EXAME FÍSICO QUANTITATIVO E QUALITATIVO

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EXAME FÍSICO GERAL QUANTITATIVO 
-O exame físico geral inicia-se com a observação do paciente desde o primeiro contato e é composto por duas partes: uma quantitativa e outra qualitativa
- O exame físico quantitativo consiste em avaliar dados precisos (na qual podemos mensurar)
- O exame físico qualitativo representa a avaliação subjetiva do examinador em relação ao paciente, dependendo, portanto, de sua capacidade de percepção e de sua prática, ocorrendo frequentes variações entre os examinadores
ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL (ITB): O índice tornozelo-braquial é um exame complementar não invasivo auxiliar no diagnóstico da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) dos membros inferiores.
- Possui algumas vantagens como: baixo custo, realizável por médicos não especialistas treinados,necessita somente de um esfigmomanômetro, sonar Doppler ou estetoscópio.
-Além de sua utilidade na avaliação da DAOP, também serve como indicador de doença aterosclerótica em outros territórios e como marcador prognóstico para eventos cardiovasculares.
- O índice tornozelo-braquial mede a razão entre a pressão arterial nos MMII e MMSS
- O paciente deve estar deitado por 5-10 minutos em ambiente calmo, não fumar nas 2 horas anteriores à aferição, aferir a pressão sistólica nos 4 membros usando doppler, manguito de tamanho adequado.
- Deve posicionar o manguito 2 cm acima do maléolo medial, posicionar o transdutor do doppler sobre o pulso pedioso (DP) e tibial (TP), insulflar o manguito até 20mmHG acima do ponto em que o ruído desaparece, desinsuflar lentamente o manguito e identificar o poto em que o ruído aparece (pressão sistólica).
ALTURA: A altura do indivíduo vai da planta dos pés até o vértice da cabeça (distância planta-vértice). Deve ser determinada por meio de haste milimetrada, fixada na parede ou que acompanham as balanças.
- O paciente deve ficar sem sapatos e com o queixo posicionado paralelamente ao solo. A altura precisa ser registrada em centímetros, com duas casas decimais.
PESO: O peso do indivíduo corresponde à sua massa total, que deve ser avaliada em uma balança antropométrica em quilogramas e em frações de 100 gramas.
- O paciente deve estar descalço e com roupas leves (se possível ou necessário, somente com as roupas íntimas).
- Para a avaliação do peso, sempre deve ser perguntado ao paciente qual é o seu peso habitual e quando foi a última vez que avaliou seu peso, pois assim é possível avaliar se ele emagreceu ou engordou e em quanto tempo isso ocorreu.
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC): Medida mais utilizada para classificar sobrepeso e obesidade.
- Calculado dividindo o peso (kg) pela altura ao quadrado (metros).
- Maior risco de comorbidades com elevação do IMC.
SÍNDROME METABÓLICA: Corresponde a um conjunto de doenças cuja base é a resistência insulínica.
- Descreve um conjunto de fatores de risco metabólico que se manifestam num indivíduo e aumentam as chances de desenvolver doenças cardíacas, AVC e diabetes. 
- Os fatores de risco são: genética, obesidade (visceral), sedentarismo e dieta aterogênica (rica em gorduras e carboidratos).
TEMPERATURA: Medida em graus Celsius e é importante porque vai estimar o grau do corpo. Existem dois tipos de temperatura, a interna ou central e externa. A interna apresenta variação de 0,6°C para mais ou menos, mantendo-o constante mesmo em situação de frio e calor extreno. Já a externa ou cutânea sofre variações conforme as condições ambientais. 
	CASOS CLÍNICOS 
1. Qual a diferença entre o exame físico quantitativo e qualitativo? 
- Quantitativo são dados objetivos e qualitativos são dados subjetivos.
