OTITES MÉDIAS RESUMÃO!

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Arquivo referente ao slide da aula 4 de patologias da audição
OTITE MÉDIA
DEFINIÇÃO
A otite média é uma infecção da orelha média observada primariamente entre crianças na faze pré-escolar, ocasionalmente em adulto. É uma inflamação do ouvido médio: a região depois da membrana timpânica. A inflamação da orelha média pode envolver também outros três espaços pneumatizados: mastóide, ápice petroso e células perilabirínticas.
LOCALIZAÇÃO
Orelha Média: A orelha média ou cavidade timpânica consiste de um espaço oco no osso temporal, preenchido por ar, que vai do tímpano, ou membrana timpânica, à orelha interna. Dentro dessa cavidade há três ossículos articulados entre si, cujos nomes descrevem sua forma: martelo, bigorna e estribo, além da tuba auditiva (antes conhecida como Trompa de Eustáquio).
Função: Transmitir o som da membrana do tímpano para a orelha interna: as ondas sonoras movem a membrana timpânica e esta move os ossículos (martelo, bigorna e estribo, nessa ordem), que conduzem as vibrações sonoras para a orelha interna.
Não esquecer! Quando a infecção afeta o CAE (conduto auditivo externo), a otite denomina-se externa. Se a infecção se prolonga para além do tímpano, atingindo a bolha timpânica, estamos perante uma otite média. Se a otite for interna é sinal de que a infecção já atinge a cóclea, o vestíbulo e os condutos semicirculares.
FUNCIONAMENTO DA ORELHA MÉDIA
Quando um som chega aos nossos ouvidos, ele precisa passar por algumas estruturas do sistema auditivo para que possa chegar ao cérebro e ser corretamente interpretado. As vibrações das ondas sonoras são captadas pela membrana timpânica e transformadas em estímulos mecânicos pelos ossículos auditivos. Os ossículos transmitem estes estímulos para cóclea, que por sua vez entrega-os para o nervo auditivo, que o conduzirá até o cérebro. Lesões no tímpano ou nos ossículos podem levar à deficiência auditiva, pois interrompem a transmissão das ondas sonoras em direção ao nervo auditivo.
TUBA AUDITIVA
A tuba auditiva é um canal que estabelece a ligação entre a cavidade timpânica e a nasofaringe. Formada em parte óssea, cartilaginosa e tecido fibroso, tem função de equilibrar as pressões de ar entre o ouvido médio e o ouvido externo, propiciando a renovação de ar da cavidade timpânica todas as vezes que o sujeito deglute. O trajeto tubário está inclinado para baixo o que facilita a ida de produtos da rinofaringe para o ouvido médio, propiciando o surgimentos de otites. O fluxo de energia sonora (som) penetra no CAE (conduto auditivo externo), provoca uma mudança na posição da membrana timpânica que passa a vibrar. Essa vibração é transmitida a cadeia ossicular, que através do estribo, transmite para a janela oval e para os líquidos do ouvido interno. Essa alteração nos líquidos do ouvido interno e nas estruturas sensoriais (Órgão de Corti), acabam por disparar o impulso nervoso. Se o estímulo sonoro apresentar intensidade superior a 70-90 dB acima do limiar do indivíduo, ocorre a estimulação do nervo facial que vai provocar a contração do músculo estapédio. O circuito nervoso denominado arco reflexo estapédio-coclear entra em ação.
TIPOS 
A otite média possui condições agudas e crônicas; todas envolvendo inflamação da membrana timpânica e, geralmente, associadas com o aparecimento de fluído no espaço atrás do tímpano que costumam ocorrer durante ou depois de uma gripe, resfriado, infecção na garganta ou doença respiratória que prejudicam o funcionamento da tuba auditiva, consequentemente há o acúmulo de líquidos facilitando a infecção das bactérias.
