Exame Físico Geral e Avaliação do Estado Geral do Paciente

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Ectoscopia
	→ Introdução: Terminada a anamnese, inicia -se o exame físico; contudo o examinador pode continuar suas indagações, complementando pontos não muito bem esclarecidos durante a anamnese. O exame físico pode ser dividido em duas etapas: a primeira constitui o que se costuma designar como exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia, por meio do qual são obtidos dados gerais, independentemente dos vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais; a segunda etapa corresponde ao exame dos diferentes sistemas e aparelhos, com metodologia própria, a qual será estudada em capítulos subsequentes. Constituem preliminares para um adequado exame físico os seguintes elementos: local adequado, iluminação correta e posição do paciente. Além disso, a parte a ser examinada deve estar descoberta, sempre se respeitando o pudor do paciente.
	→ Semiotécnica: O paciente deve ser examinado nas posições de decúbito, sentada, de pé e andando. Para o conforto do paciente e melhor sistematização do exame físico geral, deve-se examiná-lo, primeiro, sentado na beira do leito ou da mesa de exame, a menos que o paciente seja incapaz de permanecer nessa posição. O examinador deve ficar de pé, em frente ao paciente, deslocando-se para os dois lados, conforme necessário. Algumas etapas do exame físico exigem do paciente ficar em outras posições, inclusive de pé ou andando. Sugerimos que seja obedecida a seguinte sequência: Avaliação do estado geral, Avaliação do nível de consciência, Fala e linguagem, Avaliação do estado de hidratação, Altura e outras medidas antropométricas, Peso, Avaliação do estado de nutrição, Desenvolvimento físico, Fácies, Atitude e decúbito preferido no leito, Pele, mucosas e fâneros, Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo, Musculatura, Movimentos involuntários, Enfisema subcutâneo, Exame dos linfonodos, Veias superficiais, Circulação colateral, Edema, Temperatura corporal, Postura ou atitude na posição de pé, Biotipo ou tipo morfológico e Marcha.
	→ Avaliação do estado geral: É uma avaliação subjetiva com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados de acordo com a experiência de cada um. Em outras palavras, é o que aparenta o paciente, visto em sua totalidade. Para descrever a impressão obtida, usa-se a seguinte nomenclatura: estado geral bom; estado geral regular; estado geral ruim. A avaliação do estado geral tem utilidade prática, principalmente para se compreender até que ponto a doença atingiu o organismo visto como um todo. Serve ainda de alerta para o médico nos casos com escassos sinais ou sintomas indicativos de uma determinada enfermidade, obrigando-o a aprofundar sua investigação diagnóstica na busca de uma afecção que justifique a deterioração do estado geral. Situação inversa também pode ocorrer, ou seja, a manutenção de um estado geral bom, na presença de uma doença sabidamente grave. Isso indica uma boa capacidade de reação do organismo que tem, inclusive, valor prognóstico
	→ Avaliação do nível de consciência: A avaliação do nível de consciência e do estado mental implica dois aspectos da mesma questão: a avaliação neurológica e a psiquiátrica. A percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado de vigília, que é resultante da atividade de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo sistema reticulotalâmico. É muito usada a designação obnubilado quando o paciente apresenta apenas distúrbios de ideação e certa confusão mental. Para o exame do nível da consciência, deve-se considerar os seguintes fatores: Perceptividade: capacidade para responder a perguntas simples (p. ex., "Como vai?") ou informar aspectos corriqueiros, como o nome de familiares ou seu endereço. Reatividade: capacidade de reagir a estímulos inespecíficos, como, por exemplo, desviar os olhos e a cabeça para um ponto no qual é provocado um barulho. A reatividade pode ser avaliada, também, em relação à dor. Deglutição: capacidade de levar alimentos à boca e degluti-los. Reflexos: resposta às manobras de alguns reflexos tendinosos (p. ex., patelar), plantares, cutâneos, abdominais e pupilares. A partir desses dados, é possível caracterizar o estado de coma com base na seguinte graduação: coma leve, vigil ou grau I; coma de grau médio ou grau II; coma profundo, carus ou grau III; coma depassé ou grau IV.
	→ Fala e linguagem: Durante a entrevista, o examinador deve prestar atenção à linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada (fala). A fala depende de mecanismos bastante complexos que compreendem o órgão fonador (laringe), os músculos da fonação e a elaboração As alterações da fala classificam-se da seguinte maneira: Disfonia ou afonia: é uma alteração do timbre da voz causada por algum problema no órgão fonador. A voz pode tornar-se rouca, fanhosa ou bitonal. Dislalia: é o termo que se usa para designar alterações menores da fala, comuns em crianças, como a troca de letras ("tasa" por "casa''). Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida), hipertonia no parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar. Disfasia: aparece com completa normalidade do órgão fonador e dos músculos da fonação e depende de uma perturbação na elaboração cortical da fala.