2. Como se calcula o IMC? Qual a importância desta medida?
IMC= Peso/altura(2). É importante para classificar o paciente quanto normalidade, sobrepeso ou obesidade podendo fazer uma análise sobre risco de doenças cardiovasculares e diabetes. Os pacientes com baixo índice (inferior a 18 Kg/ m²), por outro lado, podem apresentar anorexia. 
3. Como se calcula a circunferência abdominal e qual a importância?
- Serve para identificar a gordura visceral.
4. Como se calcula o índice tornozelo-braquial? qual a importância desta medida?
 
- A importância do ITB é auxiliar no diagnóstico da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
- Dados pessoais: HAGN,, 42 anos, sexo feminino, branca, solteira, assistente social, natural de São Paulo e procedente de Ribeirão Preto-SP
- Paciente foi atendida em 14/11/2015 no Ambulatório da Nutrologia-HC com queixa inicial de dor epigástrica que piorava após ingestão de alimentos gordurosos, associada à perda ponderal de 10 Kg em 06 meses (peso na admissão= 31,8Kg, altura=1,64m)
- Paciente depressiva (desânimo e choro fácil) diante de vários fracassos desde a adolescência, refere ter tido poucos namorados (por curto período e sem envolvimento maior), por ter medo de se apaixonar e ser magoada “como a minha mãe”.
- Todos esses conflitos contribuíram para que a paciente perdesse o ânimo pela vida, diminuindo as atividades sociais e círculos de amizade, e restringindo de forma importante a ingestão alimentar. Por mais magra que ficasse, continuava a se “achar gorda”, diminuindo cada vez mais a ingestão de nutrientes, além de fazer uso abusivo de laxativos e diuréticos, e realizando exercícios físicos em excesso (caminhadas).
Mediante ao caso Clínico apresentado, calcule o IMC da paciente e verifique qual sua classificação em relação a tabela de IMC
Resposta: IMC = 11.86 – baixo peso
- CTA, Masculino, 48 anos, divorciado, taxista, natural e procedente de São Paulo
- Relata início de sobrepeso na adolescência. Aos 18 anos apresentava obesidade grau III, que evoluiu com HAS grave e dificuldades de locomoção corporal. Essa condição associou-se a prejuízo para todas suas atividades de vida diária, inclusive para trabalhar.
- Paciente procura endocrinologista para tentativa de perda de peso
Exame Físico:
Peso= 230 kg alt= 1,80 m Cintura= 112 cm IMC= ?? PA: 140/90 mmHg pulso= 100 bpm
Mediante ao caso Clínico apresentado, calcule o IMC do paciente e verifique qual sua classificação em relação a tabela de IMC
Resposta: IMC: 70,98 Obesidade grau III
Paciente RAL, fem, 52 anos, vem ao consultório com queixa de artralgias em ambos os punhos há cerca de 3 meses. Ela nega edema articular, hiperemia,ou fatores desencadeantes. Diz apenas que a dor melhora ao longo do dia. Nega alergias. É hipertensa de longa data e tabagista (30 anos-maço). Faz uso de losartan (anti-hipertensivo), sertralina (antidepressivo) e sinvastatina (hipolipemiante).
Exame físico
Pressão arterial em MSD 140/86 mmHg
Peso 84 kg e altura 1,66 cm
Circunferência abdominal 90 cm, circunferência do quadril 128 cm
Índice tornozelo braquial = 1,1
- Quais os fatores de risco cardiovascular presentes? hipertensão e tabagismo
- Calcule o IMC. Classifique a paciente quanto a este parâmetro. IMC = 30,54 – obesidade grau I. 
- Qual a importância do cálculo do IMC? classificação e risco de doenças cardiovasculares e DM. 
- Qual a técnica para aferir as circunferências abdominal e do quadril? Como estão estes valores? E a relação cintura-quadril (RCQ)? O quadril é medido com uma fita métrica no nível do trocânter femoral. Abdominal: Homem é 94 cm e mulher 80 cm no IDF e RCQ é 0,7.
- Qual das duas circunferências representa maior risco cardiovascular? Circunferência da cintura abdominal.
