Avaliação nutricional

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AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO 
NUTRICIONAL 
Profa. Monaliza Ribeiro 
1 
 Avaliar o estado nutricional é analisar as condições de ingestão 
de alimentos, absorção e aproveitamento dos nutrientes; 
 
 
 
 
 
 
 
 Condições são influenciadas por fatores sociais, econômicos, 
de saneamento ambiental, presença de doença; 
- Podem interferir no desenvolvimento normal ou impedir o 
organismo de atingir o máximo de suas potencialidades; 
 
 
 
2 
 A avaliação nutricional compreende: 
 
- Antropometria; 
- Inquéritos alimentares; 
- Exame clínico; 
- Exames bioquímicos; 
- Composição corporal; 
 
3 
DEFINIÇÃO 
 Condição Nutricional Ideal: 
 
Nutriente = necessidades corporais, além de qualquer 
aumento de demanda metabólica devido a crescimento, 
gravidez ou enfermidade; 
 
- Pessoas em condições nutricionais ideais são mais ativas, 
têm menos enfermidades físicas e vivem mais do que as 
pessoas desnutridas; 
 
 
4 
 Subnutrição: 
 
 Nutrientes < Necessidades diárias ou Demandas 
metábolicas; 
 
Atenção aos grupos vulneráveis: lactentes, crianças, 
gestantes, imigrantes recém-chegados ao novo país, grupos 
de baixa renda, pacientes internados e idosos – 
 
- Têm maior risco de disfunção no crescimento e 
desenvolvimento, redução da resistência a infecção e doença, 
retardo na cicatrização de feridas, maior tempo de 
permanência hospitalar e custos mais elevados na 
assistência; 
5 
 Excesso Nutricional: 
 
 Nutrientes (especialmente calorias, sódio e gordura) > 
Necessidades corporais; 
 
OBS: Excesso de peso na infância e adolescência associa-se 
a excesso de peso na vida adulta, e a prevalência de peso 
excessivo em todas as faixas etárias vem aumentando 
continuamente; 
 
6 
PROPÓSITOS 
1- Identificar indivíduos desnutridos ou obesos ou com 
risco para desnutrição ou obesidade; 
 
2- Oferecer dados para elaborar um planejamento 
nutricional que evite a desnutrição; 
 
3- Avaliar a eficácia da atenção nutricional; 
 
4- Detectar deficiências de nutrientes específicos; 
7 
PROPÓSITOS 
O RASTREAMENTO NUTRICIONAL é uma forma rápida e fácil 
de identificar os indivíduos em risco nutricional. Os 
parâmetros usados tipicamente incluem peso e história do 
peso, pesquisas de situações associadas a maior risco 
nutricional, informações sobre a dieta e dados laboratoriais de 
rotina; 
 
8 
PROPÓSITOS 
 
Indivíduos identificados como de risco nutricional durante o 
rastreamento devem ser submetidos a uma AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL ABRANGENTE, incluindo história nutricional e 
informação sobre consumo alimentar, exame físico para 
pesquisar sinais clínicos, medidas antropométricas e testes 
laboratoriais; 
9 
Componentes de uma dieta 
10 
CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO 
Lactentes e Crianças 
 
O intervalo entre nascimento e os 4 meses de idade é o período 
de crescimento mais rápido no ciclo vital; 
 
 Lactentes perdem peso nos primeiros dias de vida, mas 
recuperam entre o 7° e o 10°; 
 
 Dobram de peso aos 4 meses e triplicam até 1 ano; 
 
 Alimentação: amamentação; 
 
 
 
 
11 
 No 1º ano aumentam a altura em 50% e dobram até os 4 anos; 
 
 Até os 2 anos, cérebro já atingiu 50% de suas dimensões na 
vida adulta, até os 4, 75% e até os 8 anos, 100%. Por esse motivo, 
não podem beber leite desnatado ou semidesnatado, pois as 
gorduras são necessárias para o crescimento adequado e ao 
desenvolvimento do SNC; 
 
