DPOC's

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DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS CRÔNICAS
	→ Introdução: DPOC quer dizer doença pulmonar obstrutiva crônica. São 4: enfisema, asma, bronquite e bronquiectasia. Pra gente incluir uma doença na característica da DPOC ela tem que cursar com dispneia. 
	→ Enfisema: É uma patologia causada pela destruição das paredes alveolares, porém, essa destruição não é acompanhada de um mecanismo de reparo. Não existe fibrose. O enfisema é caracterizado pela perda das paredes dos septos alveolares, e não tem um mecanismo de reparo, não tem cicatrização, ou seja, não existe fibrose. São nas paredes alveolares onde a gente tem o maior número de capilares no corpo humano. Por que a gente precisa de tantos capilares nas paredes alveolares? Pra fazer hematose. Se eu perco parede alveolar, eu to também perdendo capilar, então a saturação de oxigênio começa a cair. 95% dos casos de enfisema que existem são causados pelo tabagismo. 5% tem a doença genética, que é caracterizada pela ausência de uma anti-protease chamada alfa-1-antitripsina. E na outra parte a poluição ambiental, entra a doença ocupacional também. Essa alfa-1-antitripsina é produzida pelo fígado. A função dessa anti-protease é proteger a elastina da degradação pela elastase. Elastina é uma proteína que vai formar as fibras elásticas, e os pulmões são ricos em fibras elásticas, exatamente pra ter essa capacidade de complacência, que é aumentar de volume e retornar ao volume inicial. Então, o pulmão é rico em fibras elásticas. Essa alfa-1-antitripsina tem função de proteger a degradação da elastina, que é a proteína que forma fibra elástica. O problema é que a elastina está sempre sendo degradada pelas elastases. Quem produz essas elastases são as células inflamatórias (linfócitos, macrófagos, leucócitos, etc). Produz também colagenases, que junto com as elastases são as chamadas metaloproteases. 
	→ Tipos de enfisema: Um enfisema de um cara fumante é chamado de centrolobular ou centriacinar. Um enfisema de origem genética ou outros é panacinar ou panlobular. Enfisema parasseptal ou irregular são pouco comuns. O que é um acino alveolar? Os bronquíolos terminais originam bronquíolos respiratórios, esses bronquíolos respiratórios terminam em alvéolos, então, um acino é exatamente a porção do bronquíolo terminal se ramificando em bronquíolos respiratórios e alvéolos. Então, da ramificação do bronquíolo terminal até o final dos alvéolos a gente tem um acino. Quando um indivíduo fuma, a fumaça do cigarro passa primeiro na região central do acino, depois que ela chega no final. É na própria fumaça do cigarro que a gente tem 5.700 substancias toxicas e mais a nicotina. Essas substancias agridem primeiramente o centro do acino. Então, quando o cara é tabagista, o centro do acino é a região que é destruída primeiramente. Aqueles alvéolos que formam o centro do acino são destruídos no início. Quando a doença é de origem genética, geralmente todo o acino é comprometido ao mesmo tempo, não tem uma localização especifica. Porém, isso na pratica não funciona. Não tem como no exame de imagem dizer se o enfisema é centrolobular ou panacinar. Por que o cigarro causa enfisema? Por causa da nicotina e de 5.700 substancias que são capazes de destruir as paredes alveolares. Então, quanto aos espaços aéreos, no centrolobular, os espaços são menores, e no panacinar, o espaço é maior, mais dilatado. Nas paredes alveolares nós temos pneumocitos, células alveolares, um monte de alvéolos, e dentro dos alvéolos a gente encontra alguns macrófagos que são chamados células de poeira. O pulmão é um ambiente que tem que ser asséptico, não pode ter patógenos, e a gente tem várias vias de depuração, desde as vibricas, que são os pelos nasais, passando pelo epitélio respiratório, e quando esse ar chega nos pulmões, caso nesse ar exista algum patógeno, a gente tem os macrófagos alveolares, que são nossa última barreira contra os patógenos. 