- A paciente preenche critérios para Síndrome Metabólica? Por quê? Ela não preenche, ela é apenas dislipidemica. 
- O que significa e como é aferido o Índice Tornozelo Braquial (ITB)? É uma Pesquisa de Doença arterial obstrutiva periférica.
	EXAME FÍSICO GERAL QUALITATIVO
Antes de realizar qualquer procedimento é necessário higienizar as mãos, informar o paciente sobre o que será realizado.
Exame Físico Qualitativo:
1. Tipo Morfológico
2. Estado Geral
3. Nível de Consciência
4. Fácies
5. Fala e Linguagem
6. Atitude
7. Marcha 
8. Palidez
9. Icterícia
10. Cianose
11. Estado de Hidratação
12. Avaliação do Edema 
1. Tipo Morfológico: 
- O ser humano é classificado em três tipos morfológicos ou biótipos,definidos basicamente pelas escolas de Kretschmer, Sheldon e Stevens, que levam em conta a conformação corporal e certas características orgânicas.
- Essa divisão dos tipos morfológicos relacionada a forma externa do corpo com a posição das vísceras, indicando variações anatômicas como a posição do ictus cordis ou a forma do estômago.
- Essa classificação se baseia na relação dos três segmentos formados na divisão da distância entre a fúrcula esternal e a sínfise púbica:
• Segmento 1: entre a fúrcula e o apêndice xifóide.
• Segmento 2: entre o apêndice xifóide e o umbigo. 
• Segmento 3: entre o umbigo e a sínfise púbica. 
Brevilíneo (pícnico – Kretschmer; endomorfo – Sheldon e Stevens): 
Características Físicas:
• O segmento 2 é o maior;
• Os membros são curtos em relação ao tronco;
• O pescoço é curto e grosso;
• A musculatura é desenvolvida e o panículo adiposo, espesso;
• O tórax é alargado por aumento do diâmetro anteroposterior, tendendo a cilíndrico;
• Há diminuição dos espaços intercostais;
• O ângulo de Charpy é obtuso (> 90°);
• Estômago tende a ser hipertônico;
• O coração fica horizontalizado devido à posição alta do diafragma, simulando estar aumentado de tamanho;
• Há tendência para baixa estatura.
Longilíneo (astênico – Kretschmer; ectoformo – Sheldon e Stevens):
Características Físicas: 
• O segmento 1 é o maior;
• Os membros são longos em relação ao tronco;
• Pescoço é delgado e longo;
• A musculatura é delgada e o panículo adiposo,, pouco desenvolvido;
• O tórax é alongado e estreito, principalmente
no diâmetro antero posterior;
• Há alargamento dos espaços intercostais;
• O ângulo de Charpy é agudo (< 90°);
• Estômago tende a ser atônico;
• O coração fica verticalizado em virtude da posição baixa do diafragma;
• Há tendência para estatura elevada.
Normolíneo (atlético – Kretschmer; mesoformo – Sheldon e Stevens):
Características Físicas: 
• Equilíbrio entre os membros e o tronco;
• Desenvolvimento harmônico da musculatura e do panículo adiposo;
• O ângulo de Charpy está em torno de 90° (aproximadamente 90°). 
• O sistema neuromuscular é equilibrado.
OBS: O ângulo de Charpy ou ângulo epigástrico é formado pelas duas rebordas costais e serve para caracterizar o biotipo. 
ESTADO GERAL:
Avaliação subjetiva do que aparenta o paciente em sua totalidade. Pode ser descrito como bom, regular ou mau estado geral. Para isso, é necessário avaliar de maneira geral o estado nutricional do paciente, sua aparência e sua fácies e comparar a idade aparente com a idade real.
- Bom Estado Geral: responsivo, consciente, sem sinais de desconforto.
- Regular Estado Geral: responsivo, consciente, com sinais de desconforto, ou seja, o paciente está visivelmente doente.