12 
CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO 
Adolescentes 
 
 Crescimento físico rápido e por alterações endócrinas e 
hormonais; 
 Aumento das necessidades calóricas, de proteínas; e em virtude 
do crescimento ósseo e muscular (mulheres – menarca) – 
aumentam a necessidade de cálcio e ferro; 
 Meninos: - Mais altos; - Menos gordura corporal – substituição 
por massa muscular; - Dobram de peso entre os 10 e 17 anos; 
 
 Meninas: - Aumento do percentual de gordura em 25%; - 
Dobram de peso entre os 8 e 14 anos; 
13 
CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO 
Gravidez e Lactação 
 
 Para suprir as necessidades fetais recomenda-se um ganho 
de peso da ordem: 
 
Peso normal: de 10 a 14 kg; 
 
Baixo peso: 13 a 18 kg; 
 
Acima do peso: 7 a 12 kg; 
 
14 
CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO 
Adultos 
 
 Hábitos pouco saudáveis podem ser fatores determinantes do 
desenvolvimento da hipertensão, obesidade, aterosclerose, 
câncer, osteoporose e diabetes mellitus: 
 
Tabagismo; 
Estresse; 
Falta de exercício; 
Consumo de álcool; 
Dieta rica em gordura, colesterol, sal, açúcar e pobre em fibras; 
15 
CONSIDERAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO 
Idoso 
 Susceptível a desnutrição ou a nutrição excessiva; 
 Alterações que afetam as condições nutricionais: 
 Dentes em mau estado; 
 Redução da acuidade visual; 
 Diminuição da produção de saliva; 
 Lentificação da motilidade gastrintestinal; 
 Queda da absorção gastrintestinal; 
 Redução da sensibilidade olfativa e gustativa; 
16 
 Saúde física ou mental precária, isolamento social, alcoolismo, 
restrição da capacidade funcional, pobreza e polifarmácia são os 
principais fatores de risco de desnutrição nos adultos mais velhos; 
 
 Situação sócioeconômica; instalações para preparar alimentos; 
transporte até o mercado, restrições físicas e de renda, isolamento 
social podem ter impacto significativo nas condições nutricionais.; 
 
 Medicações – interação com alimentos; 
 
 
17 
 Característica importante do 
idoso: 
 
- Redução das necessidades 
energéticas pela perda da massa 
corporal magra (tecido com maior 
atividade metabólica do organismo); 
 
*51 a 75 anos – necessidades 
energéticas diminuem em 200kcal/dia 
tanto em homens como mulheres; 
*Depois de 75 anos – necessidades 
diminuem em 500 kcal ou 400 
kcal/dia; 
 
 
18 
CONSIDERAÇÕES TRANSCULTURAIS 
 
 Uma vez que os alimentos e costumes são diferentes, cada 
pessoa tem uma herança cultural única que pode afetar suas 
condições nutricionais. Os imigrantes comumente mantêm suas 
hábitos alimentares tradicionais até muito tempo depois de terem 
adotado a linguagem e a maneira de vestir do novo país; 
19 
 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
 
 Histórico Nutricional; 
 Peso e altura; 
 Perda de peso; 
 Exames laboratoriais; 
 Integridade cutânea; 
 Apetite/dieta; 
 Doença atual; 
 Antecedentes clínicos; 
 Idade; 
 
20 
 PESO – 
 
Medida mais comum realizada na avaliação nutricional, sendo de 
fácil obtenção e baixo custo, além de diagnosticar mudanças 
recentes no estado nutricional; 
 
Para coleta do peso atual, deve-se utilizar balança manual ou 
eletrônica devidamente aferida e com tara determinada, 
confirmando-se a marca de zero; 
 
21 
 PESO – 
 
- Pessoas devem ser pesadas com roupas mínimas ou avental 
hospitalar e sem sapatos; 
- Não havendo privacidade suficiente, pesar o paciente com o 
mínimo de roupas, descontando-se o peso de suas roupas logo 
após; 
- Posicione o paciente no centro da balança, com o peso 
igualmente distribuído entre os dois pés; 
 
 
22 
 PESO – 
 
- Peso habitual é utilizado como referência na avaliação de 
mudanças recentes de peso e em casos nos quais houver 
impossibilidade de pesar o paciente; 
 