	Nos alvéolos eu tenho um monte de alfa-1-antitripsina, pra proteger as fibras elásticas que formam o tecido conjuntivo que está embaixo da parede dos alvéolos. E o macrófago que está ali produz elastase, mas a gente tem a alfa-1-antitripsina que está protegendo essas fibras elásticas. Quando o cara fuma, a nicotina vai chegar nos alvéolos e vai ter 2 papeis chaves na formação do enfisema: ela inibe a atividade da alfa-1-antitripsina, e ela funciona como um fator quimiotático para leucócitos. Normalmente nos alvéolos a gente tem os macrófagos que são células que vão proteger os alvéolos, que vão fagocitar eventuais patógenos. Nas paredes alveolares a gente tem bastante fibras elásticas dando capacidade de expansão pro pulmão. Como o fígado está sempre produzindo alfa-1-antritpsina, a elastase produzida pelos macrófagos não chega a destruir a fibra elástica. Mas ai a pessoa passa a fumar constantemente, e a nicotina inibe a ação da alfa-1-antitripsina, perdendo a função a fibra elástica, a elastase já pode degrada-la. Outro é que a nicotina atrai mais células inflamatórias pra dentro desses alvéolos. Se a gente passa a ter mais células inflamatórias dentro dos alvéolos, a produção de elastases aumenta. Então, os capilares vão levar mais células inflamatórias pra dentro desses alvéolos, essas células dentro dos alvéolos vão produzir muitas elastases, que vão digerindo gradativamente as paredes alveolares. Conforme as paredes alveolares vão sendo destruídas, os capilares também vão ser destruídos. 
	Então, se um cara fuma há 20 anos, ele já perdeu uma boa parte dos capilares. Pensando na questão do bombeamento de sangue, a gente tem um volume constante desse sangue. Se eu tinha 100% dos capilares, a forca de ejeção do ventrículo era uma. Agora eu só tenho 90% de capilares, 10% foi destruído, o ventrículo direito vai aumentando a sua forca de ejeção pra mandar o mesmo volume de capilares pulmonares. E o indivíduo, conforme a saturação de oxigênio no sangue cai, o organismo tenta compensar. Vai haver aumento da frequência respiratória e aumento da frequência cardíaca. Se a gente for fazer uma gasometria nesse cara, a saturação de oxigênio vai estar normal, porque ele respirando mais curto e mais rápido ele consegue manter a oxigenação dos tecidos. Nesse caso, se o ventrículo direito trabalha mais, o musculo do ventrículo direito tende a hipertrofiar. Inicialmente, essa hipertrofia vai ser compensatória, mas depois a gente entra na questão do remodelamento de parede miocárdica. O ventrículo aumenta a forca porque tem menos capilares, o volume de sangue dentro dos capilares torna-se maior, o indivíduo entra num quadro de hipertensão pulmonar. Ele está estabelecendo o chamado cor pulmonale. Isso acontece quando o indivíduo tem uma doença no pulmão, e essa doença no pulmão está comprometendo o lado direito do coração. 
	Se a gente tem um aumento da pressão dentro dos capilares, qual o mecanismo fisiológico pra diminuir essa pressão hidrostática? O volume de sangue dentro do vaso chama-se pressão hidrostática. Se a forca desse sangue aumenta, a pressão hidrostática aumenta. Quando a pressão hidrostática aumenta, a gente tem como mecanismo fisiológico liberar liquido de dentro da circulação pro meio extra-vascular, chamado de transudato. Vai gerar presença de liquido dentro dos alvéolos pulmonares, caracterizando um edema pulmonar ou edema agudo de pulmão. A gente identifica isso através da ausculta pulmonar. Estertor é o som devido a mistura de líquidos com gases. E tem a questão da anamnese. Geralmente esse tipo de individuo tende a sentar-se jogando o corpo pra frente e ele respira pela boca, pra aumentar a captação de ar. Tudo isso é irreversível. Mesmo que ele pare de fumar, a clínica continua, ele só não piora. O tratamento é sempre paliativo, tentar minimizar os efeitos, remédio pro coração pra melhorar os batimentos cardíacos, corticoides, etc. A massa muscular vai hipertrofiando e o tecido conjuntivo tem que acompanhar. Só que chega um momento em que essa hipertrofia deixa de ser compensatória e o tecido conjuntivo não acompanha mais. Lembrando que o musculocontrai na direção da fibra. Se as fibras estão