- Mal Estado Geral: sinais de desconforto, alteração do nível de consciência; geralmente restrito ao leito. 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA:
É definido como o grau de vigília de um paciente, é importante, já que perturbações geralmente indicam
sofrimento cerebral.
- Deve ser avaliada a consciência vertical, que é a nitidez das vivências psíquicas, ou seja, o próprio grau de vigília.
- A consciência pode estar preservada (consciente) ou rebaixada (sonolência, obnubilação, torpor e coma).
• Sonolência ou Letargia: abre os olhos após chamado, olha, responde e volta ao sono.
• Obnubilação: abre os olhos após ser sacudido, olha, responde confusamente/lentamente e volta ao sono.
• Torpor: acordado apenas por estímulos dolorosos, voltando ao sono quando o estímulo cessa.
• Coma: permanece com os olhos fechados, não emite respostas evidentes a estímulos.
↪ Para avaliar a consciência vertical, pode ser usada a escala de Glasgow. 
↪ Parâmetros para uma avaliação de consciência: perceptividade:
• Perceptividade: capacidade de responder a perguntas simples. 
• Reatividade: capacidade de responder a estímulos inespecíficos. 
• Deglutição: comportamento do paciente quando for deglutir. 
• Reflexos: pesquisar alguns reflexos (tendinosos, plantares, abdominais e pupilares), para caracterizar o estado de coma do paciente. 
FÁCIES:
- Compreende o conjunto de sinais exibidos na face do paciente, resultante dos traços anatômicos e da expressão fisionômica, o que permite a avaliação imediata do seu estado emocional, intelectual e de saúde
- Muitas vezes, somente a observação da face do paciente pode indicar determinado diagnóstico, já que certas doenças apresentam traços característicos no rosto. 
- Os principais tipos de fácies são:
1. Fácies Normal: sem variações.
2. Fácies Hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos; afilamento do nariz e lábios adelgaçados (finos); rosto quase sempre coberto de suor; palidez cutânea; discreta cianose labial; é indicativo de doença grave em estados agônicos (torturantes).
3. Fácies Renal: edema predominante ao redor dos olhos; palidez cutânea; observado nas doenças difusas dos rins (síndrome nefrótica e glomerulonefrite difusa aguda). 
4. Fácies Leonina: pele espessa; presença de lepromas que deformam a fisionomia (nódulos de diversos tamanhos); supercílios caídos; nariz espesso e alargado; lábios grossos e proeminentes; bochechas e mento (parte inferior e média da face, abaixo do lábio inferior) deformados pelo aparecimento de nódulos; barba escassa ou ausente; é comum do mal de Hansen (hanseníase ou lepra). 
5. Fácies Adenoidiana: nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta com os dentes à mostra e lábio inferior pendente; aparece em indivíduos portadores de hipertrofia das adenoides (dificultam a respiração pelo nariz). 
6. Fácies Parkisoniana: cabeça inclinada para frente e permanece imóvel nessa posição; olhar fixo; supercílios elevados; fronte enrugada (aspecto de espanto); é observada na síndrome ou na doença de Parkinson. 
7. Fácies Basedowiana ou Hipertireóidea: olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, destacando-se no rosto magro; fisionomia de espanto e ansiedade; e presença de bócio (aumento do volume tireoidiano); é indicativo de hipertireoidismo. 
8. Fácies Mixedematosa: rosto arredondado; nariz e lábios grossos; pele seca, espessa e com acentuação dos sulcos faciais; pálpebras infiltradas e enrugadas; supercílios escassos; cabelos secos e sem brilho; sem expressão (apatia e desânimo); aparece no hipotireoidismo ou mixedema. 
9. Fácies Acromegálica: saliência das arcadas supra-orbitárias; proeminência das maçãs do rosto; maior desenvolvimento do maxilar inferior; aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas; olhos parecem pequenos dentro do conjunto de estruturas hipertrofiadas; visto na acromegalia (consequente à hiperfunção hipofisária). 
