Clinica Medica Aula 1 Semiologia Cardio

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A gente vai fazer uma revisão dos aspectos principais, tanto da anamnese como do exame físico do paciente acamado (não tenho certeza se ele falou mesmo “acamado”). Os pilares da avaliação clínica são anamnese, exame físico e exames complementares. Um estudo cientifico avaliou a importância de cada um desses pro diagnostico. Só com uma boa anamnese é possível chegar a um diagnóstico em 70% dos casos. O exame físico contribui com mais 20% pro diagnostico. Então o método clinico em si é suficiente pra se chegar ao diagnostico em 90% dos casos, sem a necessidade de exames complementares. 
Mas a importância da anamnese é só pra fazer o diagnóstico? Não. Ela contribui pra criar uma boa relação médico-paciente. Hoje em dia que com essa questão de processos contra médicos estar cada vez mais frequente, a relação médico-paciente é fundamental. Além disso, ela vai permitir com que se chegue a uma hipótese diagnóstica. Mas não é só pro diagnóstico, também ajuda definir uma estratégia terapêutica. (Alguém estava espirrando loucamente e eu não entendi direito, mas tentei juntar as peças). 
O que que a gente vai falar da anamnese na cardiologia? Quais são os sintomas principais de um paciente cardiopata? Talvez o mais importante e mais comum no consultório de cardiologia seja a dor torácica. Ai a anamnese é fundamental porque existem várias causas de dor torácica, e você saber diferenciar uma dor que não tem nada a ver com infarto de uma dor gerada por ele é de grande importância. Outro sintoma é a dispneia... (prof. falou baixo e eu não entendi o resto, mas logo em seguida ele volta falar de dor torácica). A primeira coisa que se deve fazer diante de uma dor torácica é determinar se ela é de origem cardiovascular ou de origem visceral, como um dor do pulmão, esôfago, outras causas não cardiovascular; uma causa muito frequente é a dor osteomuscular.
A dor de origem cardiovascular pode ser de dois tipos: Dor de origem isquêmica e dor de origem não isquêmica. A dor de origem isquêmica é conhecida como Angina Pectoris (AP), surge principalmente com o esforço físico, onde o fluxo sanguíneo e aporte de oxigênio estão reduzidos, causando isquemia do miocárdio, levando a dor. Ela pode ser aguda ou crônica... (A partir daqui começa a ter muito ruído e eu fico 1m 30s sem entender)
Vamos avaliar essas 6 características da dor isquêmica: qualidade, localização, irradiação, sintomas associados, duração, fator desencadeante.
Quanto à qualidade ou tipo de dor, como é o tipo de dor da AP? Eh dor em aperto. Muitas vezes com mão fechada em cima do peito, que é o sinal de Levine. 
Quanto a localização, a principal é a retrosternal ou precordial, a mais comum. Tem uma frase na cardiologia que diz assim: “do queixo pra baixo e do peito pra cima, pode ser coração.”
A irradiação... A irradiação pode ser maior. Ela pode irradiar pros membros superiores, principalmente o braço esquerdo, na região medial. Pode irradiar pro pescoço e mandíbula e pra região epigástrica. 
Sintomas associados... Muitas vezes quando o paciente está sentindo a dor torácica, também reclama de dispneia, náuseas, vômitos, sudorese e pode ter um sincope. Isso tudo vai sugerir que essa dor possa ser de origem cardíaca.
Outras características... A duração vai depender do tipo de angina que o paciente tem. A angina de curta duração é chamada de angina estável. Eh aquele paciente que sente a dor só durante o esforço, subindo uma escada, ai quando ele para de fazer aquele exercício físico, 3 a 5 minutos depois a dor passa. Já se essa dor não for crônica, for aguda, ela pode durar mais, 20 a 30 minutos ou até horas como no caso do infarto.
