Exame Físico Cardiovascular

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Exame Físico Cardiovascular 1
Exame Físico Cardiovascular
Aluno: João Vitor O. Velozo
MEDICINA UFRJ - MEDICINA INTERNA I M5
Para saber fazer um exame físico do aparelho cardiovascular é necessário ter 
algumas noções iniciais como o ciclo cardíaco, focos de ausculta e bulhas 
acessórias.
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Relembrando o ciclo, podemos ir aos focos cardíacos, vão ser neles que se tem 
uma melhor acústica dos sons valvares e é essencial que o examinador identifique 
os espaços intercostais (EIC) para poder localizar os focos corretamente. 
Primeiramente, utiliza-se de ponto inicial o ângulo de Louis (protuberância do 
manúbrio do esterno com o corpo do esterno) que está localizado no 2º EIC, assim 
podemos achar os focos:
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Foco aórtico (FA): 2º EIC com linha paraesternal direita. 
Foco pulmonar (FP): 2º EIC com linha paraesternal esquerda. 
Foco tricúspide (FT): 5º EIC com linha paraesternal esquerda. 
Foco aórtico acessório (ponto de Erb): entre FP e FT, no 3º ou 4º EIC na linha 
paraesternal esquerda. 
Foco mitral (FM): 5º EIC com linha hemiclavicular esquerda, geralmente 
coincidindo com o mamilo.
Para finalizar as noções temos as bulhas acessórias, conhecidas como B3 e B4, 
que são produzidas em momentos diferentes da diástole. Quando ocorre um 
aumento do volume diastólico final por causa de uma falência ventricular e esse 
volume se soma a fase de enchimento rápido do ventrículo vamos ter um som 
acessório, que é B3 caracterizada por sobrecarga de volume. Já se temos um 
ventrículo que tem pouca complacência (não consegue relaxar) como nos casos de 
hipertrofia ou fibrose ventricular, a contração atrial precisa ser mais forte, logo 
durante a sístole atrial em ventrículos pouco complacentes temos o som acessório 
de B4 que se caracteriza por sobrecarga de pressão. 
Vale salientar que B4 precede B1 e B3 é posterior a B2.
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Sabendo desses aspectos acima, o exame físico do aparelho cardiovascular 
começa com a Inspeção. 
Inspeção
Atitude do Paciente: Essa deve ser iniciada antes de chegar a beira do leito, 
observando o paciente, sem que ele perceba para que ele haja 
espontaneamente, podemos assim observar pacientes com punho cerrado no 
tórax e com queixa de dor torácica, que é característico de isquemia miocárdica 
(sinal de Levine). Pacientes que não toleram decúbito (ortopneia), podemos ver 
cabeceira elevada com vários travesseiros empilhados. Paciente em decúbito 
ventral abraçado com o travesseiro (sinal de Blechmann ou sinal do travesseiro) 
ou então prece maometana (posição genopeitoral) atitudes características de 
pericardite.
Anormalidade na Caixa Torácica: Pacientes com anormalidades na caixa 
torácica como cifoescoliose, pectus excavatum, pectus carinatum, podem ter 
alterações que afetem a estrutura do coração ou dos grandes vasos, que pode 
estar relacionada a acomodação dessas estruturas causando malformações 
cardiovasculares como na Sin. de Marfan, mas muitas vezes ter essas 
condições não implica em problemas e o paciente pode ter uma clínica normal.
Outros Achados: Xantelasma (sugestivo de hipercolesterolemia), petéquias 
palatais e unhas com hemorragia subungueais (sugestivo de endocardite 
infecciosa), Nódulos de Osler (lesões eritematosas nas palmas e plantas que 
são elevadas e doloridas), manchas de Janeway (lesões eritematosas ou 
hemorrágicas nas palmas ou plantas indolores).
Impulsos Visíveis: Olhando para o tórax exposto, uma análise tangencial, 
podemos ter tais impulsos patológicos, abaulamento da região precordial como 
um todo, envolvendo principalmente áreas que vão do 3º até o 6º EIC, há alta 
sugestão de grandes cardiomegalias. Outra condição que pode gerar o mesmo 
quadro, só que menos frequentemente, são derrames pericárdicos (líquidos ou 
gasosos) de grande monta. Nesses casos de impulsos abrangendo áreas 
extensas, pode-se observar o sinal de Williams, que são as estruturas ósseas e 
cartilaginosas, além do EIC, sendo impelidos para fora. Abaulamentos focais, 
que não correspondem ao ictus cordis, têm seu significado dependente da sua 
localização. Impulsos sistólicos provenientes do ventrículo direito (VD) podem 
ser vistos na região paraesternal esquerda ou sob o apêndice xifoide. 
