Gerenciamento de Riscos em Empreendimentos

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CURSO DE ENERGIA
GERENCIAMENTO DOS RISCOS
DAYSE DUARTE
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Usina Hidroelétrica de Xingó-CHESF.
O SEU NEGÓCIO ESTÁ EM RISCO? 
Como você sabe? 
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Possíveis Respostas
Sim
Não
Não sei
Eu não sei e Não me importo
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Se a Resposta for 
Sim ou Não
Podemos desenvolver um programa de gerenciamento de riscos.
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Se a Resposta for 
Não Sei
Eu não sei, porém me interesso com os impactos de um acidente no evento de um acidente. 
Nas próximas horas tentaremos endereçar este questionamento.
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Se a Resposta for 
Não Sei e Não me Importo
Eu não sei e não me interesso com os impactos no evento de um acidente.
A empresa terá que aceitar qualquer resultado.
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Quando o risco existe podemos:
Não fazer nada
Mudar a tecnologia
Gerenciar os riscos
Aceitar as perdas
Transferir as perdas, i.e. fazer seguro
Reduzir os riscos, investir em prevenção
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Este curso buscará desenvolver uma nova maneira de pensar sobre o gerenciamento dos riscos, tendo o setor elétrico, do petróleo e gás como objeto de estudo. 
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Esta nova maneira de pensar sobre o gerenciamento dos riscos do processo permitirá ao decisor:
Entender o problema.
Examinar os detalhes.
Desenvolver e avaliar alternativas.
Reconhecer as consequências das suas decisões.
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 Objetivos do Curso
Entender a anatomia dos desastres industriais
Utilizar este entendimento para tomar melhores decisões.
Melhorar a comunicação.
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Gerenciamento dos Riscos
Ashipu 3200ac na Babilônia 
Quando era Realizado?
Empreendimento
Casamento
Construção de Prédio
Objetivos
Identificar o Problema
Coleta Dados
Identificar Alternativas
Metodologia
Sinal dos Deuses
Relatório em Argila
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Preocupação com os Riscos
Passado
Certeza
Sinal dos Deuses
Confiança
Autoridade
Erros e Acertos
Presente
Incerteza
Probabilidade 
Modelo Matemático
Simulação
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Incertezas
Indesejável
Explosão na refinaria BP AMOCO (terceira maior refinaria dos US), março de 2005.
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Riscoperigo
Riscoperigo = Frequência Consequência 
 
 
 
 
 