Otite Média Aguda: A otite média aguda é a inflamação e acúmulo de líquido no ouvido médio. As infecções virais do trato respiratório também podem prejudicar o funcionamento da tuba auditiva, favorecendo o acúmulo de líquidos dentro do ouvido médio. A falta de drenagem de líquido favorece a colonização do mesmo por bactérias, levando à infecção e aumento da pressão do ouvido médio.
Quadro Clínico: Trata-se de uma infecção bacteriana da orelha média, essencialmente auto limitada que, mesmo sem tratamento, tende à cura com a restituição tissular normal do órgão. Esta cura espontânea pode ocorrer a partir de qualquer fase de evolução da doença. Convém salientar que a introdução de um tratamento adequado abrevia o curso clínico natural da doença e minimiza as chances de complicações. Geralmente precipitada por quadros de IVAS (Infecções das vias aéreas superiores) que causam edema da tuba auditiva, resultando em acúmulo de fluido e muco na orelha média, secreção esta que se contamina secundariamente por agentes bacterianos. O diagnóstico da OMA tem no exame físico sua arma principal, uma vez que os sintomas associados a essa condição são variáveis, idade-dependentes e, via de regra, inespecíficos (Costa; D’Ávila; Cruz, 1999). Com efeito, sabe-se que a otalgia tradicionalmente referida por crianças a partir da idade pré-escolar se apresenta, geralmente, sob a forma de irritabilidade e recusa alimentar em neonatos e crianças pequenas, exigindo, nesse subgrupo, um maior grau de suspeição com relação a esse diagnóstico. O quadro clínico característico de OMA é o de uma criança com história de IVAS antecedendo o início de febre e otalgia. A febre normalmente se situa em torno dos 38 graus centígrados nos casos não complicados. As manifestações clínicas, contudo, podem ser variáveis na dependência da interação de quatro fatores: virulência da bactéria, resistência do hospedeiro, extensão da infecção e tratamento instituído (Costa; D’Ávila; Cruz, 1999). A OMA é descrita como uma doença que se manifesta por etapas consecutivas que seguem uma linearidade de alterações cumulativas, sendo possível, contudo, que, em cada uma delas, ocorra desvio em direção ao processo de resolução, sobretudo quando da instituição de tratamento efetivo. Essas fases são assim relacionadas:
1. Fase de hiperemia: etapa com duração de cerca de um a dois dias, na qual os pacientes costumam apresentar-se febris e com otalgia de leve a moderada, estando caracteristicamente ausentes sinais ou sintomas sugestivos de toxemia. A otalgia geralmente se acompanha de sensação de plenitude aural, decorrente da disfunção tubária associada primária ou secundariamente à OMA. Hipoacusia discreta é esperada como decorrência da alteração da pressão intratimpânica, a qual pode apresentar-se aumentada ou diminuída. Nessa fase, a reação hiperêmica do mucoperiósteo da caixa timpânica se estende, por contiguidade, ao antro e às células mastoideas;
2. Fase exsudativa: caracteriza-se por otalgia e febre mais importantes, provavelmente em decorrência da absorção de toxinas geradas pelo processo inflamatório-infeccioso, em nível da mucosa da orelha média. Não é incomum, nessa fase, que neonatos ou crianças pequenas apresentem sintomas sistêmicos, tais como recusa alimentar, vômitos e diarreia. A hipoacusia se torna de maior magnitude, sendo geralmente perceptível ao paciente. 
