SAE-Parte3

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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Prof. Glauco Cardoso
INVESTIGAÇÃO – HISTÓRICO
�É o primeiro passo para a determinação do
estado de saúde do paciente.
�Consiste na coleta de informações referentes
ao estado de saúde do cliente, da família e daao estado de saúde do cliente, da família e da
comunidade (definidos de acordo com a teoria
de enfermagem utilizada como marco
conceitual).
�Tem como propósito identificar as
necessidades, os problemas, as preocupações,
e as reações humanas do cliente.
FASES DA INVESTIGAÇÃO
A Figura sintetiza os cinco passos da fase de 
investigação propostos por Alfaro-LeFevre 
(2005).
COLETA DE DADOS
� Os dados referentes ao estado de saúde do cliente 
são investigados de maneira direta ou indireta.
�� Dados diretos Dados diretos – são coletados diretamente do cliente, 
por meio da anamnese e do exame físico.
�� Dados indiretos Dados indiretos – são classificados em duas �� Dados indiretos Dados indiretos – são classificados em duas 
categorias:
�� Objetivos Objetivos – o que é observável (P.A, Febre)
�� Subjetivos Subjetivos – o que a pessoa afirma. (dôr)
Esses dados são indicações que possibilitam um julgamento ou
uma inferência sobre a existência ou não de um problema.
VALIDAÇÃO DOS DADOS
� A enfermeira deverá comprovar se os dados
coletados estão corretos comparando-os com
valores normais ou padrões, ou seja, verificar se
a informação coletada é factual e completa, no
intuito de evitar erros na identificação dos
problemas ou deixar de coletar dadosproblemas ou deixar de coletar dados
importantes, não fazer presunções, entre outros
aspectos.
AGRUPAMENTO DE DADOS
�Os dados da situação de saúde do cliente
devem ser agrupados em conjuntos de
informações relacionadas.
�O agrupamento de dados é um princípio do
raciocínioraciocínio críticocrítico que exige do enfermeiro araciocínioraciocínio críticocrítico que exige do enfermeiro a
realização de julgamentos baseados em
evidências.
�Essa coleta de dados pode ser direcionada
através da criação e da utilização de
instrumentos investigativos para o registro e
a organização das informações coletadas.
IDENTIFICAÇÃO DE PADRÕES
�O enfermeiro deverá identificar
impressões iniciais dos padrões de
funcionamento humano e decidir sobre o
que é relevante, direcionando a
investigação para a aquisição de maisinvestigação para a aquisição de mais
informações, ou seja, procurando os
fatores que contribuem para a criação do
padrão.
�� ExemploExemplo: ao perceber que o cliente apresenta um
problema respiratório, o enfermeiro deve inferir quais
são os fatores relacionados com o aparecimento das
evidências apresentadas pelo cliente.
COMUNICAÇÃO E REGISTRO DOS DADOS
�Os dados significativos (ou anormais) devem
ser comunicados, assegurando-se com isso
que os outros membros da equipe
interdisciplinar tenham conhecimento da
situação do cliente e garantindo a detecção
precoce dos seus problemas.precoce dos seus problemas.
�O registro dos dados promove a continuidade
da assistência, a exatidão das anotações e o
pensamento crítico, uma vez que o enfermeiro
poderá fazer uma avaliação do registro de
suas informações e com isso analisar os dados
coletados e aprofundar seus conhecimentos.
HISTÓRICO DE SAÚDE
� Durante o histórico a enfermeira deve ser capaz 
de coletar, verificar, analisar e comunicar os 
dados a respeito do cliente.
� Fases do histórico:
� Coleta e verificação dos dados a partir de uma fonte primária � Coleta e verificação dos dados a partir de uma fonte primária 
(o cliente) e de fontes secundárias (família).
� Análise dos dados como uma base para os diagnósticos de 
enfermagem
� A finalidade do histórico é estabelecer uma base 
de dados sobre as necessidades percebidas do 
cliente, problemas de saúde para desenvolver o 
diagnóstico de enfermagemdiagnóstico de enfermagem.
ORGANIZAÇÃO DOS DADOS OBTIDOS
�Coleta de dados – Não incluir inferências ou 
afirmações interpretativas sem sustentação 
nos dados.
� Estimule o cliente a contar uma história sobre a doença ou 
problema de cuidado de saúde.
�Ex.: o cliente pode descrever a dor como uma “dor �Ex.: o cliente pode descrever a dor como uma “dor 
aguda e pulsátil no abdome”. A observação da 
enfermeira pode ser: “Cliente deita-se sobre seu lado 
direito, segurando o abdome. Caretas faciais 
presentes”.
�A coleta de dados inexatos, incompletos ou impróprios 
pode levar à identificação incorreta das necessidades 
de cuidado de saúde e a diagnósticos inexatos, 
incompletos ou impróprios.
TIPOS DE DADOS
��Dados subjetivos Dados subjetivos – são percepções do cliente 
sobre seus problemas de saúde. Apenas o 
cliente pode fornecer esse tipo de informação.