 
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Frequência versus Impacto
Número de Pessoas Afetadas
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Gerenciar os Riscos
é
Uma tentativa de minimizar os efeitos negativos de alguns riscos indesejáveis, porque não preveni-los.
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Qual é o problema ? 
Como você sabe?
Se o problema existe
Subestação de 230 KV
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Se o problema existe
O quanto grave ele é ? 
Como você sabe?
Quais as alternativas que você tem para solucionar o problemas?
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Percepção do Risco de Incêndio
Nós nunca tivemos um acidente sério antes.
Temos operado o sistema por anos sem problema, achávamos que não tínhamos problemas.
O seguro cobre todas as perdas.
Uma subestação é apenas ferro e brita. 
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Como você toma uma decisão?
Como você organiza as alternativas para solucionar os problemas? 
Como você gerencia as incertezas?
Como você decide o quanto suficiente é suficiente?
Se o problema existe
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Japoneses questionam o JUST IN TIME
Incêndio que destruiu única fornecedora de válvulas para freios da Toyota acende debate sobre a vulnerabilidade do sistema de gestão just in time. As montadoras da Mitsubishi foram igualmente afetadas.
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Em fevereiro de 1997 um incêndio na Aishin Seiki, responsável por 99% da produção de válvulas de freios usadas pela Toyota, resultou na paralização de 19 das 20 unidades mantidas pela montadora no país, totalizando um prejuízo de U$300 milhões (i.e., 70 mil carros deixaram de ser produzidos em duas semanas). O incêndio também causou prejuízos a outras 2 mil empresas vinculadas ao sistema Toyota. A Murakami Kameido não tinha outro comprador para os espelhos retrovisores que equipavam os modelos da Toyota. Vale ressaltar que a válvula responsável pela estabilização do automóvel durante freadas bruscas custava U$ 5 cada.
Estoque da Toyota: 1 semana de produção
Estoque da Mitsibishi: 4 horas de produção
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Quanto tempo a sua empresa poderá tolerar antes que fluxo de caixa seja afetado?
30 minutos
4 semanas
5 meses
1 anos
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Quanto tempo a sua empresa poderá tolerar antes que a sua missão e objetivos sejam afetado?
1 dia
6 meses
2 anos
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Se uma determinada unidade ficasse indisponível, qual seria a magnitude das perdas diretas e indiretas para a sua empresa?
R$ 500 mil
R$ 10 milhões
R$ 14 bilhões
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Estruturas Complexas
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Se você tivesse R$ 1 milhão para melhorar a segurança do seu sistema
Que processo você utilizaria para decidir como investir os recursos disponíveis?
Como você reconhece, qual as barreiras de proteção mais apropriadas para o seu processo?
Como você reconhece que foi o melhor investimento?
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1972 , Refinaria REDUC, Duque de Caxias , Rodovia Rio de Janeiro, Petrópolis Vazamento e incêndio em válvula de esfera de GLP, com explosão e lançamento de fragmentos a uma distância de 1.200m; 38 óbitos, incluindo brigadistas, e 53 feridos.
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 HAUPTMANNS. A risk-based approach to land-use planning. Journal of Hazardous Materials, 2005.
Impactos 
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Foto aérea da usina nuclear de Chernobyl, três dias após a explosão de 26 de abril 1986, que espalhou uma nuvens de poeira radioativa pela região oeste da antiga União Soviética e Europa. 
Chernobyl
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Na verdade, nós pensávamos que o projeto da usina fosse bastante seguro para não sofrer qualquer tipo de acidente. Era como se fosse um Titanic.
Horald Denton- Ex funcionário da Comissão de Regulamentação Nuclear 
Three Mile Island
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Dijuntores e Chaves: 26%
Transformadores: 26%
Contatos Terminal: 15%
Cabos: 10%
Keski-Rahkonen 2002
Incêndios na Indústria Nuclear
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QUAL O LIMITE DO ACEITÁVEL?
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OS DESASTRE INDUSTRIAIS PODERÃO SER EVITADOS?
OU
SIM
NÃO
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OS DESASTRE INDUSTRIAIS PODERÃO SER EVITADOS?
ORGANIZAÇÕES ALTAMENTE CONFIÁVEIS
OU
OS DESASTRES 
SÃO RAROS,
PORÉM INEVITÁVEIS
SIM
NÃO
Com é possível evitar os desastres?
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Charles Perrow (1999). Normal Accidents Living with High Risk Technoloies.
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Simple
Complexo
COMPLEXIDADE
Transportes
Ferroviário, marítimo e aéreo.
Linhas de produção em série.
A maioria dos processos de manufatura
Atividades de mineração
Universidades
Charles Perrow (1999). Normal Accidents Living with High Risk Technoloies.
Redes de transmissão e distribuição de energia elétrica.
Usinas Nucleares
Petroquímicas
Refinarias
Missões Espaciais
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Como pode dar errado?
O que deu errado?
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Lançamento
Cancelamento
DECISÃO CORRETA
Decisão Correta
Sucesso da Missão.
Larry Heimann, European Management Journal, volume 23, No. 1, 2005.
ERRO TIPO I
Explosão
 do ônibus espacial.
ERRO TIPO II
Oportunidade perdida, desperdícios de recursos.
Decisão Correta
Explosão do ônibus espacial foi evitada.
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A organização destina recursos suficiente a segurança do processo.
Recursos são direcionados para evitar ERRO do TIPO I
A organização considera que os riscos estão sob controle.
A organização é pressionada para revisar projetos existentes, a intenção é realocar os recursos a serem disponibilizados para novos projetos.
ERRO do TIPO II 
devem ser evitados
O desvio de recursos continua até que uma falha catastrófica ocorra e comprometa a missão ou objetivos da organização.
A probabilidade de falha foi reduzida é os recursos destinados a segurança do processo são realocados.
Larry Heimann, European Management Journal, volume 23, No. 1, 2005.
Se a falha não comprometeu a missão da organização, os recursos destinados a segurança do processo são revisados.
CICLO DE FALHAS
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Como fazemos as coisas por aqui?
O que esperamos aqui?
Como nos comportamos quando ninguém está olhando?
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Falhas no gerenciamento dos riscos do processo estão associadas a deficiências culturais da organização.
A cultura da organização influenciará nas questões sobre o controle dos riscos.
CULTURA 
SEGURANÇA DO PROCESSO*
POR QUE DESASTRES ACONTECEM? Tempo + Recursos + Organização
Tempo Incubação
Energia
Desinformação
Rejeição Informação
Barry Turner, Man Made Disaster, 1997. 
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Tempo de Incubação aproximadamente 15 anos
Incêndio na Refinaria Valero, Texas, relatório do CSB. 
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Informações não disponíveis
Informações pouco conhecidas 
A não divulgação da informação
Lentidão Falha humana Canais comunicação bloqueados 
	Interpretação errada
Compreensão da linguagem
Pressão
Bloqueio
POR QUE DESASTRES ACONTECEM? Tempo + Recursos + Organização
Barry Turner, Man Made Disaster, 1997. 
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VALORES que a organização acredita serem imprescindíveis para a sua sobrevivência. 
Os valores da organização são transformados em BOAS PRÁTICA DE ENGENHARIA
DESASTRE
OU
HOUVE ADERÊNCIA AOS VALORES DA ORGANIZAÇÃO?
NÃO
SIM
Barry Turner, The development of disasters: A sequence model for the analysis of the disaster origin of disasters, 1976. 
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OU
HOUVE ADERÊNCIA AOS VALORES DA ORGANIZAÇÃO?
NÃO
Barry Turner, The development of disasters: A sequence model for the analysis of the disaster origin of disasters, 1976. 
SIM
Os Valores da organização são REFORÇADOS. Os valores não são ajustados.
COLAPSO CULTURAL
dos valores aceitos como verdadeiros pela organização.
O QUE DEU ERRADO?
COMO DEU ERRADO?
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POR QUE O COLAPSO DOS VALORES DA ORGANIZAÇÃO? 
Barry Turner, The development of disasters: A sequence model for the analysis of the disaster origin of disasters, 1976. 
DESCONHECIMENTO
CONHECIMENTO PARCIAL
Premissas Equivocadas
Problemas em lidar 
com a informações
em situações complexas
Relutância em admitir o pior
Falha em acessar o risco 
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Por que as organizações têm dificuldades em reconhecer que um desastre está a caminho durante o período de incubação?
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Por que as organizações têm dificuldades em reconhecer que um desastre está a caminho durante o período de incubação?
Sinais de alerta associados a interações não desejáveis são interpretados erroneamente.
Perigos podem ser negligenciados ou ignorados devido a bloqueios nos canais de comunicação da organização.
Perigos podem ser negligenciados ou ignorados, pois acredita-se sob controle em função das múltiplas camadas de proteção do sistema.
Perigos podem ser negligenciados ou ignorados, devido a um sentimento de invulnerabilidade da organização.
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A organização NÃO possui um senso de vulnerabilidade.
A alta gerência NÃO é comprometida com a segurança do processo.
Falhas de comunicação.
A cultura de segurança de uma organização é criada e recriada por seus membro várias vezes sendo função de seus comportamentos e da maneira como se comunicam. E que parecem ser natural, óbvio e inquestionável. Ao longo do tempo esta maneira de pensar e agir constrói os símbolos da organização, através dos quais ela compreender o mundo. Este entendimento vai servir para estruturar a sua visão específica sobre os seus riscos e a forma de mantê-los a níveis aceitáveis.
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DO PASSADO AO PRESENTE
LIÇÕES APRENDIDAS
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Junho
Março 
Flixborough
1 de junho de 1974
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Flixborough
		Lições Aprendidas
		Considerações
		Controle dos riscos industriais pela sociedade.
		