A hiperemia do mucoperiósteo da orelha média, característica da fase inicial, passa a ser acompanhada de exsudação decorrente de uma combinação variável de fibrina, hemácias e leucócitos polimorfonucleares. Esse exsudato progressivamente preenche o epitímpano, o antro e as células mastoideas; 
3. Fase de supuração: o mucopus acumulado sob pressão na orelha média conduz, não raro, à perfuração timpânica, com consequente otorreia, inicialmente serossanguinolenta e, posteriormente, mucopurulenta. O estabelecimento de uma via de drenagem se expressa clinicamente por atenuação da otalgia e da febre. A partir dessa fase, a OMA evolui, na maior parte dos casos, para a fase de resolução, embora possa continuar-se, muito mais raramente, com os estágios subsequentes os quais rapidamente serão abordados;
4. Fase de coalescência ou de mastoidite cirúrgica: a manutenção do processo infeccioso por um período superior a duas semanas acaba por produzir obstáculos à livre drenagem de secreção mucopurulenta. A presença de secreção purulenta sob pressão resulta em estasevenosa, com consequente acidose local. Esta, por sua vez, induz à descalcificação das paredes ósseas que, até então, mantinham loculadas as células aéreas da mastoide. A neovascularização continuada do tecido ósseo se combina com a atividade osteoclástica, resultando em dissolução das traves ósseas descalcificadas. Assim, as células pneumáticas, antes individualizadas, coalescem em cavidades maiores preenchidas por exsudato purulento e contendo, muitas vezes, granulações vasculares espessas. A erosão óssea pode progredir a outras porções do osso temporal. Clinicamente, a mastoidite coalescente se manifesta por otorreia purulenta com duração superior a duas semanas em pacientes que se apresentam com OMA supurativa, bem como por hiperestesia e aumento de volume doloroso retroauricular, o que tem sido chamado de sinal de Griesinger. Tipicamente, cursa com recrudescência da febre e da otalgia, que agora se irradia para a região retro auricular. Uma massa palpável nessa região, com sinais flogísticos associados, torna-se definível sempre que existe evolução à formação de abscesso subperiosteal mastoideo. Essa fase de apresentação da OMA deve, sempre, ser prontamente reconhecida, sob risco de a não intervenção em tempo hábil permitir o desenvolvimento de complicações outrora preveníveis;
5. Estágio de complicação: caracteriza-se pela extensão da infecção além dos limites do mucoperiósteo da orelha média e das células pneumáticas mastoideas. Isso geralmente ocorre através de uma via pré-formada resultante da erosão óssea persistente ou, então, através de tromboflebite retrógrada.
Causas: Habitualmente causados por infecções virais do trato respiratório, como resfriados ou gripe. Estas infecções podem causar um inchaço nas mucosas do nariz e da garganta, diminuindo as defesas naturais do organismo e a eliminação de bactérias a partir do nariz.
Sintomas: Os principais sintomas da otite média aguda nas crianças são febre, dor de ouvido e perda auditiva temporária. Estes sintomas habitualmente surgem de forma súbita. Em lactentes e crianças pequenas, o diagnóstico pode ser mais difícil, pois os sintomas são menos típicos, podendo incluir irritabilidade, puxar a orelha frequentemente, apatia, falta de apetite, vômitos, diarreia ou conjuntivite.
Tratamento: O tratamento consiste em aplicações de calor úmido e brando sobre o ouvido e analgésicos, ao mesmo tempo em que se recomenda ao paciente não assoar o nariz com força, de modo a evitar agravação da otite e repercussão dolorosa no interior do ouvido. Nos casos em que a audição não melhora após três meses é necessário verificar se há sinais de secreção atrás da orelha média para fazer um procedimento cirúrgico, no qual é feita uma pequena incisão no tímpano para a retirada do líquido acumulado.
Fatores de Risco para a Otite Média Aguda
A OME é uma doença multifatorial determinada por fatores ambientais, socioeconômicos e genéticos. 12 
Não houve associação da faixa etária com OME, provavelmente pela pequena amostra. O elevado número de crianças com baixo peso ao nascer e idade gestacional menor do que 38 semanas é explicado pelo perfil do nosso hospital. Trata-se de um centro de referência terciário com nascimentos de mães com gravidez de risco.
Encontramos uma associação estatística para os casos de OME diagnosticados durante outono e inverno, o que coincide com os meses de maior incidência de infecções das vias aéreas superiores. Além da baixa temperatura, salienta-se que São Paulo é uma cidade poluída com pioria da qualidade do ar nesses meses. Brauer et al.,13 em estudo de poluentes do tráfego automotivo e OME, encontrou pequena, mas significativa, relação entre poluentes e OME, fato de potencial importância para a saúde pública.
