Vitalidade Fetal e Períodos Clínicos

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MÓDULO SAÚDE DA MULHER E GÊNERO
Resumo de aula sobre Vitalidade Fetal e Períodos Clínicos do Parto
Jaqueline Isis Caún – Turma 59 (2000)
VITALIDADE FETAL - CTG
O objetivo primordial da avaliação fetal antenatal é identificar fetos de risco para eventos adversos ou para o óbito e, assim, atuar preventivamente para evitar o insucesso. Métodos de avaliação fetal antenatal: registro de movimentos fetais, ausculta de BCF e cardiotocografia.
A cardiotocografia de repouso é a modalidade mais utilizada no período anteparto, por ser de fácil uso e sem risco adicional à saúde materna ou fetal.
Técnica: posição da gestante é semi-sentada, o tempo de registro é de 20 minutos. É instalado 1 tocodinamômetro e 1 ou 2 dopplers (gemelar), a paciente fica com 1 individualizador de eventos.
Indicado para: distúrbios hipertensivos, diabetes, isoimunização, trabalho de parto prematuro, diminuição da movimentação fetal pela percepção materna, febre materna, cardiopatia cianótica materna, insuficiência respiratória materna, anemia, historia previa de natimorto, distócia de progressão, hipertonia uterina, uso de tocolíticos, administração de ocitocina, cesárea em gestação prévia, DPP, PP, hemorragia no 3º trimestre, prolapso de cordão umbilical, liquido amniótico meconial, anormalidades da FCF, gestação pós-termo e gestação múltipla.
É avaliado: 
FCF basal: bradicardias ≤110 bpm; normal: 110 a 160 bpm; taquicardia ≥160 bpm;
Variabilidade da FCF basal: ausente: amplitude indetectável, mínima: amplitude de 0 a 5 bpm, moderada: amplitude de 6 a 25 bpm, acentuada: amplitude >25 bpm
Acelerações transitórias: antes da 32ª sem aumento abrupto da FCF com ápice ≥10 bpm e duração ≥10 segundos, após a 32ª sem aumento abrupto da FCF com ápice ≥15 bpm e duração ≥15 segundos;
Aceleração Prolongada: dura ≥2 min, mas menos que 10 min;
Desaceleração precoce (DIP I - Cafélica): Resposta parassimpática via nervo vago determinada pela compressão do pólo cefálico durante a contração uterina. O início da desaceleração coincide como início da contração uterina. A queda ocorre no pico da contração uterina e retorna à linha de base antes do término da contração.
Desaceleração tardia (DIP II): ocorre bem após o pico da contração. Geralmente duram menos que 90 segundos, a FCF raramente diminui mais que 30 a 40 bpm abaixo da linha de base, e normalmente não mais que 10 a 20 bpm, está geralmente associadas à FCF normal;
Desaceleração variável (DIP III – Umbilical): Quedas abruptas da FCF motivadas por compressões do cordão umbilical que ocorrem durante movimentos corpóreos fetais, frequentemente coincidem com a contração uterina. Fatores predisponentes: oligodramnia, bolsa rota, circulares, prolapso, nó e brevidade de cordão
Desaceleração prolongada: queda da FCF com nadir ≥15 bpm, e duração ≥2 minutos e <10 minutos;
Padrão sinusoidal: padrão ondulante, liso, com ondas em forma de sino, frequência de 3 a 5 ciclos/minuto, e duração ≥20 minutos.
Feto reativo ou padrão tranquilizador ou Categoria I: presença de no mínimo 2 AT em 20 min
Feto não-reativo ou padrão não-tranquilizador ou Categoria II (inconclusivo) ou III (anormal): ausência ou presença de 1 AT em 20 min.
Estímulo Vibroacústico (EVA): indicado pata fetos não-reativos à CTG basal, o local do estímulo é o pólo cefálico e deve ter duração maior que 3 segundos. A resposta fetal ao EVA pode ser classificada em: reativo (resposta bifásica - FCF com aumento na amplitude de pelo menos 20 bpm (pico) e duração mínima de 3 minutos), hiporreativo (amplitude < 20 bpm e/ou duração < 3min) e não-reativo (não se verifica resposta cardíaca).
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
1º Período (Dilatação): começa com o verdadeiro TP e termina com a dilatação cervical completa. Duração: 6 a 18 horas em primigestas e 2 a 10 horas em multigestas. Neste período é comum confundir os sinais de um TP verdadeiro com o falso.
