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Aula _7_Posição_cirurgica_2013_02

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CENTRO UNIVERSITARIO ESTÁCIO DE SÁ - SC
ENSINO CLINICO V TEÓRICO - CIRURGICO SDE 0077
Profa MSc Erika Boller
1.POSIÇÃO DO PACIENTE PARA A ANESTESIA
Dependendo do tipo de anestesia indicado, será a posição em que se colocará o paciente para ser anestesiado. 
a) ANESTESIA GERAL - é administrada, normalmente, com o paciente em decúbito dorsal e, no momento da entubação endotraqueal, torna-se necessário hiper estender o pescoço, a fim de facilitar a visualização das vias aéreas.
Fig. 1 - Posição do paciente para a anestesia raqui(a) e peridural(b).
Compete à circulante de sala colocar o paciente em posição ou auxiliar na colocação e manutenção da mesma, dando-lhe a atenção necessária. Qualquer que seja a posição do paciente para a anestesia, é importante que a circulante de sala o oriente, a fim de obter a sua colaboração.
2. POSIÇÃO CIRÚRGICA 
 
É aquela em que é colocado o paciente, depois de anestesiado, para ser submetido a uma intervenção cirúrgica. O posicionamento do paciente para uma intervenção cirúrgica é um fator-chave no desempenho seguro e eficiente, relacionado a conhecimentos de anatomia, fisiologia, patologia e outros. 
É oportuno lembrar que as alterações anatômicas e fisiológicas ligados á anestesia e ao posicionamento e ao procedimento cirúrgico, envolvem os sistemas músculo-esquelético, cárdio-vascular, respiratório e outros. Em quaisquer posições a seguir mencionadas, merecem atenção os olhos, as orelhas e o nariz, uma vez que estarão cobertos pelos campos cirúrgicos. É necessário manter os olhos fechados, as orelhas sem dobras e o nariz sem pontos de pressão. 
Assim o posicionamento cirúrgico cuidadoso e planejado contribui na segurança do paciente, sendo que a equipe cirúrgica têm a responsabilidade de proteger o paciente contra traumas e possíveis lesões durante o ato operatório. A indicação da posição cirúrgica depende do tipo de cirurgia a ser realizado e da técnica cirúrgica a ser empregada. Assim sendo:
2.1 Posição dorsal ou decúbito dorsal ou supina - nesta posição, o paciente deve se manter em decúbito dorsal: pernas estendidas e braços ao longo do corpo. 
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Fig. 2 - Posição dorsal ou decúbito dorsal
2.1.2 Riscos para posição supina ou dorsal
- necrose isquêmica nas proeminências ósseas, em calcanhar, cotovelo, região occipital e sacral; 
- Alopecia; 
- hiperextensão da cabeça: estiramento e lesão do plexo cervical, lesão medular e deslocamento de vértebras; 
- lesão dos nervos radial e ulnar; 
- lesão dos braços por abdução exagerada, maio de 90 graus; 
- lombalgia; 
- lesão perineal causada pela estaca perineal da mesa ortopédica; 
- síndrome compartimental: parestesia dos membros inferiores.
2.1.3 Medidas de prevenção
- usar coxins de espuma; 
- movimentar cabeça a cada duas horas; 
- evitar hiperextensão; 
- apoiar adequadamente os braços em coxins e evitar abdução excessiva; 
- usar coxins específicos para mesa ortopédica; 
- evitar superfícies de contato entre paciente e os metais da mesa cirúrgica, devido ao risco de queimadura durante o uso de eletrocautério.
2.2 Posição ventral ou decúbito ventral (posição de prona) é a posição em que o paciente se encontra em decúbito ventral, deitado sobre o abdome, pernas esticadas e braços ao longo do corpo, com a cabeça voltada para um dos lados, colocando-se dois coxins sob os ombros e um sobre a região infra-umbilical, a fim de facilitar a expansão pulmonar e evitar a compressão dos vasos do pescoço. Deve-se colocar, também, um coxim sob os tornozelos do paciente, com a finalidade de posicioná-los corretamente, evitando a distensão e a compressão. 