Fatores desencadeante... Isso é mais importante no caso de angina estável, em que o paciente só tem dor quando faz o exercício físico, ou estresse emocional, ou comer muito e sobrecarrega. E fatores de alivio, alguma posição melhora essa dor? Se sim, então sugere que não é de origem isquêmica, porque mudar de posição não melhora isquemia. Outro exemplo é quando o paciente toma aquele medicamento vasodilatador sublingual quando está sentindo a dor e ela passa. Isso sugere que seja de origem isquêmica.
Ai vocês vão tentar obter todas essas 6 características do paciente, mas nem sempre é fácil conseguir. As vezes o paciente não sabe descrever direito e ai vos vão utilizar o tempo necessário pra fazer uma anamnese detalhada. E ainda tem aqueles casos atípicos, em que um ou outro sintoma não vai encaixar.
Após você fazer o diagnóstico e tem certeza que é angina, ai você tem que classificar o grau dessa angina. A mais utilizada é da Sociedade Canadense de Cardiologia. O grau 1 é a angina aos grandes esforços. A angina grau 2 é a dor quando caminha rápido e mais de 2 quadras, que são médios esforços. O grau 3, dor aos pequenos esforços e o grau 4, dor em repouso.
Outra dor precordial, porém de origem não isquêmica é a dor pericárdica. O pericárdio inflamado gera uma dor que pode ser confundida com a dor isquêmica. Ela é precordial mas tem algumas características que diferem-na da angina. Ela é respiratório dependente, ou seja, geralmente vai piorar com a respiração. Ela vai piorar ao deitar. Quando você deita o pericárdio parietal recosta sobre o visceral e isso vai gerar dor no pericárdio inflamado. E quando ela melhora? Ela melhora ao curvar-se para frente, na posição genupeitoral, porque afasta (eu acho que ele falou que afasta...) os folhetos do pericárdio um do outro.
Outra dor é aórtica. Aqui a principal causa é a dissecção da aorta. Dissecção é quando as duas camadas da parede da aorta são separadas pela coluna de sangue. Que camadas são essas? A camada intima, mais interna e a camada media, mais externa. Ocorre devido hipertensão, aterosclerose... Ocorre uma lesão na parede da aorta e o sangue entra e vai dissecando as camadas. Agora imagina o sangue cortando a sua aorta! É uma dor de grande intensidade! Eh diagnostico diferencial do infarto, mas diferentemente dele, ela tem início subido e é de grande intensidade. Eh também retroesternal. Outra diferença é que ela irradia muito mais, porque de acordo com que a dissecção vai aumentando, a dor vai se irradiando. Então imagina que a dissecção já está chegando lá na parte abdominal da aorta... Então a irradiação é mais ampla.
Outro sintoma é a dispneia, que é a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Ela pode ser subjetiva, quando o paciente refere, mas você olha pra ele e não percebe isso. Ou pode ser objetiva, quando você percebe que o paciente está dispneico. Ela pode ter causas cardíacas, pulmonares ou sistêmicas, como por exemplo a anemia. Os tipos principais de dispneia: ela pode ser aos esforços, quando você faz esforço físico ai você sente cansaço. As duas seguintes são mais características de insuficiência cardíaca, a ortopneia e a dispneia paroxística noturna. A diferença das duas é que na ortopneia o paciente se deita e já sente a dispneia. Na paroxística noturna, o paciente deita, não sente nada, dorme e é acordado devido a dispneia. Outro tipo de dispneia é a de Cheyne-Stokes. Ela é periódica, com ciclos de hiperpneia, seguida de ciclo de apneia, causada pela variação da concentração sanguínea de gás carbônico. A classificação da dispneia é diferente da angina, ela é feita em classes funcionais. A classe funcional 1, é o paciente assintomático. A classe funcional 2 é o paciente com leve limitação, com dispneia só aos grandes ou médios esforços. A classe funcional 3, já tem uma limitação significativa das atividades habituais, quer dizer com esforços pequenos ele já está dispneico. E aquele da classe 4 tem dispneia em repouso. 