Sinais de TP verdadeiro: dor em região lombo-sacra e abdominal, contrações de intensidade com aumento gradativo e intervalo gradativamente decrescente, descida progressiva, apresentação fixa, dilatação e esvaecimento progressivo.
Fenômenos do período da dilatação: esvaecimento cervical, dilatação cervical, amolecimento cervical, anteriorização cervical e formatação da bolsa das águas.
Fase latente = trabalho de parto inicial: abaixo de 3cm de dilatação e 8h ou menos de duração. 
Fase ativa = parte principal do trabalho de parto: de 3 a 10cm de dilatação a 1cm/h ou mais rápido.
Contração uterina: há um aumento dos receptores de ocitocina nos tecidos miometriais e teciduais próximo ao fim da gestação que age sobre as células do âmnio e da decídua, fazendo com que haja liberação de prostaglandinas (PG). As PG por sua vez preparam o útero para o TP e desencadeiam as contrações uterinas. As contrações uterinas durante o TP são intermitentes, regulares, involuntárias, dolorosas e com freqüência de 3 - 5 a cada 10 minutos.
Partograma: pode ser usado para monitorar a progressão do trabalho de parto em todas as gestantes, a menos que uma ação imediata seja indicada.
Distócia Funcional: ocorre devido à compressão da veia cava superior, causando a Síndrome da hipotensão supina que diminui o fluxo sanguíneo placentário e gera sofrimento fetal. Ocorre quando a fase latente do TP é prolongada, a dilatação cervical é menor que 1 cm por hora durando no mínimo 4 horas.
Mudança de decúbito: é orientada para a gestante que deambule, pois o útero contrai muito mais eficazmente e o fluxo sanguíneo que chega ao bebe pela placenta é mais abundante. O TP se torna mais curto e a dor é menor.
Rotura artificial das membranas fetais (amniotomia): colo médio/fino, 7 a 8 cm de dilatação, afastar a hipodinamia, realizar controle de FCF antes e após a rotura.
Posições para parto: sentada reta, sentada, de joelhos, de cócoras, deitada no leito, usando banquinho para parto, de lado, sentada em leito PPP, de quatro, na água além do parto domiciliar.
2º Período (Expulsão): começa com a dilatação cervical completa e termina com a expulsão fetal, dura cerca de 1 hora em primigestas e 15 minutos em multigestas. É importante nesse período realizar os primeiros cuidados do recém-nascido (aquecer, livrar vias aéreas, cuidar do coto umbilical e realizar o primeiro banho).
3º Período (Dequitação): começa com a expulsão fetal e termina com a expulsão da placenta e dura em média de 5 a 15 minutos.
Central ou Baudelocque-Schultze: placenta se torna invertida sobre si e a superfície fetal brilhante aparece primeiro na saída vaginal com sangramento somente após a expulsão.
Marginal ou Duncan: placenta desce lateralmente e se apresenta na saída vaginal com a superfície materna encrespada, acompanhada de discreto, mas contínuo sangramento.
Sinais Clínicos de deslocamento da placenta:
Sinal de Schroeder: elevação do fundo uterino em 2 a 3 cm com desvio à direita;
Sinal de Fabre: não transmissibilidade ao fundo uterino das trações exercidas sobre o cordão;
Sinal de Kustner: ao pressionar o segmento inferior não ocorre a subida do cordão;
Sinal de Calman: sensação de peso retal, com ou sem cólica ou puxos;
Sinal de Ahlfeld: descida do cordão umbilical;
Sinal de Strassman: torção do cordão concomitante com sua descida;
Sinal de Garber: identificação digital da placenta no fundo posterior da vagina.
4º Período (Greenberg): compreende a primeira hora após a dequitação (hemostasia uterina).
Fase (Miotamponagem): contração uterina, ligadura dos vasos uterinos (Ligaduras vivas de Pinard);
Fase (Trombotaponagem): trombos aderentes aos vasos uteroplacentários (hematoma intra-uterino);
Fase (Indiferença Miouterina): contração e relaxamento uterino (mais duradoura em multíparas, partos precipitados, prenhez múltipla e macrossomia fetal);
Fase (Contração Uterina Fixa): aumento e manutenção da tonicidade uterina após 1 hora da dequitação (vigilância do globo de segurança de Pinard com a palpação abdominal).
REFERENCIAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher. Ministérioda Saúde, FEBRASGO, ABENFO. Brasília-DF, 2001.
http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n10/08.pdf
http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/SPP_Arquivos/comite_mort_mat_infant/partograma/2GUIA_DO_ORIENTADOR.pdf