		Localização.
		O entorno da planta.
		Regulamentação para vasos de pressão.
		Ausência de regulamentação para tubulações com pressão acima da atmosférica.
		Cultura organizacional patológica.
		Técnicos não qualificados e sem experiência.
Ausência de procedimentos para o controle das modificações introduzidas na planta.
		Conflito entre os atores envolvidos.
		Conflito de prioridades: Produção ou Segurança.
		Limitação do inventário.
		Uma grande quantidade de substâncias perigosas em estoque na planta.
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Flixborough - continuação
		Lições Aprendidas
		Considerações
		Erro de decisão.
		A planta partiu após ter sido detectada uma falha.
		Problemas ergonômicos.
		Problemas ergonômicos nos sistemas de controle e instrumentação.
		Gerenciamento de mudanças.
		O reator 5 foi substituído comprometendo a integridade da planta.
		Explosão de nuvem de vapor.
		Pouco conhecimento sobre o assunto.
		Deficiência dos planos de emergências.
		
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Seveso - Italia 
10 julho de 1976
2,3,7,8,Tetracloro-dibenzo-para-dioxin TCDD
Vazamento durante a parada da planta.
Formação de uma nuvem de aproximadamente 17km2 contendo 2kg de Dioxin, o mesmo agente laranja usado na guerra do Vietnã.
Duração do vazamento 20 minutos.
O reator não possuia sistema de refrigeração com controle automático. E não foi possível acionar o sistema de refrigeração manualmente. 
Impacto nas gerações futuras. Permissão para o aborto apesar da sua ilegalidade.
Implementação das Diretrizes de SEVESO pela Comunidade Européia.
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SEVESO
		Lições Aprendidas
		Considerações
		Controle pela sociedade.
		