	→ Avaliação do estado de hidratação: Um paciente estará normalmente hidratado quando a oferta de líquidos e eletrólitos estiver de acordo com as necessidades do organismo e quando não houver perdas extras (diarreia, vômitos, febre, taquipneia, sudorese excessiva), sem reposição adequada. No estado de hidratação normal, em pessoas de cor branca, a pele é rósea com boa elasticidade e com leve grau de umidade, as mucosas são úmidas, não há alterações oculares nem perda abrupta de peso. Desidratação, como o próprio nome indica, é a diminuição de água e eletrólitos totais do organismo.
	→ Altura e outras medidas antropométricas: Na prática diária, a única medida rotineira é a planta-vértice, ou seja, a altura total do indivíduo, que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça. Deve-se ter em mente que a altura do paciente idoso é quase sempre menor do que a que alcançou ao final de sua fase de crescimento em razão do encurtamento da coluna vertebral com redução dos corpos vertebrais, bem como dos discos intervertebrais, além do aumento de sua curvatura; a osteoporose acentua ainda mais esse fato. Além da altura, podem-se determinar outras medidas antropométricas, ou seja: Envergadura: é a distância compreendida entre os extremos dos membros superiores, estando o indivíduo com os braços abertos, em abdução de 90°. Normalmente, a envergadura equivale à altura. Distância pubovértice: corresponde à distância entre a sínfise pubiana e o ponto mais alto da cabeça. Distância puboplantar: equivale à medida entre a sínfise pubiana e a planta dos pés. As distâncias pubovértice e puboplantar em conjunto com a altura e a envergadura, são importantes na caracterização dos distúrbios do desenvolvimento físico.
	→ Peso: Na prática, emprega-se a balança comum para a determinação do peso. Para os recém-nascidos é necessária uma balança própria, e, para os pacientes impossibilitados de deambular, pode-se usar a cama-balança. Obtido o peso, este é comparado com os valores considerados normais em relação à idade e ao sexo. Peso ideal: são valores estatisticamente estabelecidos a partir dos dados obtidos em grandes grupos da população. Peso máximo normal: somam-se 5 a 10% ao peso ideal, dependendo do biótipo. Peso mínimo normal: subtraem -se 5 a 10% ao peso ideal, dependendo do biótipo.
	→ Índice de massa corpórea: Baixo peso: IMC menor do que 19,99 kg/m2. Normal: IMC de 20 a 24,99 kg/m2. Sobrepeso: IMC de 25 a 29,99 kg/m2. Obesidade: IMC de 30 a 39,99 kg/m2. Obesidade mórbida: IMC acima de 40 kg/m2. 
	→ Circunferência abdominal: A medida da circunferência abdominal logo acima da crista ilíaca é um procedimento simples e útil na avaliação de risco de doença mesmo com peso corporal normal. O excesso de gordura abdominalestá relacionado com alterações metabólicas (síndrome metabólica), incluindo dislipidemias, resistência à insulina, diabetes melito tipo 2, hipertensão arterial e doença arterial coronariana. Os valores normais são: Homens: até 102 cm. Mulheres: até 88 cm.
	→ Relação cintura-quadril: Outro índice é a relação cintura-quadril (RCQ). Para obtê-lo mede-se a circunferência da cintura (C) em um ponto médio entre o final dos arcos costais e a do quadril (Q), no nível das espinhas ilíacas anteriores. Os valores considerados normais são os seguintes: Mulheres: RCQ < 0,8. Homens: RCQ < 0,9.
	→ Obesidade central ou periférico: No homem, a gordura em excesso tende a se armazenar na parte superior do corpo ou na região abdominal, vulgarmente chamada "pneu': configurando a obesidade tipo androide ou central que dá à morfologia corporal a forma de maçã. Na mulher, o acúmulo de gordura predomina nos quadris e nas coxas - obesidade tipo ginecoide ou periférica -, e o corpo lembra a forma de uma pera. Há correlação entre obesidade androide, inclusive quando observada em mulheres, e acúmulo de gordura visceral, estando diretamente relacionada com distúrbios metabólicos (dislipidemia, tolerância reduzida à glicose) e doenças cardiovasculares (cardiopatia isquêmica e acidente vascular cerebral).