- A perda de peso em qualquer porcentagem é sempre 
considerada significativa do ponto de vista clínico, principalmente 
em crianças e idosos; 
 
23 
 ESTATURA – Crianças de até 36 meses, utiliza-se réguaantropométrica; 
 
 Antropômetro de madeira ou; 
 
 Trena ou Fita métrica, com divisões em milímetros, afixada à 
parede; 
 
 
24 
 ESTATURA – 
 
Comprimento – em pacientes hospitalizados que não deambulam, 
a medição pode ser feita com o paciente deitado em superfície 
plana, seguindo o mesmo procedimento em crianças, com a fita 
posicionada na lateral; 
 
Altura – Deve ser medida em pé e sem sapatos; Pessoa ereta 
 com os pés unidos e todo o corpo 
encostado encostado no antropômetro. 
 Cabeça posicionada de modo a olhar 
 horizontalmente; 
25 
 ESTATURA – 
 
Paciente com dificuldade de manter-se ereto: 
- A perna deve permanecer fletida sobre a coxa, posicionada a 
90°; realiza-se essa medida com uma régua antropométrica 
posicionada paralelamente à fíbula, entre a região superior do 
joelho e a base do calcanhar; 
 
- Estatura do homem – 64,19 – [0,04 x idade (anos)] + 2,02 x CP 
(cm); 
- Estatura da mulher – 84,88 – [0,24 x idade (anos)] + 1,83 x CP 
(cm); 
- *CP – comprimento da perna 
 
 
26 
 ESTATURA – 
 
Outra alternativa para pacientes impossibilitados de permanecer na 
posição ereta é a medição da extensão dos braços; 
 
Os mesmos devem ficar estendidos, formando um ângulo de 90° 
com o corpo; Mede-se a distância entre os dedos médios das 
mãos com uma fita métrica flexível; 
 
A medida obtida corresponde à estimativa de estatura do indivíduo; 
 
 
 
27 
 Circunferências – 
 
Circunferência do crânio é amplamente utilizada para o 
acompanhamento do crescimento em crianças em idade pré-
escolar; 
 
Relação cintura-quadril é fortemente associada à gordura visceral, 
e esse índice foi adotado para medir a gordura intra-abdominal e 
avaliar risco cardiovascular; 
 
28 
 Circunferências – 
 
- Medida mais utilizada – circunferência do braço (avalia 
reservas de tecido adiposo e estima a massa magra) com a fita 
métrica – posicionada no ponto médio ajustando-o ao braço, não 
podendo ficar nem frouxa nem apertada; 
 
- Circunferência muscular do braço (CMB), obtida por meio de 
fórmula a partir das medidas de CB e da dobra cutânea do braço 
(DCB), pode estimar o tecido muscular; 
29 
 Pregas ou dobras cutâneas – 
 
- Monitorar a quantidade de gordura existente no organismo; 
- Medição realizada com uso de aparelhos especiais, como 
Lange Skinfold caliper, que mede a espessura das dobras 
corporais em sítios específicos no organismo; 
- Dobras cutâneas mais utilizadas na área clínica são as dobras 
tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca; 
30 
 Pregas ou dobras cutâneas – 
 
31 
Para avaliar a composição corporal de 
pacientes obesos, este método não é 
recomendado – erros na coleta das 
dobras cutâneas; 
32 
 Pregas ou dobras cutâneas – 
 
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL 
 IMC: Peso (Kg)/ estatura (m2); 
 
 - Pode-se utilizar a combinação do IMC com a medida da 
cintura para classifica o estado nutricional e o risco relativo 
de doenças do paciente; 
 
33 
Índice de Massa Corporal (IMC) 
IMC = Peso (kg) /altura² (m²) 
 
 
 