		Localização da planta.
		Planta & Comunidade.
		Aquisição.
		Desconhecimentos ou falta de experiência.
		Substâncias muito tóxicas.
		Não notificação às autoridades. 
		Não identificação dos perigos.
		Os perigos da reação exotérmica não foram analisados sistematicamente.
		Falha nas camadas de proteção.
		O reator químico não foi projetado para situações anormais.
		Dificuldades de descontaminação do solo.
		O TCDD é insolúvel em água.
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Bhopal 
3 de dezembro de 1984
Impacto Pessoas
2.000 mortes
100.000 feridos
Em 1994: 50.000 pessoas ainda permaneciam total ou parcialmente incapacitadas.
Methyl Isocyanate
40.000 ton foram lançados no meio ambiente.
Morte.
Problemas respiratório.
Reage exotermicamente com muitas substâncias: Água, ácidos, metais, etc.
Duas vezes mais pesado do que o ar.
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Localização Bhopal 
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Bhopal
		Lições Aprendidas
		Considerações
		Controle pela sociedade.
		
		Localização.
		O entorno da planta.
		Cultura organizacional patológica.
		Deficiência dos procedimentos de operação e manutenção.
		Identificação de perigo.
		Pouca atenção foi dada aos tanques de armazenamento do MIC.
		Água nas plantas de processamento.
		Água quando em contato com óleo aquecido vaporiza com a força de uma explosão.
		Projeto inerentemente seguro.
		Jatos de água laçados a 15m, e não 30m.
		Negligência.
		O flare foi desativado 3 meses antes do acidente.
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Bhopal- continuação 
		Lições Aprendidas
		Considerações
		Isolamento e deficiência da manutenção.
		
		Gerenciamento de mudanças.
		Água entrou no tanque 610, através de uma modificação introduzida na linha, desencadeando uma reação exotérmica.
		Notificação às autoridades.
		A não notificação às autoridades locais sobre os riscos associados com a estocagem e o manuseio de substâncias muito tóxica. 
		Deficiências dos planos de emergências.
		
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Pasadena - Phillips 
23 de outubro de 1989
Sequência de Eventos
Evento inicial: Atividades de manutenção no reator 6 de polyethylene. 
O reator possuia 6 loops, os quais deveriam ser limpos devido ao acúmulo de partículas de polyethylene no fundo.
 O primeiro loop foi desconectado com sucesso. 
O segundo loop foi desconectado parcialmente.
Vazamento sob pressão: 40 toneladas de produto famável.
Ignição após 90 segundos.
Após 10-15 minutos explosão do tanque de isobatano.
Após 25-45 minutos falha catastrófico de outro loops.
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PASADENA
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CAUSAS 
DOS 
DESASTRES INDUSTRIAIS
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Procedimento 
de 
Manutenção
Análise dos Riscos
Projeto de Engenharia 
Gerenciamento
 de 
Mudanças 
Causas dos Acidentes na Indústria de Processamento
Chemical Safety and HazardInvestigation Board (CSB)
Angela Blair (2004), Process Safety Progress 23(4),232-236.
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Integridade Mecânica 
404 violações
Informações do Processo 270 violações
Procedimentos Operacionais
224 violações
Análise dos Perigos
195 violações
Violação dos Procedimentos de Segurança do Processo
OSHA Refinarias
James Lay (2009), AIChE 
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Violação dos Procedimentos de Segurança do Processo
OSHA Refinarias
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Causas dos vazamentos
CONCAWE, 2006.
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Insurance Industry Data March 2001
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Insurance Industry Data March 2001
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Insurance Industry Data March 2001
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FALHA TÍPICA DO PROGRAMA DE 
INTEGRIDADE MECÂNICA
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Por que as organizações têm dificuldades em reconhecer que um desastre está a caminho durante o período de incubação?
Múltiplas Causas
Conflito entre os atores envolvidos
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COMO EVITAR OS DESASTRE INDUSTRIAIS?
ANTECIPAÇÃO 
Prever e prevenir os perigos com antecedência.
RESILIÊNCIA
Capacidade de lidar com o perigo quando já manifestado.
Wildavsky (1988). Searching for safety.
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The High Reliability Theory by Todd La Port, Karlene Roberts and Gene Rochlin.
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Envolvimento dos seus membros
Comprometimento 
da Alta Gerência
Políticas e Procedimentos
E
Influência nas 
atitudes e comportamento 
dos seus membros
Indicação para os seus membros da cultura de segurança da organização
Auxiliar na percepção a cerca da cultura de segurança da organização
Journal of Safety Research 38 (2007) 627 -641. 
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Ron Westrum, 1992
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O quanto seguro é o suficiente seguro?
Identificar
Avaliar
Prevenir
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RECOMENDAÇÕES 
OSHA - SEÇÃO 29 1910.119
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Informações sobre o processo
Análise dos perigos do processo 
Procedimentos operacionais
Treinamento
Contratados
Revisões de segurança
OSHA - seção 29 1910.119
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OSHA - seção 29 1910.119
Integridade mecânica
Permissão para trabalho a quente
Gerenciamento de mudanças
Investigação de incidentes 
Planos de emergências
Auditorias
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