	→ Variações do peso: O peso pode variar em uma faixa ampla que vai desde a caquexia até a obesidade mórbida, podendo ser patológico ou não. São consideradas variações de peso: magreza, caquexia, sobrepeso e obesidade. Magreza significa apenas que o paciente está abaixo do peso mínimo normal. Não indica, necessariamente, estado de subnutrição. Este, para ser reconhecido, exige que se levem em conta outros dados. Magreza equivale, em termos numéricos, a uma redução do peso em 1 O a 15% dos valores ponderais padronizados em função da estatura, do sexo e da idade. Há dois tipos de magreza: Constitucional: não tem relação com qualquer enfermidade e é um traço genético. Patológica: ocorre em consequência de doenças, tais como diabetes, hipertireoidismo, neoplasias malignas, tuberculose, anorexia nervosa e ingestão insuficiente de alimentos. Caquexia é a designação dada ao estado de extrema magreza com comprometimento do estado geral do paciente. Aparece nas doenças consumptivas (tuberculose em fase avançada, cirrose, desnutrição grave, neoplasias malignas, síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS]). Sobrepeso e obesidade significa que o paciente está acima do peso normal máximo. A obesidade por si deve ser considerada uma enfermidade de grande importância clínica, pois se acompanha de distúrbios metabólicos relacionados com os lipídios e os glicídios com grande influência na morbidade e na mortalidade. Não somente o excesso de tecido adiposo precisa ser reconhecido, mas também a maneira como ele se distribui no corpo, pois isso permite distinguir dois tipos de obesidade. Obesidade central ou androide: a gordura se concentra mais no tórax e no abdome. A deposição de gordura não é só subcutânea, mas também intra-abdominal. Esse tipo de obesidade está estreitamente relacionado com o surgimento de diabetes tipo 2, hipertensão arterial e infarto do miocárdio. Obesidade periférica ou ginecoide: mais frequente nas mulheres, a gordura se deposita nas coxas, nádegas e regiões próximas à pelve. A deposição da gordura predomina na camada subcutânea, favorecendo o aparecimento de celulite, mas não se correlaciona com as enfermidades encontradas nos homens obesos. A síndrome de Cushing tem na obesidade uma de suas características clínicas. A gordura se acumula rapidamente e predomina no tronco, poupando as pernas. O indivíduo pode parecer pletórico. Outros elementos dessa síndrome são: distrofia sexual, hirsutismo, estrias abdominais avermelhadas, gibosidade dorsal, hiperglicemia e hipertensão arterial.
	→ Avaliação do estado de nutrição: No estado de nutrição normal, os elementos antes referidos se encontram nos limites normais. Há excesso de peso quando o peso está acima do normal, o panículo adiposo ultrapassa os limites da normalidade e o desenvolvimento físico está acima dos valores máximos considerados em relação à etnia, ao sexo e à idade. Obesidade ou sobrepeso é a designação clínica para o excesso de peso decorrente do acúmulo de gordura. Hiponutrição ou desnutrição é uma condição na qual o peso está abaixo dos valores mínimos normais, a musculatura é hipotrófica e o panículo adiposo escasso. A pele torna-se seca e rugosa ao tato, adquirindo, nos casos avançados, aspecto de papel de lixa. A desnutrição proteica faz com que os cabelos e os pelos mudem de cor e se tornem finos, secos e quebradiços. Nas formas graves, podem-se arrancar facilmente, com pouca tração, tufos de pelos com suas raízes. Nos olhos podem-se observar sequidão da conjuntiva bulbar, perda do reflexo à luz, falta ou diminuição das lágrimas, além de fotofobia e dificuldade de acomodação em ambiente pouco iluminado. As alterações oculares estão relacionadas com a avitaminose A (xeroftalmia). As consequências da desnutrição são inúmeras: na criança, o cérebro sofre redução de seu desenvolvimento, com repercussão grave sobre funções mentais, além de diminuir as defesas contra as infecções de toda natureza. No jovem e no adulto, a desnutrição determina diminuição da capacidade de trabalho, o que, por sua vez, piora as condições socioeconômicas e culturais, fechando um círculo vicioso cujo rompimento exige a participação de muitas forças.
	→ Desenvolvimento físico: Uma determinação exata requer um estudo antropométrico rigoroso. Contudo, na prática, é suficiente uma avaliação simplificada, levando-se em conta a idade e o sexo. Para isso, tomam-se como elementos básicos a altura e a estrutura somática. Em primeiro lugar, compara-se a altura encontrada com as medidas constantes das tabelas de valores normais. Para avaliação da estrutura somática, não se dispõe de tabelas. Essa avaliação é feita pela inspeção global, acrescida de informações a respeito do desenvolvimento osteomuscular. Os achados podem ser enquadrados nas seguintes alternativas: Desenvolvimento normal, Hiperdesenvolvimento, Hipodesenvolvimento, Hábito grácil, Infantilismo. Hábito grácil corresponde à constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais. Infantilismo refere-se à persistência anormal das características infantis na idade adulta. Hiperdesenvolvimento é praticamente sinônimo de gigantismo, e hipodesenvolvimento confunde-se com nanismo.