Uma vez mais foi demonstrado que o aleitamento artificial é um fator de predisposição a otites com efusão, é o fator mais importante dentre os outros estatisticamente significativos. Crianças que receberam aleitamento materno por mais de seis meses são menos propensas à OME, principalmente aquelas que não frequentam creches.14 O aleitamento materno durante o primeiro ano de vida tem um efeito protetor para o desenvolvimento da OME, o que corrobora a maioria dos investigadores.15 Provavelmente esse fato pode estar relacionado ao posicionamento da cabeça, à exposição a diferentes microrganismos, à melhoria da nutrição e aos benefícios antibacterianos ou imunológicos do leite materno.15 Posição supina sem elevação do tronco também foi associada OME e está em conformidade com outros autores.16
Crianças que frequentavam creche apresentaram uma maior prevalência de OME; essas expõem-se a uma grande variedade de patógenos virais e bacterianos, além de maior contato pessoa a pessoa.17
Não se encontrou associação de OME com o tabagismo dos pais, o que difere de outras pesquisas que referem que esse fator pode aumentar em duas vezes mais risca de desenvolver otite média. Deve-se salientar, entretanto, que esta amostra apresentou um grande número de pais fumantes em ambos os grupos.18
Também não houve associação com parto prematuro e baixo peso ao nascer, entretanto menor nota no Índice de Apgar aos cinco minutos foi associada à OME. Crianças com Apgar baixo apresentam outras comorbidades não estudadas neste trabalho e podem ter sido privadas do aleitamento materno, 19 mesmo tendo-se excluído as crianças com escores de Apgar muito baixos.
O presente estudo amplia o conhecimento atual para a prevalência da OME em crianças menores de um ano; no entanto, apresenta limitações, tais como a análise retrospectiva, além da ausência de dados sobre limiares auditivos, o que necessitaria de exames sofisticados e muitas vezes sob sedação, que não são feitos para todas as crianças no protocolo de triagem auditiva. A validade externa do trabalho é também limitada, pois das 1.800 crianças reconvocadas a fazer a triagem neonatal, 982 conseguiram fazer todos os exames.
Este estudo demonstra mais uma vez a importância do aleitamento materno como fator protetor para a otite com efusão e demonstra importância da feitura rotineira de otoscopia nos lactentes, apesar da dificuldade, mesmo em crianças assintomáticas. Essa prática influenciaria a abordagem terapêutica da OME, incluindo o encaminhamento dessas crianças para o especialista, a fim de restabelecer precocemente a audição, tão importante no desenvolvimento da fala e linguagem. A perda auditiva da OME, ainda que leve, também pode levar a problemas de comportamento, como hiperatividade e desatenção, déficits escolares e dificuldades cognitivas mais tarde na vida da criança.1
Pode-se concluir que a efusão da orelha média esteve presente em cerca de um terço dos lactentes menores de um ano e o fator mais fortemente associado à presença da otite média com efusão foi o aleitamento artificial.
Alergia: Embora existam evidências epidemiológicas, mecanísticas e terapêuticas demonstrando que a rinite alérgica contribui na patogênese da otite média, ainda existem muitas dúvidas sobre sua influência como fator de risco.
Kraemer et al., em estudo de caso-controle de casos prevalentes, estudaram 76 casos submetidos a timpanotomia para colocação de tubos de ventilação e 76 controles pareados pela idade, sexo e estação do ano na admissão para realização de cirurgia pediátrica geral. Comparativamente às crianças controles, as que tinham efusão na orelha média apresentaram aproximadamente quatro vezes mais queixa de sintomas atópicos4. Através de uma coorte de 707 crianças com OMA, sem definir bem o que consideraram "manifestações atópicas", Pukander & Karma encontraram maior persistência de efusão na orelha média por 2 ou mais meses nas crianças com tais manifestações do que naquelas não-alérgicas5. Tomonaga et al. encontraram presença de rinite alérgica em 50% de 259 crianças japonesas (idade média de 6 anos) nas quais foi diagnosticada efusão na orelha média. A efusão na orelha média estava presente em 21% das 605 crianças (idade média de 9 anos) nas quais foi diagnosticada rinite alérgica.