paralelas, a contração é paralela. Nesse coração, as fibras começam a ficar de maneira desorganizada. Ao invés de seguirem a orientação histológica normal, elas ficam bagunçadas. Quando as fibras contraem, a contração do coração passa a ficar irregular também. Então, o lado direito começa a ter dificuldade de contração, vai ser uma contração arrítmica. O lado esquerdo tenta compensar a falha do lado direito. Chega um momento em que mesmo eu tendo mais forca do lado direito pra mandar esse sangue para os capilares, vai chegar um momento em que os capilares não aguentam mais, começando a ter acumulo de sangue do lado direito do coração. O coração ejetou, mas foi o que deu. Isso é uma insuficiência cardíaca direita, pois eu não to conseguindo ejetar o sangue, mas o lado esquerdo fica com menos também, pois se vai menor sangue pro pulmão, volta menos sangue pro coração. Então, se chega menos sangue no coração, quando o ventrículo esquerdo ejeta esse sangue para a aorta, esse sangue tem que ser distribuído para todos os tecidos, mas eu tenho um volume menor que o necessário. 20% de volume de sangue ejetado pela aorta vai para o encéfalo, normalmente. Se eu tiver um pouco menos que isso, causa confusão mental. Se eu tiver bem menos que isso, ele pode entrar em coma e ir a óbito. Os rins necessitam de muito oxigênio e glicose. Se a perfusão renal é menor, os rins param de funcionar. O cara entra em um quadro de insuficiência renal aguda. É quando eles param de funcionar de uma hora pra outra. Se os rins param de funcionar, como fica a questão de eliminar substancias toxicas na urina? A gente está falando de nitrogênio, amônia, ácido úrico, hidrogênio, cloreto, sódio, potássio, fosfato, etc., isso vai parar. Vai gerar hipertensão arterial. O cara não está excretando sódio, vai aumentar a volemia, mas o que adianta aumentar a volemia se eu não to tendo perfusão dos tecidos? Vai ter a hiperpotassemia, que pode dar arritmias cardíacas. Então, o ventrículo direito que está totalmente arrítmico, com a musculatura toda desorganizada, num quadro de insuficiência direita, o lado esquerdo está recebendo menos sangue e agora vem com um processo de arritmia devido a hiperpotassemia. Ele tem um monte de sonda, que pode favorecer infecções. Ele provavelmente vai ter pneumonia, pois o pulmão está cheio de liquido. As bactérias são resistentes em ambiente hospitalar, por mais que ele use um monte de antibiótico, eles tem que pensar na questão do oxigênio. Essa baixa de oxigênio nos tecidos desse cara facilita a disseminação das bactérias. 
	Tem a questão da doença genética. A parte genética é um pouco mais severa, que caracteriza um enfisema precoce. Geralmente quem tem deficiência em alfa-1-antitripsina tem um enfisema grave aos 20 anos de idade. O óbito dele é precoce. Ele tem todas as complicações, a insuficiência cardíaca direita, a hipertensão pulmonar, o edema pulmonar, a diminuição da perfusão dos tecidos. Ele não tem proteção nenhuma das suas fibras elásticas. Vai comprometer outros órgãos também que tem fibras elásticas, como rins, fígados, entre outros. E tem a questão da destruição dos alvéolos. O cara tem um enfisema só que os alvéolos que foram destruídos estavam na superfície do pulmão próximo a pleura. Isso pode acontecer tanto no tabagista, quanto na doença genética. Então, quando os alvéolos começam a ser destruídos, vão formando grandes sacos aéreos. Se esses sacos aéreos se formarem na superfície do pulmão próximo a pleura, a gente tem um enfisema bolhoso. Quando o cara inspira os sacos se expandem, podendo ser visto no exame de imagem. 
	→ Complicações do enfisema: Acidose respiratória pois a gente começa a diminuir a capacidade de hematose. Insuficiência cardíaca direita pois o lado direito do coração vai trabalhar muito mais pra bombear o mesmo volume de sangue pra um pulmão com menos capilares. Quanto maior a destruição da parede de capilares, menor a quantidade de capilares. E o pneumotórax quando formam-se as bolhas na superfície do pulmão, quando as paredes alveolares são destruídas na superfície de um pulmão, o indivíduo inspira e formam-se bolhas. Se essas bolhas romperem gera um quadro de pneumotórax. 
