Dor Torácica

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DOR TORÁCICA
Abordagem do doente com dor torácia
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Dor
		Percepção
				Dor somática
				Dor visceral
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Homem de 65 anos, com história de hipertensão, 
pelas 9 h da manhã, quando corria no parque da
cidade, teve uma sensação de aperto retro-esternal.
Parou e10 minutos depois deixou de ter dor.
Retomou a corrida, mas pouco depois, voltou a ter 
dor, mais intensa, com irradiação para o braço 
esquerdo, acompanhada de dispneia, sudação 
intensa e vómitos.Foi transportado ao SU, ainda com
a dor. 
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Características Gerais
Sintoma que mais vezes leva o doente ao médico
A lista de causas potenciais é longa e diversa
Muitas causas são benignas, mas algumas com risco de vida 
O diagnóstico baseia-se na história clínica, no exame objectivo, em exames complementares, criteriosamente seleccionados 
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CAUSAS DE DOR TORÁCICA
Cardíaca
Gastrintestinal
Pulmonar
Outras; parede …. etc
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Causas de Dor Torácica
Total-113.5
		
		%
		Patologia gastroesofágica
		42
		Doença coronária
		31
		Grade costal
		28
		Pericardite
		4
		Pleurite/Pneumonia
		2
		Embolia pulmonar/neo/aneurisma/estenose aórtica/hepes zoster
		
6.5
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TIPOS DE DOR TORÁCICA
Recorrente - ligeira a moderada
Intensa e prolongada
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DOR RECORRENTE
Angor Pectoris
Músculo-esquelética
Outras causas
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Dor Intensa e Prolongada
Enfarte agudo do miocárdio
Aneurisma dissecante da aorta
Embolia pulmonar
Pericardite aguda
Outras causas
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Angor Pectoris
Doença coronária
Estenose aórtica grave
Cardiomiopatia hipertrófica
Insuficiência Mitral
Hipertensão pulmonar
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Características da Dor Anginosa
Sensação de aperto
Duração curta (2-10 min) e de intensidade moderada
Localização retro-esternal (pescoço, maxila inferior, braços, epigastro).Radiação ombro e braço esquerdo
Despertada pelo esforço, emoções, frio, etc.
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Dor não Anginosa
Dor muito localizada
Dor de muito curta duração<30 seg. ou muito longa> 30 min.
Quando ocorre exclusivamente em repouso*
Dor em pontada, latejante,terebrante
*Excepção:angina de Pinzmetel
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Diagnóstico de Angina
História clínica-factores de risco 
Exame físico-4º som,taquicardia, hipertensão,sopro de regurgitação mitral, discinesia contractil
Administração de nitroglicerina sublingual
Alterações do ECG
Cintigrafia de perfusão miocárdia
Coronariografia
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Dor Músculo-Esquelética
Envolvimento radicular (nocturna, relacionada com a postura, com movimento, com tosse;alívio com analgésicos, com repouso,etc.)
Costo-condral ou costo-esternal (síndroma de Tietze)
Traumatismos (tosse)
Síndroma do estreito torácico (compressão de vasos e nervos)
Patologia do ombro
Herpes zoster
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Outras Causas de Dor 
Patologia do hiato esofágico, úlcera péptica, patologia biliar e pancreática
Hipertensão pulmonar
Prolapso da válvula mitral?
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Dor Prolongada
Enfarte agudo do miocárdio
Aneurisma dissecante da aorta
Embolia pulmonar 
Pericardite aguda
Outras causas
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Enfarte do Miocárdio
Dor intensa em aperto,opressão,queimor
Retro-esternal, com irradiação para o braço esquerdo, para ambos os braços ou para o pescoço
Duração >30 min.
Acompanhada de dispneia, de indigestão, suores frios
Pode ser silencioso
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Diagnóstico de Enfarte
História de angor e factores de risco
Alterações no exame objectivo
Alterações do ECG
Subidas enzimáticas – marcadores de necrose miocárdio
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Aneurisma Dissecante da Aorta
Hipertenso com idade >40 anos
Dor muito intensa, a “romper”
A localização relaciona-se com o local da ruptura:anterior na aorta ascendente, no dorso na aorta descendente
Isquemia de territórios:hemiplegia,cegueira, isquemia de membros etc.
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Diagnóstico de Aneurisma Dissecante
História clínica
Alterações objectivas
Rx, ECO, TAC, Ressonância, Aortografia
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Embolia Pulmonar
Dor pleurítica, ocasionalmente retro-esternal
Dispneia
Apreensão, tosse, hemoptise
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Diagnóstico de Embolia
Dispneia e dor torácica, de início súbito, em doente com factores de risco
Rx, ECG, Gasometria, Cintigrafia de ventilação perfusão pulmonar, TAC, Angiografia
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Pericardite Aguda
Dor pleurítica ou retro-esternal, de início súbito.Agravamento com movimentos respiratórios, deglutição e com o decúbito; alívio na posição de sentado
Localização no précordio
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Diagnóstico de Pericardite
Atrito pericárdico
Derrame pericárdico
ECG, ECO
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 Outras Causas de Dor Prolongada
Pneumotorax
Pneumonia
Ruptura espontânea do esófago
Colecistite aguda, úlcera péptica
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Diagnóstico de Outras Causas de Dor Prolongada
História e exame objectivo
Rx, exames analíticos
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Diagnóstico Diferencial da Dor Torácica
		Angina
Úl. Péptica
Pat. do esófago
Pat. Biliar
Pat.músculoesq.
		Retro ester.
Epig.
Epig,retroest.
Epig.
Varável
		