Anormalidadescraniofaciais: A incidência de otite média é maior em crianças com fenda palatina não corrigida do que em crianças normais, sendo frequente nas primeiras, principalmente se considerarmos aquelas com idade até 2 anos10,11. Quando, no entanto, a fenda é corrigida, a ocorrência da otite média é reduzida11,12, possivelmente por permitir melhora na função da tuba auditiva13. Em coorte retrospectiva, Boston et al. demonstraram que a presença de deformidades craniofaciais aumentava a chance da criança necessitar de múltiplas intervenções para colocação de tubos de ventilação14.
A otite média também é mais prevalente em crianças com anormalidades craniofaciais com síndrome de Down15. Aproximadamente 59% desses pacientes tiveram evidência de secreção na orelha média. Demonstrou-se que hipotonia muscular característica da síndrome poderia resultar em uma função de abertura ativa prejudicada, bem como em resistência muito baixa da tuba auditiva. Secreções da nasofaringe poderiam, então, facilmente ter acesso à orelha média16,17. A otite média é prevalente histológica e clinicamente em uma série de outras doenças congênitas que cursam com malformação craniofacial18.
Fatores ambientais
Infecções de vias aéreas superiores
Tanto a evidência epidemiológica quanto a experiência clínica fortemente sugerem que a otite média é freqüentemente complicação de IVAS. A incidência de OMCS é maior durante o outono e meses do inverno e menor no verão em ambos hemisférios40,41, em paralelo com incidência de otite média aguda42,43 e de IVAS40,41. Essas evidências suportam pressuposto de que IVAS desempenham papel importante na etiologia da otite média. Estudos que se detiveram em isolar vírus de secreção de orelha média de crianças demonstram antígenos virais e mesmo vírus vivos44,45. Dentre os vários mecanismos pelos quais IVAS podem predispor à OMAR e à OMCS estão a inflamação e o prejuízo ao movimento mucociliar do epitélio que reveste a tuba auditiva, o que já foi demonstrado experimental46 e clinicamente47.
Cuidado em creches
Hoje o cuidado em creches é o maior fatores de risco para desenvolvimento de OMAR48. Vários estudos demonstram que o cuidado em creches é um fator de risco para otite média aguda49-55. Alho et al. examinaram questionários que foram enviados a 2.512 pais de crianças finlandesas aleatoriamente selecionadas e também revisaram prontuários das mesmas, encontrando risco relativo (RR) estimado de 2,06 (IC95% 1,81-2,34) para desenvolvimento de OMA em crianças que frequentavam creches quando comparadas às cuidadas na sua própria casa48. Também ficou demonstrado que crianças de creches estão mais propensas a necessitarem da colocação de tubos de ventilação do que crianças cuidadas em casa. Em outra análise, o risco encontrado para OMCS foi de 2,56 (IC95% 1,17-5,57)49. Poucos estudos não conseguem demonstrar associação entre OMA ou OMCS e cuidados fora de casa, sendo que a maioria desses incorrem em erros metodológicos4, 42.
Parece que o tipo de local onde a criança é cuidada também tem interferência na associação. Está demonstrado que a susceptibilidade à OMA diminui em grupo de crianças que são cuidadas em casas de família, em relação às cuidadas em creches8,56,57. Na verdade, a prevalência de pressão negativa na orelha média e timpanogramas tipo B, indicativos de efusão na orelha média, são maiores em crianças cuidadas em creches com muitas outras, intermediária em crianças cuidadas em casas de família com menos "colegas" e menor ainda em crianças cuidadas em casa58, 59. 