Classificação IMC Risco de Morbidade 
Variação Normal 18,5 - 24,9 Moderado 
Sobrepeso 25,0 - 29,9 Médio 
Obeso Classe I 30,0 – 34,9 Aumentado 
Obeso Classe II 35,0 – 39,9 Grave 
Obeso Classe III > 40,0 Muito Grave 
34 
HISTÓRICO NUTRICIONAL 
Padrão alimentar 
 Numero de refeições por dia? 
 Tipo e quantidade de alimento? 
 Onde é consumido o alimento? 
 É capaz de alimentar-se sozinho? 
Peso habitual 
 IMC 
35 
HISTÓRICO NUTRICIONAL 
Modificações do apetite 
 Tipo de alteração? 
 Quando essa alteração ocorreu? 
Cirurgia recente 
 Quando? 
 Tipo? 
 Condições que aumentam a perda nutricional (perda 
sanguínea, dialise)? 
36 
HISTÓRICO NUTRICIONAL 
Doenças crônicas 
 Tipo? 
 Quando foi diagnosticada? 
 Como foram tratadas? 
 Modificações dietéticas? 
 Quimioterapia ou radioterapia? 
37 
HISTÓRICO NUTRICIONAL 
Vômito, diarréia, constipação 
 Devido a? 
 Quanto tempo? 
Alergia ou intolerância alimentar 
 A alimento? 
 Tipo de reação? 
 Quanto tempo? 
 38 
HISTÓRICO NUTRICIONAL 
Medicações 
 Tipo? 
 Quantidade? 
 Duração do uso? 
Comportamento de Autocuidado 
 Renda adequada para aquisição de alimentos? 
 Quem prepara as refeições? 
 Ambiente durante as refeições? 
 
39 
HISTÓRICO NUTRICIONAL 
Uso de álcool ou drogas 
 Tempo de uso? 
 Quantidade por dia? 
Atividade física 
 Quantidade? 
 Tipo? 
40 
HISTÓRICO NUTRICIONAL 
História familiar ou pessoal 
 Doença cardíaca, osteoporose, câncer? 
 Transtornos gastrintestinais? 
 Obesidade ou desnutrição? 
 
41 
SINAIS FÍSICOS INDICATIVOS DO ESTADO NUTRICIONAL 
SINAIS NUTRIÇÃO DEFICIENTE DOENÇA POSSÍVEL 
Aparência 
geral 
Edema Kwashiorkor (desnutrição 
grave); 
Cabelo Opaco e seco, quebradiço, 
despigmentado, fácil de arrancar 
e sinal da bandeira (faixa de 
coloração diferente) 
Kwashiorkor e marasmo 
(menos comum); 
Face 1Seborreia nasolabial (pele 
estratificada em volta das 
narinas, 2 face edemaciada; 
1 – Riboflavina ( B2); 
 
2 – Kwashiorkor; 
 
Olhos 1 - Membranas pálidas, secas 
(xeroftalmia), 2 vermelhidão e 
fissuras nos epicantos; 
1 – anemia; 
 
2 – riboflavina, piridoxina (B6); 
Lábios Lesão róseas ou brancas nos 
cantos da boca; 
riboflavina 
42 
SINAIS FÍSICOS INDICATIVOS DO ESTADO NUTRICIONAL 
SINAIS NUTRIÇÃO 
DEFICIENTE 
DOENÇA POSSÍVEL 
 
Dentes Esmalte manchado flurose 
Gengivas Esponjosas, 
sangrando 
Vitamina C 
língua Glossite (vermelho-
vivo), pálida, 
sangramento, atrofia 
ou hipertrofia papilar, 
lisa/cor púrpura 
Complexo de vit B; 
ferro, niacina, 
múltiplos nutrientes, 
riboflavina, vita C 
Unhas Em formato de 
colher, quebradiças 
ferro.... 
43 
SINAIS FÍSICOS INDICATIVOS DO ESTADO NUTRICIONAL 
SINAIS NUTRIÇÃO 
DEFICIENTE 
DOENÇA POSSÍVEL 
 
Músculo-
esquelético 
Raquitismo, dor 
articular, atrofia 
muscular 
Vitamina D, cálcio, 
vitamina C, proteína, 
carboidrato e gordura; 
Sistema nervoso Desorientação e 
irritabilidade 
Vitamina B12 
44 
EXAMES LABORATORIAIS 
45 
Medidas mais objetivas do estado nutricional, porém sua 
precisão e exatidão são vulneráveis com relação aos 
métodos utilizados e a variáveis como idade, raça, sexo e 
estado fisiológico do indivíduo; 
 
