PCR PEDIATRIA

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IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DE PCRs
Prof. Matheus Mendonça
FTC - 2016
OBJETIVOS DA AULA
Identificar as duas vias clínicas que levam a PCR: hipóxia/asfixia vs PCR súbita
Identificar as duas vias clínicas que levam a insuficiência cardiopulmonar em crianças: IRA vs choque
Enumerar as possíveis causas reversíveis de PCR (Hs e Ts)
Tratar uma criança conforme descrito no Algoritmo de PCR em Pediatria
VISÃO GERAL
PCR em crianças vs PCR em adultos
PCR hipóxica vs PCR súbita
Taxas de sobrevida à PCR
Intra-hospitalar (33%) vs Extra-hospitalar (6-8%)
Chocável (25-34%) vs Não-chocável (7-24%)
PCR HIPÓXICA - RESULTADO FINAL DE INSUF RESPIRATÓRIA PROGRESSIVA OU CHOQUE, QUE PODEM SER REVERTIDOS QUANDO IDENTIFICADOS LOGO. SE EVOLUEM PARA PCR, → PROGNÓSTICO RUIM
PCR SÚBITA → DECORRENTE DE ARRITMIA VENTRICULAR. 5-15% DOS CASOS. RITMO CHOCÁVEL EM 14% DAS PCRS PEDIATRICAS
SE A FV/TV SE DESENVOLVE COMO RITMO SECUNDÁRIO A UMA RESSUSCITAÇÃO → SOBREVIDA MENOR (11%)
DEFINIÇÃO
Cessação da circulação sanguínea em consequência da ausência ou ineficácia da atividade mecânica cardíaca.
Não responde, não respira ou apresenta gasping, não há pulso detectável
VIAS PARA A PCR
PCR hipóxica ou por asfixia
Insuficiência respiratória progressiva ou choque → hipóxia tecidual e acidose
PCR súbita
Cardiomiopatia hipertrófica
Coronária anômala
QT longo/outras canalopatias
Miocardite
Intoxicação farmacológica
Commotio cordis
VIAS PARA PCR
Insuficiência Respiratória
Choque Hipotensivo
Insuficiência Cardiopulmonar
Arritmia Ventricular Súbita
Parada Hipóxica
PCR Súbita
IDENTIFICAR E INTERVIR
Parar a progressão para PCR
CAUSAS DA PCR
Idade, saúde prévia, local do evento
SMSL
Trauma
CAUSAS DA PCR
Insuficiência Respiratória
inclusive
Obstrução de VAS
Obstrução de VAI
Distúrbios de controle respiratório
Doença do tecido pulmonar
Hipotensão
inclusive
Choque hipovolêmico
Choque cardiogênico
Choque distributivo
Hipotensão
inclusive
Choque hipovolêmico
Choque cardiogênico
Choque distributivo
Metabólica/eletrólitos
Toxicológico
Insuficiência Respiratória
inclusive
Obstrução de VAS
Obstrução de VAI
Distúrbios de controle respiratório
Doença do tecido pulmonar
SMSL
Arritmia
Trauma, afogamento
Arritmia
PARADA CARDÍACA
RESPIRATÓRIO
CHOQUE
SÚBITO
RESPIRATÓRIO
CHOQUE
SÚBITO
IDENTIFICAR E INTERVIR
Hs e Ts
CAUSAS DA PCR
Hs
Ts
Hipovolemia
Tensão do tórax (pneumotórax)
Hipóxia
Tamponamento (cardíaco)
Hidrogênio, Íon (acidose)
Toxinas
Hipoglicemia
Trombose pulmonar
Hipo-/Hipercalemia
Trombose coronariana
Hiportermia
INSUFICIÊNCIA CARDIOPULMONAR
Combinação de insuficiência respiratória e choque (normalmente hipotensivo)
Oxigenação, ventilação e perfusão tecidual inadequadas
Apresentação clínica:
cianose, gasping (ou respiração irregular), bradicardia
AVALIAÇÃO DA INSUFIC. CARDIOPULMONAR
A - Vias aéreas (Airway)
B - Respiração (Breath)
C - Circulação (Circulation)
D - Disfunção (Disfunction)
E - Exposição (Exposure)
IDENTIFICAR E INTERVIR
Insuficiência Respiratória e Choque
IDENTIFICAÇÃO DE PCR
Sinais de PCR
Incapacidade de responder
Sem respiração ou apenas com gasping
Sem pulso (avaliar por 10s)
Sem pulso ou dúvida?