	→ Bronquite: É caracterizada por uma tosse persistente. Existe bronquite aguda e crônica. É uma tosse persistente e acompanhada por muco. A aguda geralmente acontece em crianças que tem infecção viral, partículas irritativas, etc. Exemplo: há um tempo atrás foi liberado o pó de alumínio, e quando as pessoas aspiravam, era um fenômeno irritativo, o reflexo da tosse era instantâneo. E o nosso organismo pra tentar eliminar esse agente agressivo, além da tosse, começava a produzir secreção. É uma bronquite aguda pois ela foi de natureza transitória. Agora em adultos a bronquite costuma a ser crônica e ela está relacionada preferencialmente ao tabagismo. Então, eu vou ter uma hipertrofia da musculatura dos bronquíolos, vai diminuir a luz do bronquíolo. Quanto mais ele tosse, maior vai ser a hipertrofia da musculatura lisa. Ocorre hipertrofia e hiperplasia do musculo liso. A luz do bronquíolo vai diminuir. Sem contar que vai haver produção de secreção. Então, além de uma luz menor, eu vou preencher de secreção. Vai causar dispneia e diminui a hematose, você está levando menos ar para os pulmões, o grau de hematose vai ficar menor. O tratamento é broncodilatadores e fluidificantes. Evitar o agente irritativo é a principal chance de cura. O problema é que muitas vezes a bronquite é causada pelo cigarro, o cara não vai parar de fumar, e existe a questão do pigarro. O cara que fuma deixa de ter o epitélio respiratório, passa a ter um epitélio do tipo pavimentoso estratificado. Então, esse epitélio pavimentoso não confere nenhum tipo de proteção, não consegue filtrar o ar, aquecer, umedecer. Então, o ar que entra não consegue aquecer, acaba sendo mais frio e trazendo mais partículas poluentes. E tem a questão do pigarro, sem contar que o cigarro é um agente irritativo. E a luz do bronquíolo está diminuindo, eu to enchendo a luz de secreção, eu to diminuindo a quantidade de ar chegando nos pulmões e o coração vai tentar compensar pra manter a saturação de oxigênio. Aumentar a frequência respiratória não adianta pois a passagem do ar é pouca, então o lado direito do coração começa a trabalhar mais, caindo na questão da insuficiência cardíaca direita. Cianose e dispneia, pois se o cara tem falta de ar ele vai ter menos oxigênio. Hipertensão pulmonar pois o lado direito do coração vai começar a trabalhar mais, está entrando menos ar, o coração tenta compensar aumento o seu trabalho, vai bombear mais sangue para os capilares. E o lado direito vai ter aumento da musculatura lisa cardíaca que causa desorganização do ventrículo direito levando ao quadro de insuficiência cardíaca direita. Isso no caso onde o cara fuma durante muitos anos. 
	→ Asma: Diferencia-se da bronquite pois nela a gente tem uma resposta imediata das vias aéreas, onde elas se fecham, causando a dispneia. O indivíduo tem contato com uma substancia a qual é irritativa pra ele e as vias aéreas respondem fechando abruptamente. Diferente da bronquite onde as vias aeras vão ficando menores de acordo com o quadro de tosse. A musculatura lisa na asma se contrai fechando as vias aéreas. O tratamento também é broncodilatadores e fluidificantes. A grande diferença do mecanismo das duas é que na asma tem uma broncoconstriccao severa, e na bronquite essa contração do brônquio vai se dar por diminuição da sua luz. E as duas tem produção de secreção. A maioria dos quadros de asma é alérgica, então a gente encontra grande quantidade de eosinófilos na expectoração. A pessoa tem alergia a determinada substancia, como poeira, pelos de animais, acaro, pólen, lá, são várias que podem ser um gatilho pra essa alergia. A gente consegue ter um quadro alérgico da primeira vez que entra em contato com a substancia? Não. Ou a gente entra na segunda vez ou após várias exposições, hipersensibilidade tardia ou imediata.Então, na primeira vez que o indivíduo entrar em contato com a substancia ele vai produzir o anticorpo IgE. Esse IgE tem receptores em dois tipos celulares, mastócitos e basófilos. Mastócito é célula de conjuntivo e basófilo é do sangue. Só que mastócitos do conjuntivo se ligaram a IgE e passaram pra superfície do epitélio respiratório. Essa é a patogênese da asma. Por isso as vias aéreas ficam muito sensibilizadas. Pois os mastócitos ligados a IgE acabam indo pra superfície do epitélio respiratório e fica lá. Passam-se 20 anos e ainda tenha essas substancias na superfície do epitélio, quando cessado o estimulo. Se por acaso ele voltar a entrar em contato com aquela substancia, esses mastócitos vão liberar uma grande quantidade de histamina, que consegue romper as junções intercelulares. Rompendo essas junções ela acaba chegando no tecido conjuntivo e na musculatura lisa, causando a contração dessa musculatura. Essa questão de sensibilização das células também vai aumentar a produção de muco, e toda vez que o cara entrar em contato com essa substancia que ele é alérgico, além de desencadear a broncoconstriccao ele vai ter a produção de secreção. Ele pode reverter o quadro de broncoconstricao mas ele vai continuar produzindo secreção por um tempo pra poder eliminar aquela partícula ao qual ele se expos. Essas células então ficam na superfície do epitélio respiratório ligadas ao IgE por um bom tempo. Quando o indivíduo entra em contato novamente com aquela substancia que ele é alérgico, a célula desgranula. E quando ela libera essa histamina que esta nesses grânulos, a histamina rompe as junções intercelulares. E vai agir diretamente em receptores de musculatura lisa, fazendo com que essa musculatura se contraia. Então, quando o musculo liso se contrai a luz dos brônquios e dos bronquíolos se fecha. Isso vai gerar uma dispneia imediata. Só que além desse quadro da broncoconstrição na tentativa de eliminar aquela substancia que o cara é alérgico, o organismo começa a aumentar a produção de muco, tanto pelas células caliciformes quanto os que estão na submucosa. Então esse quadro vai acabar levando a um infiltrado de leucócitos formado principalmente de eosinófilos. Então vamos ter uma mucosa com predomínio de eosinófilos, bastante secreção, e com o tempo vai ter um pouco de hiperplasia muscular, não tanto quanto na bronquite. Essa é a asma alérgica, tópica. Mas existe a asma atopica. 