Palpitações, que a percepção dos batimentos cardíacos. É geralmente associada com arritmias cardíacas. Na anamnese, a gente primeiro vai descrever como é essa palpitação. Vai pedir pra ele bater na mesa como é o ritmo dessa palpitação. Como é o modo de início, é abrupto ou é de evolução mais prolongado? Quais os sintomas associados? Tem sincope, tem sinal de baixo debito, como sudorese? Isso é sinal de algo mais grave.Fatores desencadeantes, stress emocional, com esforço físico... E a sincope? Sincope é a perda súbita e transitória da consciência. Se não chegar a perder a consciência é lipotimia. É causada por uma perfusão cerebral inadequada. As causas mais comuns arritmia, hipotensão arterial, disfunção miocárdica, tamponamento cardíaco... Como você vai descrever a sincope? Descrever os sintomas anteriores a sincope, como palpitações, ai você pensa mais em arritmias... (não entendi o resto). Ou se o paciente apresenta um estado de confusão quando acorda, chamado estado pós-ictal, que o paciente está obnubilado, ai você vai pensar mais em algum problema neurológico. Outros sintomas comuns são a tosse e a fadiga. E aqui é importante vocês diferenciarem fadiga de dispneia. Muitas vezes o paciente refere cansaço, mas não é cansaço é dispneia. 
Já passando para o exemplo físico, é importante você avaliar não só a parte cardiológica, como também o estado gera do paciente, qual o padrão respiratório, se tem palidez cutaneomucosa, o estado nutricional, se está com caquexia, que é o estado final da doença cardíaca. Aferir a PAS é fundamental, frequência de pulsos arteriais, existência de turgência jugular e pulso venoso.
Vocês tem que saber a forma correta de aferir a pressão arterial do paciente: Repouso de pelo menos 5 min, posicionar adequadamente, de forma confortável, deixar o braço na altura do coração. Depois vai estimar a pressão sistólica do paciente palpando o pulso radial. Você vai insuflar o esfignomanômetro e vai chegar um ponto que o pulso radial vai sumir. Então você vai insuflar mais 20 a 30 mmHg e a partir daí vai iniciar a desinsuflação lenta e vai perceber o aparecimento dos sons, chamados sons de Korotcoff, que tem 5 fases. Ele vai aparecer na fase 1, vai se tornar mais claro na fase 2, vai aumentar de intensidade na fase 3, depois vai diminuir na fase 4 e vai desaparecer na fase 5. A gente vai considerar a pressão arterial sistólica a fase 1 e a pressão diastólica a fase 5. Lembrando que fazer a palpação do radial no início é fundamental pra não subestimar a PAS do paciente. Vocês já ouviram falar o hiato auscultatório? Quando você está ouvindo lá os batimentos, em alguns paciente pode sumir, ai você vai desinflando e depois volta. Então aqui está o hiato acústico, se eu insuflo só até aqui (no meio do hiato, entre os dois sons que ele disse), quando eu descer eu vou ouvir o primeiro som aqui embaixo, então eu vou estar subestimando a pressão sistólica. Da mesma forma se eu escuto aqui em cima e ai quando chega no hiato acústico, eu acho que já sumiu, eu vou está superestimando a diastólica. 