Aneurismas da crossa aórtica e na aorta ascendente podem provocar 
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batimentos visíveis na fúrcula esternal. Idosos, no entanto, podem apresentar 
tais batimentos apenas por alongamento da aorta. Vale salientar que nem todo 
impulso torácico é patológico como o abalamento do ictus 
Pulso Jugular: Vai em direção ao átrio direito a veia jugular interna direita deve 
ser analisada, observando sua altura e suas ondas, vale salientar que o pulso 
jugular é mais visível que palpável, contrariamente ao carotídeo, para saber se 
você está analisando a veia é só pressionar com o polegar abaixo de onde se 
está vendo que daí ele irá desaparecer, é importante observar se há turgência 
jugular a qual pode ser indicativa de aumento da PVC, elevações na PVC são 
esperadas em pacientes com insuficiência ventricular direita (Realizar manobra 
de Rivero-Carvalho), insuficiência Cardíaca Congestiva e Tamponamento 
Cardíaco, se o pulso for indiferente a inspiração ou se elevar em altura temos o 
sinal de Kussmaul, que é sugestivo de pericardite constritiva e tamponamento 
cardíaco. Em relação as ondas vistas no pulso venoso, vamos ter duas ondas 
ascendentes “a e v” e duas descendentes “x e y”
→ Onda A: contração atrial
→ Onda X: relaxamento do AD contração de VD
→ Onda V: Retorno venoso com a tricúspide fechada
→ Onda Y: Abertura da válvula AV na diástole ventricular
→ Onda C: Fechamento da válvula tricúspide
Logo alterações nas válvulas vão causar alterações na pulsação das ondas, com 
isso temos alguns pulsos conhecidos como: onda A gigante seguida de onda Y 
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lentificada, sugestiva de estenose tricúspide que acaba obstruindo mecanicamente 
AD e VD. Caos de intensificação de onda V ocorrendo de forma precoce e 
amplificada, ocorrendo uma apagamento de onda X é sugestivo de insuficiência 
tricúspide. A ausência de onda A significa que não há contração atrial, logo é 
sugestiva de fibrilação atrial. Se encontramos uma onda A em canhão significa que 
o átrio direito está contraindo contra uma tricúspide fechada isso é sugestivo de 
BAVT ou taquicardia ventricular. Em bloqueios atrioventriculares de 2o grau algumas 
ondas a não são sucedidas por ondas v, denotando que apesar da sístole atrial, não 
houve sístole ventricular.
Pulso Arterial: Mais palpável do que visível, serve para analisar a cavidade 
esquerda ao contrario do pulso venoso, utilizar sempre o pulso carotídeo por ser 
um pulso central e mais próximo do coração, e devem ser analisadas 
separadamente para evitar prejuízo da irrigação encefálica. Pulsos carotídeos 
mais diminuídos indicam obstrução de valva aórtica (estenose aórtica), podendo 
ser sentido com uma menor amplitude e lentificação da parte ascendente 
(parvus) e com seu pico mal definido (tardus) sendo conhecido como pulso 
parvus tardus (pulso antracótico). O pulso pode está com amplitude reduzida 
também em casos de insuficiência mitral que vão ser seguidas de ascensão e 
descidas rápidas por causa do refluxo sanguíneo para o AE. Pulsos 
amplificados são encontrados em casos de insuficiência aórtica como o pulso 
em martelo d’água que é caracterizado por ser amplo e ter uma subida e 
descida brusca. A insuficiência aórtica também pode causar surgimento de 
duplos picos que é o pulso dicrótico (pulso bisferiens) que pode ser sugestiva de 
dupla lesão aórtica predominando a insuficiência no tamponamento cardíaco, 
choque ou IVE severa. Outras alterações são, inclusive, mais perceptíveis em 
pulsos distais: pulso alternans e pulso paradoxal. No primeiro há alternância de 
pulsos com maior e menor amplitude, sendo observados em paciente com 
falência do VE. Já no segundo há uma redução da amplitude do pulsoquando o 
paciente realiza inspirações. Este é classicamente encontrado no 
tamponamento cardíaco, podendo ser encontrado também na DPOC e na 
pericardite constritiva.