		Constr.
Qeimor
Mal estar
Cólica
Superf
		Esforço
Fora das ref
Dec.dorsal
Alimentos
Movimento
		1-10 min
>1 h
10-60 min
>1 h
Variável
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
		
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“O clínica tem mais semelhanças com o detective do que
 com o cientista” 
No “modelo detectitive” parte-se do geral para o individual
(da doença para o doente) enquanto o inverso acontece com
 o“ modelo científico” 
... “casos clínicos”como exercício de “modelo de detective”*
 
*R.S.Downie, J.Macnaugton-Clinical Judgement:Evidence in 
Practice; 2000
Detective vs. Cientista
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Homem de 65 anos, com história de hipertensão; 
pelas 9 h da manhã, quando corria no parque da
cidade, teve uma sensação de aperto retro-esternal.
Parou, 10 minutos depois deixou de ter dor.
Retomou a corrida, mas pouco depois, voltou a ter 
dor, mais intensa, com irradiação para o braço 
esquerdo, acompanhada de dispneia, sudação 
intensa e vómitos. Foi transportado ao SU, mantendo
a dor. Realizou ECG - com supradesnivelamento de 
3 mm de ST em V2,V3, V4.
A dor teve uma duração aprox. de 45 min.
 
CASO CLÍNICO
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DISCUSSÃO
O que fazer logo que o doente chega ao SU?
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Ao doente foi administrado fibrinolítico, com analgesia e normalização do ECG
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Na manhã seguinte, o ECG mostrou uma pequena onda Q eT bifásica. CPK 980 U/L, c/15%de fracção CPK-MB e Troponina I 10.8 ng/ml.
Evoliu sem intercorrênicas 
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Recomendações para o ambulatório?
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Mulher de 27 anos, recorre ao SU por dor torácica esquerda 
nas últimas 24 h, que se acentuava com os movimentos
respiratórios. Estava ansiosa e dispneica. Não tinha tosse,
expectoração hemoptoica, sibilos, edemas dos membros 
inferiores. Antecedentes irrelevantes excepto o uso da “pilula” e o consumo de 20 cigarros/dia. Mulher ligeira-mente obesa, com desconforto respiratório, temperatura axilar de 38.0 C, pulso radial de115/min.TA140/80mmHg, freq.resp.26/min, ausc. pulmonar e cardíacas, normais. Adomen- com ruídos intestinais; sem hepato e espleno-megalia. Sem cianose e sem edemas das extremidades.
Hemoglobina 14.5 g/dL; hematócrito 42%; leucograma 
6000/mm3, 74% de N e 26%.
CASO CLÍNICO
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DISCUSSÃO
Hipóteses de diagnóstco?
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Rx pulmonar -silhueta cardíaca normal, pequeno infiltrado no lobo inferior esquerdo. ECG c/taquicardia mas sem isquemia. Gasometria arterial-pH 7.49,Pco2 32 mmHg, Po2 60 mmHg. Gram (expectoração) com flora normal.
Que outros exames realizar?
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-Que tratamento instituir?