Pulso arterial, avaliar a simetria, estado da parede, se esta endurecida, como na arteriosclerose. Frequência cardíaca, você contando a frequência cardíaca tanto no pulso como na auscultação, você pode perceber um déficit de pulso. Então o indivíduo tem 80 bpm na auscultação e no pulso só 60, isso significa que algumas contrações não estão sendo suficiente pra gerar um pulso. Pode ser devido uma arritmia ou uma insuficiência cardíaca avançada... O tipo de pulso normal, tem uma amplitude e duração normal. Esse tipo aqui oh (apontou pra figura projetada...) é o pulso parvus et tardus, que tem uma amplitude diminuída e uma duração aumentada. Esse tipo de pulso é característico de que? Da estenose aórtica. Porque a obstrução. O martelo d’água, tem amplitude aumentada e duração diminuída. Esse é encontrado onde? Na insuficiência aórtica. Pulso bífido, ai você já tem duas lesões associadas, tanto estenose como insuficiência aórtica. Pulso alternante, nesse ai você tem um ciclo com pulso maior outro menor, outro maior outro menor, pode ser uma arritmia ou uma insuficiência cardíaca. Esse pulso alternante pode ser encontrado na forma paradoxal, onde ele varia com o ritmo da respiração, menor na inspiração e maior na expiração. É encontrado nas patologias pericárdicas, como pericardite constritiva, tamponamento pericárdico... O coração não consegue se expandir durante a diástole e não consegue tem uma sístole adequada. Isso vai acontecer principalmente durante a inspiração, porque aumenta o retorno venoso, gerando o pulso paradoxal.
Turgência jugular, você vai verificar se o paciente está congesto, avaliando a presença da turgência. Vai colocar o paciente em 45º no leito e observar. Também pode quantificar com uma régua, a distância do nível mais alto da turgência até o manúbrio.
Pulso venoso! Existe pulso venoso? (Silêncio na sala... cri cri – grilos cantando =D). Existe sim. (Prof. fala um monte de coisa q eu não entendo...). Mas é mais complexo porque tem todas essas ondinhas, é mais pra especialista mesmo. É só pra vocês saberem que há esse pulso venoso. E vai ser importante pra vocês diferenciarem pericardiopatias...
Exame do coração! Inspeção, palpação e ausculta. Na inspeção, você vai procurar abaulamento da parede torácica. Se o aumento do coração acontecer na fase adulta, não vai ter abaulamento porque a caixa torácica já está formada. Mas na criança é possível ver esse abaulamento. O ictus cordis, você vai ver tanto na inspeção quanto na palpação. Avaliar a localização, geralmente no 4º ou 5º EICE na LHCE. Extensão, geralmente 2 polpas digitais, se for maior que isso pode indicar um aumento da área cardíaca. Intensidade, se tiver muito forte indica hipertrofia do miocárdio. E mobilidade, muitas vezes as pessoas esquecem da mobilidade... Em decúbito dorsal o ictus vai estar num local, quando muda pra decúbito lateral o normal é ele deslocar. Se não deslocar, alguma coisa está restringindo a movimentação do coração... Pode ser um espessamento do pericárdio ou calcificação. 
Olha só, dá pra ver? (Prof. mostrando vídeo de palpação do ictus cordis), O ictus está empurrando o dedo do examinador, isso sugere uma hipertrofia do miocárdio, é o chamado ictus propulsivo.
Ausculta cardíaca! Os focos são foco aórtico, na borda esternal direita no 2º EI; foco pulmonar, mesmo lugar, mas na borda esternal esquerda; foco tricúspide, um pouquinho a esquerda do processo xifoide; foco mitral, na região do ictus; e o foco aórtico acessório, localizado ali pelo 4º EI na borda esternal E. Os sons de alta frequência! Vamos começar pela B1 e B2. B1 é o fechamento das valvas mitral e tricúspide; B2 é o fechamento das valvas aórtica e pulmonar. B1 é mais demorada que a B2. Vão escutar TUM TÁ. Uma dica é identificar primeiramente no paciente a B1 e B2, e depois avaliar os outros sons presentes.