INICIAR RCP
RITMOS DE PARADA
Chocáveis
FV
TV sem pulso
Torsades de pointes
Não Chocáveis
Assistolia
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
NÃO CHOCÁVEIS - ASSISTOLIA
NÃO CHOCÁVEIS - AESP
CHOCÁVEIS - FV
CHOCÁVEIS - TV SEM PULSO
TRATAMENTO DA PCR
ALGORITMO DE PCR EM PEDIATRIA
SBV - RCP DE ALTA QUALIDADE
Comprimir com força: ⅓ diâmetro AP do tórax (4cm bebês, 5cm crianças)
Comprimir com rapidez: mínimo de 100 compressões/min (30:2 com um socorrista, 15:2 com dois socorristas)
Permitir o retorno total do tórax após cada compressão
Minimizar interrupções nas compressões
Evitar ventilação excessiva
A-B-C vs C-A-B
ABC VS CAB
30% DAS VÍTIMAS RECEBEM RCP ADMINISTRADA POR PESSOA PRESENTE NO LOCAL. PRINCIPAL OBSTÁCULO É ABERTURA DE VIA AÉREA E ADMINISTRAÇÃO DE VENTILAÇÃO. ENSINAR COMPRESSÕES É MAIS FÁCIL QUE ENSINAR VENTILAÇÃO
COMPRESSÕES NÃO EXIGEM EQUIPAMENTO
MAIORIA DAS VÍTIMAS DE PCR-S SÃO ADULTOS, QUE SE BENEFICIAM DAS COMPRESSÕES
ATRASA APENAS 18S OU MENOS
C-A-B UNIFORME É MAIS FÁCIL DE APRENDER, LEMBRAR E EXECUTAR
DESFIBRILAÇÃO
Reorganização do ritmo cardíaco
Ritmos chocáveis: FV e TV sem pulso
Administrar compressões até o desfibrilador estar carregado.
Retomar compressões imediatamente após o choque.
COMPRESSÕES APÓS O CHOQUE SÃO NECESSÁRIAS PARA MANTER O FLUXO SANGUÍNEO PARA O CORAÇÃO E O CÉREBRO ATÉ QUE A CONTRATILIDADE CARDÍACA RETORNE.
NÃO HÁ EVIDÊNCIAS DE QUE A EXECUÇÃO DE COMPRESSÕES TORÁCICAS EM CRIANÇA COM ATIVIDADE CARDÍACA ESPONTÂNEA SEJA NOCIVA.
SAVP EM PCRs
Meta imediata: RCE (ritmo cardíaco espontâneo) → ritmo cardíaco organizado no monitor + pulsos centrais palpáveis.
SAVP compreende:
SBV
Avaliação do ritmo 
Acesso vascular
Desfibrilação
Tratamento medicamentoso
Manejo de via aérea avançada
Ritmo chocável?
DESFIBRILAÇÃO
Peso/Idade
Carga de energia do DEA
>25 kg
(>8 anos)
DEA adulto convencional, com sistemas pás-cabos adulto
< 25 kg
(>1 ano e < 8 anos)
DEA com carga atenuada, se disponível
DEA com sistema adulto, se não houver atenuador de carga pediátrico disponível
< 1 ano
Desfibrilador manual, se disponível
DEA com atenuador de carga pediátrico, se não houver desfibrilador manual disponível
DEA com sistema adulto, se nenhum dos dois acima estiver disponível
DESFIBRILADOR MANUAL
Carga inicial: 2J/kg
Segunda carga: 4J/kg
Cargas subsequentes: mínimo 4J/kg - máximo 10J/kg (ou carga adulta máxima)
RCP CONTINUA!
ACESSO VASCULAR
Intravenoso
Intraósseo
Endotraqueal
RCP CONTINUA!