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Palpação
Essa parte do exame deve começar com a palpação do ictus e esse quando for 
visível auxilia o examinador, o paciente deve estar em decúbito dorsal, tórax 
exposto, daí com a mão espalmada sob o tórax deve procurar o ponto máximo de 
impulso, após isso utiliza-se a ponta dos dedos para aumentar a sensibilidade tátil, 
caso seja impreciso pede-se ao paciente para ficar em decúbito lateral esquerdo 
pois assim a ponta do coração se aproxima da caixa torácica. O que caracteriza um 
ictus patológico são as suas características e não se ele é palpável, as 
características que devem ser observadas são: Localização, extensão, amplitude, 
duração, bulhas extras, mobilidade, frêmitos.
→ Localização: Deve estar localizado entre o 4º e 5º EIC de 6 a 10cm da linha 
média, desvios desse local podem ser causados por aumentos cavitários, em casos 
de atelectasias o ictus é tracionado para o lado do pulmão correspondente, 
derrames e pneumotórax hipertensivos também tracionam o ictus. 
→ Extensão: Tamanho do ictus que deve estar em torno de 2 a 3cm, geralmente é 
descrito em polpas digitais, mas esse parâmetro não é muito fidedigno, utiliza-se 
também os EIC, caso ocupe dois ou mais EIC esse ictus está aumentado, podendo 
ser dilatação do VE, em casos que o ictus preencher a palma da mão do 
examinador esse ictus é dito globoso ou difuso e indica causa patológica.
→ Amplitude: Caso o ictus seja capaz de exercer um solavanco nos dedos do 
examinador, ictus propulsivo , sugestivo de hipertrofia ventricular esquerda.
→ Duração: Não existe um tempo pré determinado, portanto isso só se aprende na 
prática, caso haja uma palpação prolongada do ictus ele é dito como sustentado, 
que pode ser um caso de hipertrofia de VE ou aumento volumétrico de VE.
→ Bulhas Extras: Como são sons graves são melhor palpáveis do que audíveis, 
principalmente a 4ª bulha, Portanto se houver um pequeno impulso antes do 
impulso sistólico temos a 4ª bulha, se houver um duplo impulso mas esse vier 
depois da descida temos a 3ª bulha. Para melhorar a verificação disso, utilizamos a 
carga da caneta apontada de leve em uma das extremidades e a outra parte 
mostrará o movimento.
→ Mobilidade: pedimos para que um paciente em decúbito dorsal que vire-se para a 
esquerda, ficando em decúbito lateral, é possível notar em indivíduos sadios que o 
ictus se torna mais lateralizado em, aproximadamente, 3 cm. Redução da 
mobilidade do ictus sugere pericardite constritiva. Existe a palpação de VD, mas 
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essa só é possível se houver aumento do VD, as tecnicas que podem ser usadas 
são:
1- Com os punhos cerrados, o examinador apoia as falanges proximais no terço 
médio da 
linha paraesternal, de modo paralelo às costelas. Essa forma se assemelha a um 
“soco”, 
por isso não é muito elegante.
2- Com a mão aberta, o examinador apoia apenas as polpas digitais nos EIC, nos 
3º, 4º e 
5º. 
3- No terço médio da linha paraesternal, o examinador apoia a região tenar da mão, 
exercendo 
leve pressão.
Por fim, devem ser palpados os focos valvares, com o objetivo de achar algum 
choque, estalido ou frêmito, a maneira certa de se fazer é utilizando a região palmar 
da cabeça dos ossos do metacarpo ou com as polpas digitais. Se houver algum 
choque ou vibração na palpação esse deve ser descrito com sua localização, 
momento do ciclo cardíaco, irradiação e caracterizar (choque, estalido ou frêmito). 
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As bulhas cardíacas podem ser palpáveis em indivíduos magros ou em situações 
patológicas.
→ B1 equivale ao fechamento das válvulas AV e vai ser palpada no ápice (foco 
mitral e tricúspide) marcando início da sístole (isso ajuda a diferenciar de B3 e B4 
que são encontradas nesses focos porém na diástole). As doenças que fazem B1 
ser palpável são calcificações ou fibroses que vão causar estenoses valvares como 
a mitral, essas valvas fecham de forma mais abrupta, produzindo o choque. Outras 
causas possíveis são os estados hipercinéticos (febre, tireotoxicose e anemia). 