Em muitas situações, para obter-se um diagnóstico do estado 
nutricional, é necessário combinar diversos indicadores e 
levar em consideração mais de uma medida, pois esses 
indicadores podem sofrer alterações diárias ou semanais; 
EXAMES LABORATORIAIS 
46 
Hemoglobina (Pigmento dos glóbulos vermelhos do sangue, que 
assegura o transporte do oxigênio e do gás carbônico) – Usada 
para detectar anemia ferropriva; 
 
Hematócrito (percentagem que corresponde o volume de 
hemácias em relação ao total de sangue) – A medida do volume 
celular, é também um indicador da situação do organismo em 
relação ao ferro; 
EXAMES LABORATORIAIS 
Hemoglobina 
 
14 – 18g/dL Homem 
12 – 16g/dL Mulher 
Hematócrito 
 
37 – 49% Homem 
36 - 46% Mulher 
47 
EXAMES LABORATORIAIS 
48 
EXAMES LABORATORIAIS 
49 
 Colesterol 
 
LDL - Low Density Lipoproteins; 
HDL - High Density Lipoproteins; 
 
Medido para avaliar o metabolismo das gorduras e estimar o 
risco de doença cardiovascular;Triglicérides 
 
Rastrear hiperlipidemia e determinar o risco de doença 
coronariana; 
50 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Contagem de Linfócitos; 
 
 Indicador das condições das proteínas viscerais e, 
portanto, da função imunológica celular; 
Reduzida nas pessoas com desnutrição aguda como resultado do 
estresse e da alimentação de baixa caloria. 
51 
Valores normais: 1.800 e 3.000 
células/mm3; 
 
Desnutrição grave: < 800 células/mm3; 
Desnutrição moderada: 800-1.200 
células/mm3; 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Meia vida: 17 a 20 dias e grande 
reserva corporal: 4 a 5g/kg; não é 
indicador precoce de desnutrição 
protéica; 
 
 Valores séricos: 3,5 a 5,5g/dL 
 Sinaliza déficit de proteína; 
Armazenada no organismo → ↓ 
albumina → desnutrição grave 
52 
Proteínas séricas – ALBUMINA SÉRICA - 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Proteína transportadora do ferro, com uma meia vida de 8 a 
10 dias, pode ser um indicador sensível das condições de 
proteína visceral do que a albumina; 
 
 Valores normais: 170 a 250 mg/dl; 
53 
Proteínas séricas – TRANSFERRINA SÉRICA - 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Balanço Nitrogenado; 
 
Usado como índice das condições nutricionais para proteínas; 
É liberado no catabolismo dos aminoácidos e excretado na urina 
como uréia; 
 
Indica se a pessoa está anabólica (balanço nitrogenado positivo) 
ou catabólica (balanço nitrogenado negativo); 
54 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Índice creatinina-altura; 
 
Método utilizado para estimar a quantidade de massa muscular 
esquelética; 
 
É derivada da degradação de creatina (substância composta de 
aminoácidos), um complexo de energia presente no músculo; 
 
É excretada na urina sem sofrer alterações a uma velocidade 
constante, proporcional à quantidade de musculatura do corpo; 
 
55 
Adipômetro de Lange 
Fita Métrica 
Antropômetro 
56 
 EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS 
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO 
 OBESIDADE 
 
Desequilíbrio entre a ingesta de calorias e o gasto; 
Embora níveis de proteínas visceral e a imunocompetência 
costumem ser normais nos obesos, as medidas antropométricas 
estão acima do normal; 
 
Peso > 120% do padrão para a altura; 
IMC > 27; 
Colesterol sérico: ≥200mg/dl; 
Triglicerídeos > 250mg/dl; 
Relação cintura-quadril - > 1,0 (homens) ou 0,8 (mulheres); 57 
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO 
 MARASMO – desnutrição protéico-calórica 
 
 Devido a um consumo inadequado de proteínas e calorias ou à 
inanição prolongada: Anorexia, caquexia por câncer; 
 Níveis de proteína visceral podem permanecer nas faixas 
normais – redução das medidas antropométricas; 
 Peso ≤ 80 % do padrão da altura; 
 