10. Fácies Cushingóide ou de Lua-cheia: arredondamento do rosto, com atenuação dos traços faciais; rubor facial; acne; hirsutismo (crescimento indesejado de pelos com padrão masculino no rosto, no peito e nas costas de uma mulher); é observado nos casos de síndrome de Cushing (por hipofunção do córtex suprarrenal) e pacientes que fazem o uso prolongado de corticoides. 
11. Fácies Downiana: prega cutânea (epicanto) tornando os olhos oblíquos, bem distantes um do outro; rosto redondo; boca quase sempre entreaberta; é observada na síndrome de Down (trissomia do par 21). OBS: não se usa mais o termo mongolóide. 
12. Fácies Miastênica ou Fácies de Hutchinson: ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça; ocorre na miastenia grave e outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior. 
13. Fácies Esclerodérmica: quase completa imobilidade facial; pele apergaminhada (“fácies de múmia”), endurecida e aderente aos planos profundos; repuxamento dos lábios; afinamento do nariz; imobilização das pálpebras; fisionomia inexpressiva, parada e imutável; com o tempo, esses pacientes tornam-se incapazes de abrir completamente a boca (microstomia) e os dentes costumam ficar para fora quando de boca fechada; esclerodérmica: observada em pacientes com esclerodermia. 
14. Fácies de Demência ou Fácies do Deficiente Mental: traços apagados e grosseiros; boca constantemente entreaberta (às vezes com salivação); olhar vago parao infinito; presente em pacientes com síndrome demencial (doença de Alzheimer). 
15. Fácies da Paralisia Facial Periférica: assimetria da face, com impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento da boca para o lado são e aparamento do sulco nasolabial; ocorre na paralisia facial periférica (fraqueza súbita nos músculos de uma metade do rosto). 
16. Fácies de Depressão: cabisbaixo; olhos com pouco brilho e fixo em um ponto distante; muitas vezes o olhar permanece voltado para o chão; sulco nasolabial acentuado; canto da boca rebaixado; fisionomia denota indiferença, tristeza e sofrimento moral; é observado na síndrome de depressão, seja reacional ou endógena. 
17. Fácies Pseudobulbar: súbitas crises de choro ou riso, involuntárias mas conscientes, que levam o paciente a tentar contê-las, dando um aspecto espasmódico (que tem características de espasmo); aparece geralmente na paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral). 
18. Fácies Etílica: olhos avermelhados; ruborização da face; hálito etílico; voz pastosa; sorriso meio indefinido. 
FALA E LINGUAGEM:
- Durante a entrevista, o examinador deve prestar atenção à linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada (fala).
- A fala depende de mecanismos bastante complexos que compreendem o órgão fonador (laringe), os músculos da fonação e a elabora;ção cerebral. 
Alterações da fala:
• Disfonia ou Afonia: alteração do timbre da voz por algum problema do órgão fonador. A voz pode tornar-se roupa, fanhosa ou bitonal.
• Dislalia: alterações menores da fala, comuns em crianças, como a troca de letras (“tasa” por “casa”). 
• Disartria: alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada, escandida), de hipertonia no parkinsonismo (voz baixa. monótona e lenta), ou de perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar). 
• Disfasia: completa normalidade do órgão fonador e dos músculos da fonação e depende de uma perturbação na elaboração cortical da fala. Há diversos graus de disfagia, desde alterações mínimas até perda total da fala. 
ATIVIDADES DE FIXAÇÃO 
Síndrome de Down → Evitar o termo "mongolóide"
Hipertireoidismo 
Paralisia facial esquerda 
3+/4+
2+ 
4+
pescoço, face, lábios - 3+ 
perioral - 1+ / 2+ 
Ausência de folículos capilares, localizada/bem delimitada - alopecia areata 
PROFESSOR: área única de alopecia completa, circular. localizada, x cm, sem eritema e descamação
alopécia irregular com descamação..