Assim, à ausculta, é de se esperar que a primeira bulha esteja hiperfonética.
→ B2 equivale ao fechamento das válvulas semilunares, e é palpável na base 
cardíaca (foco pulmonar e aórtico) no momento da diástole, o que diferencia das 
outras bulhas é justamente porque ela é palpável na base, diferente de B1, B2 e B3. 
As doenças que fazem com que B2 seja palpável são aquelas que aumentam a 
pressão sistólica, como a HAS, pois há um aumento na pressão de fechamento da 
valva o que torna a bulha palpável. Pessoas com HAS tem bulhas palpáveis no foco 
aórtico enquanto pessoas com hipertensão pulmonar no foco pulmonar (se houver 
palpação de VD pela manobra já descrita acima é uma grande probabilidade 
diagnóstica ser hipertensão pulmonar) as valvas semilunares são 
morfofuncionalmente diferentes das atrioventriculares, o que faz com que estenoses 
não intensifiquem a segunda bulha. Nesses casos, durante a ausculta, o 
examinador deverá atentar para B2 hipofonética.
→ Frêmitos: É um sopro palpável, com sua classificação em cruzes (+), ele pode 
ser gerado por lesões orovalvares ou por aneurismas, é necessário saber sua 
intensidade, localização, momento no ciclo cardíaco e irradiação.
Frêmitos na base sugerem insuficiência (regurgitação) valvar quando diastólico e 
estenose quando sistólico. Já no ápice é o contrário, insuficiência quando sistólico e 
estenose quando diastólico, frêmito diastólico que irradia para fúrcula esternal e 
carótidas sugere insuficiência aórtica; e quando irradia para axila esquerda deve-se 
pensar em estenose mitral.
Ausculta
Última parte do exame do aparelho cardiovascular, o paciente deve estar em 
decúbito dorsal com a cabeceira até 30° ou caso o paciente não tolere decúbito, 
sentado e um pouco fletido para frente. A ordem adotada é a que ficar melhor para 
o examinador, e os focos a serem auscultados serão os focos valvares. 
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RITMO
Na ausculta deve-se observa se existe regularidade no ritmo, assim podemos traçar 
alguns diagnósticos de arritmias, os batimentos também podem ter uma 
irregularidade, porém seguem um padrão não aleatório o que caracteriza o ritmo 
regularmente irregular. Existe o fenômeno da extrassístole que é um batimento 
antecipado quebrando o ritmo regular, dependendo da quantidade não há 
problemas, entretanto é bom estipular quantas extrassístoles acontecem por minuto 
para saber se ela é patológica ou não, por fim o ritmo irregularmente irregular que 
não segue nenhum padrão sendo totalmente imprevisível e aleatório, é 
característico de pacientes com fibrilação atrial.
IDENTIFICAR B1 E B2
Identificar as bulhas serve para saber em qual momento do ciclo cardíaco os 
eventos estão acontecendo e em caso de bulhas acessórias saber qual é, 
lembrando que B4 precede B1 e B3 ocorre depois de B2. B1 é produzida pelas 
valvas AV e B2 pelas semilunares, para diferenciar as bulhas deve-se utilizar dois 
sentidos, o tato e a audição, ao passo que se ausculta também deve ser feita a 
palpação do pulso carotídeo, ao sentir o pulso e auscultar o som significa que ali 
está B1, o próximo som é o de B2. Vale salientar sobre a hipofonese debulhas que 
pode estar presente em alguns casos como o de pacientes obesos, com o tórax 
musculoso ou tórax em tonal, estenoses avançadas, enfisema pulmonar e 
tamponamento cardíaco, esse último é importante pois quando a hipofonese é 
acompanhada de hipotensão arterial e turgência jugular caracterizam a tríade de 
Beck, que são patognomônicas do tamponamento cardíaco.
B3 B4
Momento do
Ciclo
Após B2, na transição entre o
esvaziamento rápido para o lento.
Antes de B1, ocorre na
contração atrial
Maior
Evidência
Aumento do Retorno Venoso, Aumento da
Frequência Cardíaca e InspiraçãoProfunda se for de VD.
Manobra de Handgrip,
Inspiração Profunda se for
de VD.