 Circunferência do braço ≤ 90% do padrão; 
 
 Creatinina – altura: < 80% do padrão; 
 
58 
MARASMO 
59 
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO 
 KWASHIORKOR (desnutrição protéica); 
 
 Devido a dieta com alto teor de caloria, mas nenhuma 
protéina, como dietas líquidas pobres em proteína, dietas da 
moda; 
- Apresentam redução dos níveis de proteína visceral e 
depressão das funções imunológicas (ao contrário dos 
indivíduos com marasmo), mas costumam ter medidas 
antropométricas adequadas; 
 
60 
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO 
 KWASHIORKOR (desnutrição protéica); 
 
 Característica: edema; 
 
 Peso ≥ 100% da altura; 
 Albumina sérica < 3,5g/dl do padrão; 
 Linfócitos < 1,500 mm3 
 
 
 
 
 
 
61 
Kwashiorkor 
62 
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO 
 MARASMO/KWASHIORKOR; 
 
 Ingesta inadequada por tempo prolongado de proteínas e 
calorias (inanição severa; estados catabólicos graves); 
 
 Combina elementos tanto de marasmo como de Kwashiorkor; 
 
 Atrofia muscular, perda de gordura, e de proteína visceral e 
incompetência imunológica; 
 
Indivíduos submetidos a estresse catabólico agudo, como 
cirurgia de grande porte, trauma ou queimaduras associados a 
inanição prolongada; 
 
63 
CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO 
 MARASMO/KWASHIORKOR; 
 
 Peso ≤ 70% do padrão; 
 
Circunferência média do braço ≤ 60% do padrão; 
 
Albumina sérica < 2,8 g/dl; 
Linfócitos < 900 mm3; 
Índice de creatinina-altura ≤ 60% do padrão; 
 
 
 
 
64 
ANORMALIDADES DEVIDAS A DEFICIÊNCIA NUTRICIONAIS 
65 
- Pelagra: Lesões descamantes e 
ceratóticas – deficiência de Niacina (Vit. 
B3); 
- Especialmente acentuadas nas regiões 
expostas ao sol, como mãos, antebraço, 
pescoço e pernas; 
ANORMALIDADES DEVIDAS A DEFICIÊNCIA NUTRICIONAIS 
Hiperceratose Folicular: Pele seca 
e com alterações do relevo 
associadas a def. de vit A e/ou ácido 
linoléico (ácido graxo essencial); 
66 
ANORMALIDADES POR DEFICIÊNCIA 
Gengiva do Escorbuto: Tumefação, sangramento - Deficiência 
de vit. C 
67 
ANORMALIDADES POR DEFICIÊNCIA 
Mancha de Bitot: Placas espumosas com ulceração da córnea – 
Deficiência de vit. A; 
- Depleção severa pode resultar em xerose conjuntival 
(ressecamento) e progredir para ulceração da córnea e, por fim, 
destruição do olho (ceratomalacia); 
68 
ANORMALIDADES POR 
DEFICIÊNCIA 
69 
Raquitismo: Deficiência de vitamina 
D e cálcio; - Defeito na 
mineralização do osso; 
ANORMALIDADES POR DEFICIÊNCIA 
Glossite Atrófica: Língua lisa – deficiência de riboflavina (vit. 
B12); 
Língua pálida – def. ferro; língua vermelho-viva – def. tiamina 
(componente do complexo B); 70 
 Gêmeos Dizigóticos com 
infecção por HIV; 
 
Menina de 4 anos e meio 
infectada por HIV e seu irmão 
gêmeo não – infectado; A 
menina ficou doente pouco 
depois de nascer e sofre de 
desnutrição associada ao HIV; 
 
 
71 
RESUMO...... 
1. Colher uma anamnese relevante para as condições 
nutricionais adequadas; 
2. Levantar a história alimentar; 
3. Inspecionar a pele, cabelo, olhos, cavidade oral, 
unhas e sistema musculoesquelético e neurológico; 
4. Medir altura, peso e outros parâmetros; 
5. Rever os testes laboratoriais; 
72