Patologia benigna de Útero

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Patologia benigna de Útero
Principal causa de cirurgia ginecológica => histerectomia por leiomiomas => especialmente por motivação iatrogênica ou queixa de sangramento excessivo pela paciente
Câncer de endométrio está mais relacionado com fatores ambientes, especialmente a obesidade
Leiomiomas:
Benigno
Não precisa estar no corpo do útero, mas é o local de maior frequência
> 25% dos casos ocorrem na idade reprodutiva
Maioria é assintomática
Mais comum na raça negra
Maior preocupação é a degeneração maligna, apesar de ser rara (< 1%)
Etiologia é desconhecida
Há um núcleo inicial, que sofre crescimento concêntrico e então apresenta a forma arredondada => esse crescimento é monoclonal, semelhante a hiperplasia
É hormônio dependente: importante relação com o estrogênio, visto que possui receptores E2 que propiciam o crescimento do leiomioma, e também tem relação com a progesterona, ao apresentar receptores para esse hormônio que estimulam mitoses
Não aparece na menopausa, ainda que nesse período eles iniciam sua atrofia por diminuição do ritmo de crescimento => é indicada conduta expectante
Tratamento das sintomáticas é feito a partir de ACO, apesar de não possuir efeitos clínicos sobre o leiomioma, bem como da terapia hormonal, apesar de serem a base de hormônios
Maior frequência em multíparas, sendo lobulados ou esféricos
Submucosa: relação com o endométrio, pressão, sangramentos, sintomas mais exacerbados, hipóteses de ocorrência de necrose por compressão e invasão vascular 
Intramural: maior crescimento, mais vascularizado, localizado dentro do útero, que aumenta muito de tamanho => tratamento é a embolização para redução de sua vascularização
Subserosa: provoca compressão de estruturas vizinhas, podendo ser pediculados
Principais sintomas são o efeito de massa pelo aumento do volume abdominal e compressão de bexiga e artérias, ocasionando urgência miccional e polaciúria, além de sangramentos 
Relação com infertilidade
Classificação:
Atrofia do leiomioma gera sua diminuição a partir da fibrose provocada pela infiltração de fibroblastos, o que culmina com a calcificação, que não tem significado clínico => ocorre na menopausa, uma vez que o leiomioma é hormônio dependente
Degeneração: infiltrado de hialina que ocasiona necrose a partir do núcleo do leiomioma, aumentando a dor => é raro de ocorrer, sendo mais comum na gestação, em que a conduta é expectante 
Degeneração maligna: ocorre em < 1% dos casos, sendo provável quando há um crescimento acelerado, o que pode evoluir para um leiomiossarcoma => a conduta é a radioterapia + histerectomia => é agressivo, com alta probabilidade de metástase => pode ser confundido na gestação, porque nela ocorre um aumento do leiomioma de forma rápida pelo aumento hormonal, mas esse crescimento é 3 – 4X maior do que se fosse caso de degeneração maligna. Pode ocasionar aborto, TPPT
Efeito de massa: dor, de forma aguda se acompanhada de degeneração, sensação de peso abdominal e presença de sintomas urinários
Sangramento aumentado: queixa presente em 1/3 das pacientes, sendo mais comum do submucoso, a metrorragia geralmente evolui para a menometrorragia, que pode ocasionar anemia, indicada por um quadro arrastado, em que a paciente apresenta MEG, queda de PA e, raramente, pode entrar em choque => o aumento de sangramento pode não iniciar junto a menstruação, mas sim no meio, quando houver algum acúmulo
Quando há sangramento em mulher em idade fértil, o que pensar primeiro: gravidez (pedir beta HCG) > câncer de colo (identificado por exame físico) > leiomioma (pedir eco) > alteração hormonal (indica ciclos anovulatórios) > escape ou disfunção
Comum haver abortos de repetição
O que se vê no exame físico e de imagem: massa palpável, útero aumentado no leiomioma subseroso ou no intramural na palpação bimanual => na RM é melhor visto, mas é mais caro e pouco pedido. Ideal é pedir eco, Rx pode auxiliar => histerosalpingografia é feita para investigação de infertilidade por impermeabilidade tubária => histeroscopia é feita via colo, para o diagnóstico de câncer de endométrio, nele o mioma é visto como um abaulamento do endométrio; tratamento é feito para classificação 0 -3 
Complicações: anemia, obstrução de via urinária por compressão do ureter ocasionando hidronefrose, TPPT, obstrução de colo
Tratamento para o controle de sangramentos é feito com o uso de ACO E ou EP => ideal seria usar medroxiprogesterona 150 mg ou dienogeste, P que provoca amenorreia utilizado tanto para a endometriose quanto para mioma
Tratamento para o controle do crescimento do leiomioma ainda é controverso, mas se sabe que o uso de DIU levonorgestrel provoca atrofia por amenorreia
Se houver sintomas, estes também devem ser tratados
O uso de análogo do GnRH (gasorelina) provoca amenorreia por bloqueio de eixo, realizando menopausa forçada => inibe a liberação aos pulsos de FSH e LH => o efeito inicia em 3 meses, reduzindo o fluxo sanguíneo em 50% => também é usado para aliviar a anemia e na preparação para cirurgia, substituindo a transfusão => auxilia na osteoporose e risco ovariano, voltando a crescer depois da parada de sua ingestão
Embolização: provoca a necrose pela falta de vascularização, em nulíparas aumenta a infertilidade, é caro, provoca risco de insuficiência ovariana por reduzir o número de folículos antrais