IV → PREFERENCIAL, SE CONSEGUIDO RAPIDAMENTE
IO → MAIS RÁPIDO DE SE CONSEGUIR SE NÃO HOUVER IV. 30-60S. PREFERÍVEL SOBRE ET. QUALQUER MEDICAÇÃO QUE PODE SER ADMINISTRADA VIA IV, PODE SER VIA IO.
ET → ABSORÇÃO ERRÁTICA, DOSES ELEVADAS, SEM GARANTIAS.
ADMINISTRAR MEDICAÇÕES EM BOLUS, SEM INTERROMPER COMPRESSÕES. LAVAGEM DE 5ML DE SF PARA TRANSFERIR PARA CIRCULAÇÃO.
MEDICAMENTOS
Vasopressores
Epinefrina
Vasopressina
Antiarrítmicos
Amiodarona
Lidocaína
MgSO4
Outros
Atropina
Cálcio
Bicarbonato de sódio
EPINEFRINA (VASOPRESSOR)
Via IV/IO: Bolus de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de solução 1:10000)
Via ET: Bolus de 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de solução 1:1000)
Repetir a cada 3-5 minutos (a cada dois ciclos de RCP)
RCP CONTINUA!
RCP CONTINUA!
VIA AÉREA AVANÇADA
Benefício?
Uma vez inserida, compressões contínuas:
100 compressões/minuto + 6-8 ventilações/minuto
MEDICAÇÕES ANTIARRÍTMICAS
Medicamento
Dose
Amiodarona
Bolus IV/IO de 5 mg/kg (dose única máxima de 300 mg); pode ser repetido o bolus IV/IO de 5 mg/kg até a dose total de 15 mg/kg (2,2 g em adolescentes) IV por 24 horas
Lidocaína
1 mg/kg IV/IO
Magnésio
25-50 mg/kg IV/IO, dose máxima de 2 g
RESUMO
Ritmo não chocável?
RESUMO
CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS
PCR DEVIDA A TRAUMA
Principal causa de mortalidade mortalidade
Sobrevida muito baixa
C-A-B
Hipóxia por obstrução de VA ou lesão traqueobrônquica
Lesão das estruturas vitais
Lesão cerebral grave com colapso cardiovascular
Lesão cervical superior em medula espinhal
Redução do débito ou AESP por pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco ou hemorragia maciça
PCR DEVIDA A AFOGAMENTO
Restringir movimento da coluna se suspeita de lesãopor mergulho
Reaquecer se hipotermia (RCP prolongada)
Aspiração de VA
C-A-B
PCR DEVIDA A ANAFILAXIA
RCP → Fluidos → Epinefrina
Coração saudável → boas chances de recuperação
C-A-B
PCR ASSOCIADA A ENVENENAMENTO
Cardiotoxicidade direta
Depressão respiratória
Coração saudável → boas chances de recuperação
Considerar SVEC (se disponível)
C-A-B
PCR POR HIPERTENSÃO PULMONAR
SAVP
Corrigir hipercarbia
Manter pré-carga
Manter medicações em uso (óxido nítrico ou prostaciclina)
Considerar óxido nítrico inalatório
ou prostaciclina, caso não estejam em uso
SVEC pode ser útil, se instituido cedo.
QUESTÕES ÉTICAS E SOCIAIS
Presença da família
Encerramento dos esforços
Ordens de”Não ressucitação” ou “Permitir morte natural”
PRESENÇA DA FAMÍLIA: 
LUTO
MENOS ANSIEDADE
MENOS DEPRESSÃO
ESFORÇO DA EQUIPE
eNCERRAMENTO:
NÃO HÁ FATORES DE PREVISÃO
INFLUENCIADO PELA CAUSA DA PCR. RECURSOS DISPONIVEIS, LOCAL DA TENTATIVA
PROLOGAR EM CASOS DE FV/TV RECORRENTE OU REFRATÁRIA, TOXICIDADE FARMACOLÓGICA, HIPOTERMIA PRIMÁRIA (AFOGAMENTO EM ÁGUA GELADA)
NÃO RESSUSCITAR
PERMITIR FLUIDOS, MEDICAÇÕES E O2 → CONFORTO DO PACIENTE
REFERÊNCIA
American Heart Association. Suporte Avançado de Vida em Pediatria Manual do Profissional. 2012
OBRIGADO