	Tem gente que tem episódios de asma quando usa AAS, quando faz atividade física, quando fica estressado. Quais são os mecanismos que desencadeiam essas asmas não atopicas? Segundo a literatura, uma pessoa pode desencadear asma quando usa AAS pois o AAS é inibidor da COX. A segunda situação é quando o indivíduo faz atividade física e desenvolve asma. A explicação é porque quando o indivíduo faz uma atividade física ele aumenta a perfusão dos tecidos e a frequência respiratória, então você tem um ar frio junto com uma mucosa superaquecida. 
	→ Bronquiectasia: É uma patologia causada por obstrução de uma das vias aéreas. Vamos pensar nas vias aéreas como uma arvore que se ramifica em galhos. Se eu tiver obstrução de um galho, não vai passar ar naquele ramo. Então aquele ar que deveria entrar naquele ramo vai ser destribuido para os adjacentes. Então os adjacentes acabam dilatando. O do meio fechou, e os adjacentes dilatam. Só que esse bronquíolo que fechou acaba sofrendo um quadro de necrose, acaba sendo destruído. E os adjacentes ficam permanentemente dilatados. Quanto ao muco, o epitélio respiratório tem células que produzem secreção, a submucosa é rica em glândulas que produzem secreção. Só que os cílios vão trazendo essa secreção de baixo pra cima, só que essa secreção produzida em toda o epitélio respiratório vem em direção a orofaringe. Se uma via fecha, a secreção vai se acumular. E quando a secreção começa a se acumular, você predispõe a secreção bacteriana. A infecção fica localizada naquele foco de necrose. A clínica da bronquiectasia é: tem uma via que sofreu obstrução, necrosou e ali tem secreção. A secreção facilita a contaminação bacteriana. A clínica é uma tosse com uma secreção purulenta por conta dessas bactérias. Podendo estar acompanhada de febre desde branda até uma mais alta, dependendo do número de bronquíolos ou brônquios obstruídos e da quantidade de patógenos nesse pulmão. A bronquiectasia pode ser congênita. Tem gente que nasce com as vias aéreas fechadas, impedindo a passagem do ar. E tem a bronquiectasia causada por corpo estranho, crianças que enfiam as coisas pelo nariz e aspiram. Eu posso ter uma bronquiectasia causada por um tumor, que pode esta comprimindo uma via aérea. Pode ser a chamada dicinesia ciliar, patologia dos cílios imóveis. Os cílios não conseguem pegar a secreção e jogar em direção a orofaringe. A própria secreção vai se acumulando nas vias mais inferiores, e a própria secreção causa essa obstrução. E a síndrome de cartagene é caracterizada pela dicinesia ciliar e por espermatozoides imóveis. Flagelo não funciona. Então, o indivíduo além de ter os cílios imóveis, é um cara estéril. Fibrose cística também. Na fibrose cística ocorre acumulo de secreções nas vias aéreas. Tem hiperprodução de secreção por várias glândulas, não só nas glândulas submucosas, como glândulas de outras regiões. Então, a obstrução brônquica pode ser por corpo estranho inalado, muco que se acumula na dicinesia ciliar, na fibrose cística. Doença congênita, a própria bronquiectasia, as vias aéreas ficam fechadas. E a pneumonia necrosante. A gente tem as pneumonias que cursam com necrose. Tem as pneumonias agudas e tem as que tem necrose. Então, quando existe necrose na pneumonia, essa área necrosada pode acontecer em cima, adjacente a um bronquíolo. E ai a secreção se acumula e predispõe a infecção bacteriana.