B3 e B4 são sons de baixa frequência, mais audíveis com a campanula do estetoscópio. São sons diastólicos, geralmente patológicos, associados com insuficiência cardíaca. Eu disse geralmente porque em algumas crianças, adolescentes pode existir sem nenhuma patologia. A diástole tem 4 fases: A fase 1 é o relaxamento isovolumétrico, quando o VE relaxou, a valva aórtica fechou, mas a valva mitral ainda não abriu. A medida que o ventrículo relaxa, a pressão diminui no VE e a pressão aumenta no AE, criando um gradiente de pressão. Isso faz o sangue fluir do AE para o VE, por diferença de pressão. O átrio não contraiu ainda! Essa é a fase de enchimento ventricular rápido e é nessa fase que ocorre a B3. Porque, vamos supor que o VE está insuficiente e não está conseguindo jogar todo o sangue pra aorta. Quando o sangue que vem do AE chegar no VE, vai encontrar o volume de sangue não ejetado e com isso a parede do VE vai ter q sofrer um estiramento pra comportar esse sangue chegando. Esse estiramento que vai dar origem a B3. Como ocorre quase no início da diástole, então é logo depois da sístole e logo depois da B2. Vai gerar um som Tum Tá “Tá” que é também conhecido como galope ventricular. A próxima fase da diástole é a fase ventricular lenta, onde a diferença de pressão vai diminuindo a medida que o sangue flui do átrio para o ventrículo. A última fase é a contração atrial, ai ocorre a B4. Se essa contração atrial encontrar um ventrículo rígido, hipertrofiado, a complacência vai está reduzida e o VE vai aceitar com mais dificuldade a entradado sangue. Da mesma forma vai ter q sofrer um estiramento pra comportar esse volume adicional. É logo antes da B1, então vai gerar um som semelhante ao desdobramento da B1: TLUM TÁ.
Sopro cardíaco! Vamos definir bem a localização, a intensidade, a irradiação e a situação no ciclo. Na localização a gente vai ver qual foco ele está mais audível. Na irradiação, se vai pro pescoço, axila, região posterior do tórax. Intensidade, a classificação mais comum é em 6 cruzes. 1+ é aquele sopro de cardiologista, só ele escuta. As outras especialidades começam ouvir a partir do 2+. 3+ já é um sopro forte, bem audível, só que ainda não te frêmito. 4+ já tem a presença de frêmito. 5+ você não precisa nem encostar todo o estetoscópio na parede, você encosta metade e já ouve o sopro. 6+ não precisa nem encostar o estetoscópio na parede torácica, basta colocar pertinho e já ouve. Situação no ciclo, caracterizar bem se é sistólico ou diastólico, se é de ejeção ou de regurgitação. A gente vai ver isso melhor nas práticas. Também verificar se é holossistólico, que está presente em toda a sístole e acaba até abafando a B1 e a B2. Mesossistolico, está lá no meio da sístole, então você ouve a B1 ouve o sopro e ouve a B2. O mesodiastólico, no meio da diástole, geralmente você tem um reforço pré-sistólico; vamos supor q o paciente tenha uma estenose mitral, na fase de contração atrial o sangue passa com mais forca e ocorre o reforço pré-sistólico. Pode também ser protodiastólico, ocorrendo no início da diástole. Pode ser continuo, acontecendo tanto na sístole quanto na diástole. 
Outros sons, menos frequentes, mas não menos importante. O estalido de abertura. Vamos dizer que há uma estenose mitral, e essa valva abre com dificuldade, vai dar um som na abertura. Clique mesossistólico, no prolapso da valva mitral. Quando o VE contrai e a valva mitral se fecha, ela sofre um abaulamento em direção ao AE, e isso pode gerar um som. O ruído pericárdico, ocorre em pericardites, com pericárdio espessado e na hora do relaxamento vai gerar um som, que é ouvido durante todo o batimento. A auscultação pode ser auxiliada por algumas manobras como a inspiração, que aumenta o retorno venoso e torna os sopros do lado direito mais audíveis. É a manobra de Rivero-Carvalho. As vezes pôr o paciente em decúbito lateral esquerdo aproxima o coração da parede torácica e alguns sopros do lado esquerdo (acho q ele falou do lado esquerdo...) se tornam mais audíveis. Manobra de Valsalva e exercício físico também podem ser utilizados.
E como conclusão não esquecer: quanto maior o avanço da tecnologia medica, mais você precisa do exame clinico.