Cirurgia: a miomectomia é feita de modo histeroscópica, laparoscópica ou laparotômica; a histerectomia é feita de forma laparoscópica, vaginal (tem melhor repercussão, mas é pior para nulíparas e pacientes com útero muito volumoso, além de provocar maior sangramento) e laparotômica (provoca menor complicações)
Miólise é mais feita nos EUA: laser, US, radioterapia, microterapia
Adenomioma:
Ocorre no estroma, formando glândulas endometriais fora do local, provocando endometriose; se são formadas no músculo (miométrio), são chamados de adenomiomas
Os sintomas são bem exacerbados, sendo mais comuns são dismenorreia, metrorragia, infertilidade e anemia
O tratamento varia desde a histerectomia até o tratamento apenas da lesão
Etiologia é desconhecida, mas acredita-se que, no pós-parto, a distensão das fibras facilite a penetração no músculo
Ocorre em 8 – 40% dos casos
30% dos casos são assintomáticos 
Eco: útero aumentado globalmente com um miométrio heterogêneo e granulado, podendo ser encontrados cistos
Rx é auxiliar no diagnóstico, mostrando alteração na zona juncional do miométrio com o endométrio, o que causa infertilidade
O tratamento é feito em casos sintomáticos, com o uso de ACO contínuos ou análogos, ou DIU mirena
A menstruação tende a exacerbar os sintomas
Pólipos Endometriais:
Sangramento uterino irregular sem relação com o sangramento menstrual
Mais frequente em obesas e em quem usa tamoxifeno, visto que ele é antagonista de receptores de E na mama e agonista desses receptores no endométrio => é sensível ao E
Ocorre especialmente entre 30 e 60 anos
Se identificado na pós-menopausa, deve ser retirado
Etiologia é desconhecida
Normalmente os pólipos são únicos
Sintomas relatados são metrorragia, escapes menstruais e sangramento pré e pós-menstrual
Se não houver qualquer sinalização obtida no exame físico, deve ser feita eco
Histeroscopia é o padrão outro de rastreio 
A malignidade do pólipo ocorre em 2% dos casos
O tratamento é controverso, dependendo da idade e com a sintomatologia, sendo que se a paciente for sintomática, deve ser tratada, independentemente da idade
As principais formas de tratamento são a curetagem e através do histeroscópio, que provoca a queimadura do pólipo => polipectomia: feita quando há sintomas e na pós-menopausa, especialmente quando há suspeita de câncer de endométrio
Quando há pólipo da idade de 30 – 40 anos, a retirada permanece controversa, mas acredita-se que a retirada deve ser feita para evitar câncer de endométrio
Hiperplasia de Endométrio
É considerada precursora do câncer de endométrio, especialmente se é encontrada atipia celular
Indica proliferação anormal
Tem relação como E, especialmente na ausência do equilíbrio provocado pela ação da P
Fatores de risco: obesidade, que aumenta a concentração de E por aumento da conversão externa da estrona em estradiol; uso de E sem reposição de P; anovulação crônica, em que há presença apenas de E; uso de tamoxifeno; tumores produtores de estradiol
Através do anatomopatológico, são classificados em simples com atipia, simples sem atipia, complexo com atipia e complexo sem atipia
A queixa principal é o sangramento irregular e a presença de sangramento na pós-menopausa, e a ausência de alterações no exame físico
A principal causa de sangramento é a atrofia do endométrio, que inicia após a menopausa => precisa de investigação, feita através de eco transvaginal => se > 4mm, deve ser enviada para análise anatomopatológica => curetagem, histeroscopia, aspiração
Pode ocorrer na menacme, em que há sangramento irregular sem causa, precisando ser investigada
O tratamento é a reposição de P em doses altas (10 mg/dia) e, após 3 meses, repetir a biópsia => continuar a injeção de P por mais 6 meses e, se houver identificação de atipias, deve ser feita a histerectomia, depois de avaliada as comorbidades e o desejo da paciente de ainda ter filhos
Câncer de Endométrio
270.000 casos no mundo
Mortalidade é de 1,7 – 2,4 mortes/100.000 habitantes
Diagnóstico é fácil, sendo identificado excesso de E endógeno sem P para equilibrar
Fatores de risco: uso de E sem P, uso de tamoxifeno, menarca precoce, menopausa tardia, obesidade, histórico familiar, DM, nuliparidade, câncer de mama, glicose não controlada
Fatores de proteção: uso de ACO, tabagismo, atividade física
O principal achado é a hiperplasia de endométrio com presença de atipias, que indicam uma chance de 10 – 40% de ser câncer
Involui com administração de P
Mais frequente na pós-menopausa: 50 – 70 anos
Diagnóstico: sangramento uterino anormal, especialmente na pós-menopausa, sendo esse sangramento irregular principalmente em pacientes jovens, ciclos anovulatórios, piométrio e hematométrio, que ocorre pela atrofia, células endometriais presentes em citopatológico de colo uterino, presença de massa pélvica 
Eco: se < ou = a 4 mm, é indicado acompanhamento. Senão, é realizada a biópsia do endométrio, através de aspiração, curetagem ou histeroscopia. Pode ser realizado o teste de P, em é indicativo de câncer de endométrio se o sangramento persistir, mesmo em pós-menopausadas. Pode ser pedido também o ca125
Estadiamento:
No estágio I, é indicada linfadenectomia pélvica => corresponde a 75% dos casos, tendo mais de 95% de sobrevida
O melhor tratamento é a histerectomia e a anexectomia, devendo ser observado que em grau 1 há maior diferenciação que em grau 3
Há boa resposta a radioterapia
Prognóstico geralmente é bom
Na citologia, são encontradas células neoplásicas imersas em líquido
O prognóstico é pior se não forem encontrados receptores de P