Causas
Falência Ventricular* VD e VE);
Miocardiopatias; Insuficiência aórtica;
Insuficiência Mitral; CIA; CIV; Doenças
Isquêmicas avançadas
Hipertensão Pulmonar*;
Estenose Pulmonar*; Infarto
do Miocárdio; Hipertrofia
Ventricular
*Bulhas formadas a direita
SOPROS
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O sopro nada mais é do que o turbilhonamento do do sangue, eles podem 
ocorrerem casos de lesões valvares, hiperfluxo ou redução da viscosidade do 
sangue. Quanto mais intensos maior a chance de produzirem frêmitos, porém sua 
intensidade pode não refletir sua gravidade. Ele é classificado em seis cruzes:
• 1+: Difícil de auscultar, gera dúvida (só cardiologista escuta) 
• 2+: Mais evidente, não gera dúvida 
• 3+: Alta intensidade mas sem frêmito 
• 4+: Auscultado com todo o estetoscópio encostado na pele, com frêmito; 
• 5+: Auscultado com o estetoscópio a 45° da pele, com frêmito; 
• 6+: Auscultado com o estetoscópio sem tocar a pele, com frêmito.
Deve-se: Classificar o sofro, localizar área e irradiação, informar em que momento 
do ciclo ele acontece e realizar algumas manobras para direcionar o diagnóstico.
Sopro Funcional: Esse tipo de sopro não está ligado a lesões orovalvares, eles 
geralmente são de origem secundárias como febre, hipertireoidismo, exercício 
físico, anemia, essas causas são conhecidas como hipercineses. Esse sopros são 
sempre sistólicos, podem ser auscultados em diferentes focos e com a mesma 
intensidade (pancardíaco), não possuem frêmito e geralmente são por serem de 
ejeção são originados nas válvulas aórtica ou pulmonar.
Sopro Orgânico: Acontece devido há alterações estruturais, que podem ser valvares 
ou não, eles podem ser sistólicos ou diastólicos, tem predominância ou 
exclusividade em um foco, podem ter frêmito e irradiação.
Funcional Orgânico
Localização Pancardíaco Predomina em Algum Foco
Frêmito Não Possível
Tempo no Ciclo Sistólico Sistólico ou Diastólico
Irradiação Não Possível
Paciente Sentado Reduz Intensidade Depende da Lesão
MANOBRAS
Handgrip: Significa apertar a mão, fazendo com que haja compressão do leito 
capilar palmar aumentando a resistência arterial, elevando indiretamente a pressão 
aórtica fazendo com que o VE faça mais força para vencer a resistência, isso faz 
com que sopros e bulhas extras do lado esquerdo aumentem (exceto sopros de 
estenoses).
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Rivero-Carvalho: Paciente deve realizar inspiração profunda e longa sem prender o 
ar, para que seja aumentado o retorno venoso e assim bulhas extras ou sopros 
serão intensificados do lado direito, nessa manobra é recomendado que o paciente 
fique em pé (ortostase), algumas condições como insuficiência severa ou 
hipertensão pulmonar podem comprometer o retorno venoso a ponto de atrapalhar 
a manobra.
VALSAVA: Paciente deve realizar expiração forçada mas com boca e nariz fechados 
por 10 segundos, fazendo com que o aumento da pressão intratorácica esvazie o 
fluxo sanguíneo pulmonar que vai para o VE ser ejetado e diminua o retorno 
venoso, isso permite que o coração e pulmão fiquem com volume de sangue 
reduzidos. Tal fenômeno vai evidenciar sopros sistólicos esquerdos em caso de 
prolapso da mitral ou hipertrofia septal assimétrica, nessa manobra também ocorre 
aumento do desdobramento paradoxal, outros sopros tendem a diminuir com essa 
manobra. A não realização de uma manobra de Valsalva na vigência de qualquer 
sopro ejetivo pode fazer com que o examinador não detecte a presença de uma 
cardiopatia hipertrófica, patologia que pode ter grave prognóstico.
Müller: O paciente deve realizar inspiração forçada mantendo sua boca e nariz 
fechados. Isso expande o tórax, reduzindo a pressão intratorácica, o que aumenta o 
retorno venoso. Logo, é equivalente a Rivero-Carvalho. No entanto, só tem valor 
para provocar desdobramento de B2, com a vantagem de anular os sons da 
ausculta respiratória. Outros sons cardíacos, como os sopros, não são 
significativamente alterados.