imediato, e podendo ser responsável por morbidade e mortalidade materna consideráveis, é mais comum em multíparas.
É dividida em:
Inversão Parcial: não visível/ sente uma massa lisa por meio da cévice dilatada;
Inversão Completa: protrui para fora do introito.
Os fatores causadores de inversão uterina são: pressão no fundo do útero, tração do cordão, atonia uterina, placenta acreta ou increta. Um das maneiras de evitar a inversão uterina é não tracionar fortemente o cordão umbilical.
Hematomas Puerperais são comuns após episiotomia. É diagnosticado pela presença de tumoração de aparecimento rápido, não redutível, de cor azul ou violácia e dolorida.
Nos hematomas volumosos, com compressão de órgãos vizinhos e dor intensa:
Indica-se a abertura seguida de hemóstase do vaso sangrante;
Colocação de dreno;
Curativo compressivo.
Hemorragia Pós-parto: 4Ts
Tônus: causado pela atonia uterina,sua frequência é de 70%;
Trauma: causado por lacerações cervicais, vaginais e perineais, hematomas pélvicos, inversão e rotura uterina. Sua frequência é de 20%;
Tecido: causado por tecidos retidos e acretismo placentário, sua frequência é de 10%;
Trombina: causada por coagulopatias, tem frequência de 1%.
Sinais de Choque Hipovolemico:
SSVV:
Distúrbios respiratórios: hipóxia, cianose e agitação;
Pulso: filiforme com taquicardia;
PA: queda gradual e progressiva;
Temperatura: hipotermia.
Pele e Mucosas:
Palidez, cianose, sudorese e pele fria.
Estado de Consciência:
Sonolência, apatia, inquietação, agitação, torpor e até coma.
Cuidados com a mulher com hemorragia:
Puncionar dois vasos calibrosos (Abocath 14);
Posicionar a mulher em Trendelenburg;
Repor volume rápido: Ringer Lactato;
Massagear o útero em atonia para estimular as contrações mantendo-o entre as mãos;
Colocar um peso sobre o útero (saco de areia);
Administrar ocitócico (10 UI + 500 ml de SG 5%) em caso de hipotonia ou atonia uterina;
Providenciar amostra de sangue para exames: hemograma completo; plaquetas; TAP; KPTT;
Fibrinogênio e gasometria arterial;
Observar rigorosamente o sangramento vaginal e anotar o volume e aspecto;
Controlar SSVV maternos;
Observar a coloração da pele e mucosas;
Avaliar o nível de consciência;
Sonda vesical de demora: monitorar diurese;
Oxigenar através de máscara ou cateter;
Agilizar a transfusão sanguínea, quando necessária: sangue total ou papa de hemácias.