Trabalho de parto e hemorragias de 3º e 4º período

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Trabalho de Parto e Hemorragias do 3º e 4º período
Trabalho de parto: contrações uterinas que resultam da dilatação do colo e seu apagamento ao longo
do tempo;
• Duração: 12 – 18h na primigesta;
• Pródromos de trabalho de parto são comuns após a 35ª semana, porém não resultam em 
modificação do colo – podem durar até 2 semanas – internar por causa disso aumenta a 
ansiedade da mãe e eleva o número de cesáreas;
Tempos e mecanismo de parto:
1. DILATAÇÃO
2. EXPULSÃO
3. DEQUITAÇÃO
4. PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
1º período: Dilatação
• Período mais longo
• 3cm – 10cm (dilatação máxima)
• Primigesta: 1cm/h
◦ APAGA - > DILATA
• Multípara: costuma ser mais rápido, já internam com um colo mais dilatado
◦ APAGA e DILATA
1. Fase latente = dilatação lenta
0,6 – 1cm/h
Até os 3 cm
Contrações irregulares
Fase mais rápida na multípara
Pródromos do trabalho de parto
• Em geral não interna, mas se for de alto risco é bom avaliar melhor
2. Fase ativa = dilatação rápida
1cm/h ou +
Dos 3 – 10cm
Contrações regulares
Trabalho de parto propriamente dito (interna)
• Avaliação
◦ Altura uterina: ver se é compatível com a idade gestacional;
Renata Kestering Santi, UFSM
◦ Manobras de Leopold: palpação do fundo uterino para identificar o dorso do bebê e 
consequentemente a apresentação (cefálica/pélvica);
◦ BCFs;
◦ Dinâmica uterina: avaliar por 10min. 3 FO + dilatação indica trabalho de parto;
◦ Inspeção do períneo: sangramento, secreções, perda líquida (fazer exame especular se 
presente);
◦ Toque vaginal: posição em relação às espinhas ilíacas, apagamento, dilatação, espessura,
altura, consistência;
◦ Partograma: avaliação iniciada na fase ativa, possui a linha de alerta e a linha de ação;
2ª período: Expulsão
• Dilatação completa até a saída do bebê;
• Início dos esforços expulsivos (puxo);
• Primigesta: 2h;
• Multíparas: 1h;
• Manobras:
◦ Proteção do períneo (Ritgen)
◦ Episiotomia
◦ Liberação do ombro anterior – tração inferior da cabeça (Roberts)
◦ Liberação do ombro posterior – tração para cima
▪ Verificar distócia de ombro quando esses não se liberam;
3º período: Dequitação
• Descolamento, descida e desprendimento da placenta;
• 5 – 30 minutos;
• Espontânea ou por manejo ativo (ocitocina):
◦ Ocitocina IM reduz em 40% o sangramento, sendo que no HUSM não se faz dequitação 
espontânea;
• Revisar leito placentário e membranas;
• Revisar períneo, fechar episio;
4º período: 1ª hora pós-parto
• 1ª hora após a saída da placenta;
• Risco de hemorragia materna;
• Avaliar sinais vitais e grau de contração uterina;
(Cristine)
Passou a linha de alerta:
Ocitocina e amniotomia
Correção de dinâmica
Passou a linha de ação:
Cesára
(Caroline)
Passou a linha de ação: 
Contrações não efetivas? Medicação;
Bolsa íntegra? Rompe a bolsa;
Já fez as duas coisas e nada? Cesárea;
• Amamentação na primeira hora: liberação de ocitocina, diminui sangramentos de 3º e 4º 
período;
Hemorragias do 3º e 4º período:
• Maior causa de morbidade materna (20 – 25%);
• 1 – 5% dos partos;
• Perda de sangue > 500mL em PV e > 1000mL em PC (difícil de estimar)
• OU diminuição de 10 pontos do Hct
◦ Primária: < 24h
◦ Secundária: > 24h – 12 semanas
• Causas 
◦ TÔNUS = Atonia uterina
▪ útero não contrai e não faz hemostasia;
▪ 80% dos casos de hemorragia pós-parto;
▪ útero amolecido;
▪ fatores de risco: gemelaridade, multíparas, parto prolongado, corioamnionite;
◦ TRAUMA
▪ lacerações, incisão cirurgica, ruptura uterina;
◦ COAGULOPATIA
▪ causa e consequência (hemorragia persistente = consumo de fatores de coagulação e 
hemodiluição dos fatores restantes);
• Fatores de risco
◦ Retenção da placenta
◦ Parada da progressão do trabalho de parto
◦ Acretismo placentário
◦ Lacerações
◦ Parto instrumentado
◦ RN GIG > 4kg
◦ Distúrbios hipertensivos (pré-eclâmpsia, eclâmpsia e HELLP)
◦ Indução do trabalho de parto
◦ Segunda fase prolongada (aumenta risco de laceração)
• Diagnóstico
◦ Sangramento acima do esperado + sintomas e/ou sinais de hipovolemia:
▪ sint: palidez, fraqueza, palpitação, diaforese, confusão mental, fome de ar, síncope;
▪ hipov: hipotensão, taquicardia, oligúria, SatO2 < 95%;
◦ Atentar para esses sinais, porque as vezes a mulher pode estar com hemorragia interna;
• Manejo
◦ Medidas gerais:
◦ 1º: Medidas não cirúrgicas = estabilizar hemodinamicamente
▪ Avaliar sinais vitais, laboratoriais;
▪ Repor volume (2 acessos calibrosos + hemoconcentrado + fibrinogênio baixo);
▪ Corrigir coagulopatia;
◦ 2º: Histerectomia (último recurso)
▪ Indicação absoluta no acretismo placentário;
◦ Parto Vaginal:
▪ 1º – Massagem Uterina (estimula contração uterina) + Ocitocina = geralmente 
funciona 
▪ Não funcionou dentro de 5/10 minutos? Metilergovina (não usar em HAS ou 
glaucoma);
▪ Também não deu? Misoprostol (se pcte muito instável usar via retal)
▪ Examinar trato urogenital;
▪ Excluir ruptura uterina e inversão uterina (relacionada ao excesso de tração na 
dequitação da placenta – resolução manual mediante anestesia e interrupção da 
ocitocina – se recidivar leva pra laparotomia – se prole completa pode-se fazer 
histerectomia);
▪ Tamponamento uterino pode ser utilizado para encaminhar a paciente a um centro de
referência para melhor manejo, mas não é terapêutico;
◦ Parto Cesáreo:
▪ Geralmente causada por extensão lateral da incisão;
▪ 1º – Massagem Uterina + útero-tônicos (diretamente no útero e nos cornos uterinos);
▪ Sutura da incisão;
▪ Torniquete uterino para ganhar tempo até a transfusão (dreno de penrose atrás do 
útero e faz um garrote);
▪ Última opção: histerectomia;
◦ 24 depois:
▪ Fazer US: tem algo novo? Distúrbios hemorrágicos? Coriocarcinoma?
• Complicações:
◦ Síndrome de Sheehan devido ao choque hipovolêmico (baixa perfusão da glândula 
pituitária);
◦ Edema pulmunar (sobrecarga de líquidos);
◦ Anemia;
◦ Complicações relacionadas à transfusão e à anestesia;
◦ Trombose venosa;
◦ Esterelidade (histerectomia);
◦ Síndrome de Asherman (formação de aderências intrauterinas devido à lesões da 
curetagem);
• Prognóstico:
◦ 15% de reincidência na próxima gestação;
◦ Não precisa rastrear distúrbios hemorrágicos porque a maioria é causada por atonia;