Fig.3 - Posição ventral ou decúbito ventral
2.2.1 Riscos para a posição prona ou ventral
- lesão cervical pela rotação do pescoço podendo lesar articulações cervicais; 
- lesão do plexo braquial e dos nervos radial e ulnar; 
- síndrome do estreito torácico por compressão de raízes do plexo braquial e dos vasos subclávios entre a clavícula e a primeira costela; 
- compressão perineal: compressão da genitália masculina causando edemas, hematoma e isquemia; 
- compressão abdominal e de mamas;
- necrose isquêmica de pontos de pressão: joelhos.
2.2.2 Medidas de prevenção
- manter a cabeça no plano sagital com coxins ou pinos de fixação craniana em pacientes com dificuldade de mobilização do pescoço; 
- usar apoios múltiplos, a fim de evitar compressão de estruturas; 
- manter os braços do paciente ao longo do corpo fletidos, na altura da cabeça; 
- lubrificar e fechar os olhos e evitar compressão do globo ocular; o pavilhão auditivo não deve ficar torcido, evitando-se lesão de cartilagem; 
- usar suportes que elevam o tórax e a pelve, aliviando a compressão abdominal; 
- usar coxim na altura dos quadris.
2.3 Posição lateral ou decúbito lateral: o paciente é colocado sobre um dos lados, tendo a perna inferior fletida e a superior em extensão, separadas por um coxim ou almofada, 
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Fig. 4- Posição lateral ou decúbito lateral
2.3.1 Riscos para a posição lateral
- lesão cervical: flexão, extensão exagerada do pescoço; 			- lesão do ombro; 
- lesão do olho e do ouvido; 						- atelectasia; 
- diminuição da perfusão periférica devido a compressão da artéria femural; - necrose de fêmur; 
- lesão do nervo fibular: o peso superior do joelho pode comprimir o nervo fibular comum, que passa lateralmente 
2.3.2 Medidas de prevenção
- apoiar a cabeça em suportes ou travesseiros para alinhar a coluna cervicotoracica; 
- usar apoios firmes, colocados sob o tórax logo abaixo da axila inferior, grossos o suficiente para elevá-lo; 
- lubrificar e fechar olhos e evitar compressão do globo ocular; 
- usar apoio suave na área do nervo fibular; 
- apoiar as cintas de fixação no quadril superior, no tecido frouxo entre a cabeça do fêmur e a crista ilíaca; 
- observar perfusão de extremidade logo após a colocação do posicionador.
2.4 Posição de litotomia ou ginecológica: compete ao cirurgião e/ou assistente à responsabilidade de por o paciente na posição operatória. Porém, a circulante pode auxiliá-lo nessa tarefa ou mesmo colocar o paciente em posição cirúrgica, após orientação do operador responsável.
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Fig. 5 - Posição de litotomia ou ginecológica
2.4.1 Riscos para a posição ginecológica: 
- alterações respiratórias: causa um aumento da pressão abdominal contra o diafragma; 
- alterações hemodinâmicas; 
- Pressão na região poplítea: tromboembolismo; 
- estiramento dos músculos abdutores e da capsula da articulação do quadril; 
- pressão do nervo fibular e nos nervos obturadores femorais: pode causar déficit sensorial interno da coxa; 
- síndrome compartimental: levando a neuropatias, isquemia de MISS; 
- disjunção da sínfise púbica e distensão sacro-iliaca; 
- lesões vasculares; 
2.4.2 Medidas de prevenção 
- usar meias elásticas para procedimentos com duração de mais de duas horas; 
- usar suportes de perna que evitam a pressão da região poplítea; 
- usar coxim na região lombar para ajudar a manter a concavidade fisiológica desta área; 
- evitar a pressão contra tecidos moles da perna, com a utilização de acolchoamento dos estribos, a fim de evitar, a fim de prevenir Trombose Venosa Profunda.
2.5 Posição de trendelemburg: decúbito dorsal com a cabeça em nível inferior ao dos pés, utilizada em cirurgias que necessitam manter as alças intestinais na parte superior da cavidade abdominal; 
Fig. 6 - Posição de trendelemburg
2.5.1 Riscos para a posição cirúrgica de trendelemburg
- alterações cardiovasculares: redução do debito cardíaco; 
- o consumo de oxigênio pelo miocárdio aumenta, podendo causar isquemia em pacientes com doença coronariana; 
- contribui para aumento da PIC; 
- alterações respiratórias; edema pulmonar, congestão e atelectasias; 
- tromboembolismo; 
- lesão do plexo braquial pelos suportes rígidos dos ombros, comprimindo contra a cabeça