� Ex.: Presença de dor, significado de uma doença. 
Freqüência, duração, localização e intensidade de um Freqüência, duração, localização e intensidade de um 
sintoma.
��Dados objetivos Dados objetivos – são observações ou medidas 
feitas pelo coletor de dados.
� Ex.: Avaliação de uma ferida, tamanho de uma 
erupção. Mensuração dos sinais vitais.
FONTES DE DADOS
�Os dadosdados subjetivossubjetivos são obtidos do cliente,
família, outras pessoas significativas,
membros da equipe e registros de saúde.
�Dados conseguidos por meio do exame
físico completo, resultados de exames
laboratoriais e diagnósticos, são exemplos
de dadosdados objetivosobjetivos.
FONTES DE DADOS
� Cliente – Na maioria das vezes é a melhor fonte
de informações. O cliente orientado que responde
perguntas de maneira apropriada pode fornecer
as informações mais exatas sobre as necessidades
de cuidados de saúde, padrões de estilo de vida,de cuidados de saúde, padrões de estilo de vida,
doenças atuais e pregressas, percepção de
sintomas e alterações nas AVD (atividades de
vida diária).
� Considerar onde a enfermeira interage com o cliente 
– setor de emergência ou no consultório.
FONTES DE DADOS
� As famílias e outras pessoas significativas - podem 
ser importantes fontes primárias de informação sobre 
lactentes e crianças, e acerca de clientes criticamente 
doentes, mentalmente comprometidos, desorientados ou 
inconscientes.
Eles não apenas podem fornecer informações sobre o atual � Eles não apenas podem fornecer informações sobre o atual 
estado de saúde, como também podem indicar quando 
ocorreram as alterações no estado do cliente e de que modo foi 
afetado seu desempenho.
FONTES DE DADOS
�Equipe de saúde – médicos, enfermeiras
e funcionários não-profissionais que
trabalham em um ambiente de cuidados
de saúde.
Como o histórico é um processo contínuo, a� Como o histórico é um processo contínuo, a
enfermeira deve se comunicar com os outros
membros da equipe, inclusive fisioterapeutas,
assistentes sociais e orientadores espirituais,
sempre que possível.
� Podem fornecer informações sobre interação do
cliente, reação às informações sobre resultados
de exames, respostas aos visitantes, etc.
FONTES DE DADOS
�Registros clínicos – Podem fornecer
informações sobre tratamentos e padrões
de saúde anteriores, ou dar novas
informações.
Ao rever os registros a enfermeira pode� Ao rever os registros a enfermeira pode
identificar padrões de doença, respostas
anteriores a tratamentos e os métodos
anteriores de adequação.
FONTES DE DADOS
�Outros registros - Empregos anteriores,
informações militares e educacionais,
podem conter informações pertinentes ao
cuidado.
Qualquer informação obtida é confidencial,� Qualquer informação obtida é confidencial,
sendo tratada com parte do registro clínico
legal do cliente.
FONTES DE DADOS
�Revisão da literatura – Rever a
literatura de enfermagem, médica e
farmacológica, ajuda a enfermeira a
completar a base de dados. A revisão
aumenta o conhecimento da enfermeiraaumenta o conhecimento da enfermeirasobre os sintomas, tratamento e
prognóstico de doenças específicas.
�A enfermeira instruida deve ser capaz de
obter as informações pertinentes, exatas e
completas para a base de dados do
histórico.
MÉTODO DE COLETA DE DADOS
�Entrevista
�História de saúde
�Exame físico
�Resultado de exames laboratoriais e�Resultado de exames laboratoriais e
diagnósticos.
ENTREVISTA
�É um padrão de comunicação iniciado com
uma finalidade específica e focalizado em
uma área de conteúdo específica.
�Em enfermagem os principais propósitos
da entrevista são:da entrevista são:
� Obter uma história de saúde de enfermagem;
� Identificar necessidades de saúde e fatores de risco;
� Determinar alterações específicas no nível de bem-estar e no
padrão de vida.
� A entrevista permite que o cliente relate sua própria
interpretação e compreensão a respeito das suas condições.
ENTREVISTA
� Como o relato do cliente inclui informações 
subjetivas, a enfermeira deve empregar os dados 
obtidos na entrevista, para validá-los, 
posteriormente, com os dados objetivos. 
� Ex.: Cliente reporta dificuldade com a deambulação, a � Ex.: Cliente reporta dificuldade com a deambulação, a 
enfermeira deve avaliar, mais adiante, a marcha e a 
força muscular dele.
ENTREVISTA
�A entrevista de enfermagem inicia o
relacionamento enfermeira-cliente, o qual
consiste na associação entre a enfermeira
e o cliente que apresenta uma
preocupação mútua, o bem-estar deste.preocupação mútua, o bem-estar deste.
�Tal relacionamento estabelece uma
proximi- dade interpessoal profissional, a
qual se desenvolve e auxilia na
investigação e discussão das respostas do
cliente à saúde e à doença.