	→ Fácies: É o conjunto de dados exibidos na face do paciente. É a resultante dos traços anatômicos mais a expressão fisionômica. Não apenas os elementos estáticos, mas, e principalmente, a expressão do olhar, os movimentos das asas do nariz e a posição da boca. Certas doenças imprimem na face traços característicos, e, algumas vezes, o diagnóstico nasce da simples observação do rosto do paciente. Os principais tipos de fácies são: Fácies normal ou atípica: comporta muitas variações, facilmente reconhecidas por todos, mas é preciso ensinar o olho a ver. Mesmo quando não há traços anatômicos ou expressão fisionômica para caracterizar um dos tipos de fácies descrito a seguir, é importante identificar, no rosto do paciente, sinais indicativos de tristeza, ansiedade, medo, indiferença, apreensão. Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos chamam logo a atenção do examinador. O nariz afila-se, e os lábios se tornam adelgaçados. Fácies renal: o elemento característico desse tipo de fácies é o edema que predomina ao redor dos olhos. Completa o quadro a palidez cutânea. É observada nas doenças difusas dos rins, particularmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda. Fácies leonina: as alterações que a compõem são produzidas pelas lesões do mal de Hansen. A pele, além de espessa, é sede de grande número de lepromas de tamanhos variados e confluentes, em maior número na fronte. Os supercílios caem, o nariz se espessa ese alarga. Os lábios tornam-se mais grossos e proeminentes. As bochechas e o mento se deformam pelo aparecimento de nódulos. A barba escasseia ou desaparece. Essas alterações em conjunto conferem ao rosto do paciente um aspecto de cara de leão, origem de sua denominação.
	→ Atitude e decúbito preferido no leito: Para facilitar a compreensão, é conveniente juntar "atitude" e "decúbito preferido': definindo-se atitude como a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Algumas posições são conscientemente procuradas pelo paciente (voluntárias), enquanto outras independem de sua vontade ou são resultantes de estímulos cerebrais (involuntárias). Daí se vê que a primeira preocupação do médico deve ser distinguir essas duas condições, só tendo valor diagnóstico as atitudes involuntárias ou as que proporcionam alívio para algum sintoma. Se isso não for observado, pode-se dizer que o paciente não tem uma atitude específica ou que ela é indiferente. As atitudes voluntárias são as que o paciente adota por sua vontade e compreendem a ortopneica, a genupeitoral, a posição de cócoras, a parkinsoniana e os diferentes decúbitos. As atitudes involuntárias independem da vontade do paciente e incluem a atitude passiva, o ortótono, o opistótono, o emprostótono, o pleurostótono e a posição em gatilho e torcicolo e mão pêndula da paralisia radial.
	→ Musculatura: Para a investigação semiológica da musculatura, empregam -se a inspeção e a palpação. Todos os grupos musculares devem ser examinados. Existem doenças que comprometem a musculatura de modo generalizado, mas algumas acometem apenas grupos musculares ou músculos isolados. Para a inspeção não se exige técnica especial; basta olhar atentamente a superfície corporal com o paciente em repouso, observando o relevo das massas musculares mais volumosas. A palpação é feita com as polpas digitais colocadas em forma de pinça, com o polegar em oponência aos demais dedos da mão. De início, palpa-se o músculo ou o grupo muscular em estado de repouso e, em seguida, solicita-se ao paciente que faça uma leve contração do segmento que está em exame para se investigar o músculo em estado de contração. Troficidade: corresponde à massa do próprio músculo. Tonicidade: é o estado de semicontração própria do músculo normal.
	→ Movimentos involuntários: Enquanto o paciente estiver na presença do médico, este estará atento para surpreender movimentos anormais ou involuntários. Alguns movimentos involuntários são constantes, ao passo que outros ocorrem periodicamente ou em crises.
	→ Marcha: O modo de andar do paciente poderá ser de grande utilidade diagnóstica, especialmente nas afecções neurológicas. Deve ser analisada solicitando-se ao paciente que caminhe certa distância (acima de 5 m), descalço, de preferência com calção, com olhos abertos e fechados, indo e voltando sob a observação do examinador. A marcha normal pode sofrer variações em relação a particularidades individuais ("cada pessoa tem seu jeito característico de andar"), ou em razão de distúrbios do aparelho locomotor.