Uso de chupeta
Niemela et al. demonstraram, em amostra de 938 crianças, que aquelas que usaram chupeta tiveram risco maior de apresentar quatro ou mais episódios de otite média aguda do que aquelas que não usaram106. Prospectivamente, seguindo 845 crianças de creches, Niemela et al. encontraram que o uso da chupeta aumentou a incidência anual de otite média aguda, sendo responsável por 25% dos episódios de doença107. Warren et al. demonstraram que a sucção da chupeta foi significativamente associada com otite média do sexto ao nono mês e apresentou forte tendência à significância estatística no período de 9 a 12 meses (p = 0,56)108. 
HIPERPLASIA DE ADENÓIDE
As adenoides são duas estruturas linfáticas localizadas de cada lado, no fundo das fossas nasais, na rinofaringe, região de passagem do fluxo aéreo nasal, caixa de ressonância da fala e local de abertura das tubas que comunicam o ouvido ao nariz. Juntas com as amígdalas elas fazem parte do chamado Anel Linfático de Waldeyer, uma formação linfoide situada nos limites entre as cavidades nasais, bucais e a garganta. As adenoides e as demais estruturas linfoides aí localizadas têm uma função imunológica de defesa local e produzem anticorpos. Os adenoides são pequenos quando um bebê nasce, cresce durante a infância, para alcançar seu tamanho máximo no final da infância ou início da adolescência, e então começar a cair novamente. Grandes adenoides são comuns e normais na infância, e muitos casos de hipertrofia de adenoide desaparecem com a idade.
Causas: O Crescimento excessivo das adenoides pode ocorrer por várias razões. Hiperplasia de adenoide pode ser apenas uma parte do padrão de crescimento normal, ou as glândulas não podem parar de crescer depois de atingir tamanho completo. Às vezes hiperplasia adenoide ocorre quando uma criança tem infecções recorrentes, tais como sinusites, otites ou infecções na garganta. As glândulas inchar, a fim de melhor combater as infecções e pode não reduzir completamente novo. Se uma criança tem muitas infecções, o efeito cumulativo deste padrão de crescimento pode resultar em adenoides grandes o suficiente para causar problemas.
Sintomas: Os sintomas da hiperplasia de adenóide incluem dificuldade em respirar pelo nariz, ronco, ou congestão nasal recorrente ou longo prazo. No caso de infecções agudas, hiperplasia das adenoides, muitas vezes agrupados com amigdalite, como as amígdalas inchadas e inflamadas são mais fáceis de ver do que os adenoides. As crianças que têm aumentado adenóides por um longo período de tempo podem desenvolver alterações de voz e características faciais causadas pela respiração bucal constante.
Tratamento: O tratamento depende, principalmente, da gravidade da condição, e em parte de sua causa. A cirurgia é por vezes necessária para a hiperplasia de adenóide, e era uma vez o tratamento de escolha para essa condição. Sabe-se que amígdalas e adenoides desempenham um papel importante na imunidade das crianças, e profissionais médicos tentam evitar removê-los, a menos que os sintomas forem graves, crônica ou outros tratamentos falharam. A cirurgia, chamada de adenoidectomia, muitas vezes combinados com amigdalectomia. Um espelho e/ou formação de instrumentos cirúrgicos são usados para exibir imagens das adenoides, que são então removidas através da boca. Se hiperplasia de adenóide não é grave o suficiente para justificar a cirurgia, há outras opções. Os tratamentos com ervas pode ajudar no funcionamento do sistema imunológico, e glândulas inflamadas calmantes. O tratamento antibiótico usado para combater a infecção subjacente antes de adenoides ficar muito grande. As alergias alimentares podem causar infecções recorrentes ou reações do sistema imunológico, e assim eliminar o alimento em questão normalmente resolver o problema.
Epidemiologia
Aproximadamente 2/3 de todas as crianças de um ano de idade terão tido 1 episódio de otite média aguda (OMA); - aos 7 anos, aproximadamente 90% das crianças terão apresentado um episódio de OMA; 75% terão apresentado 3 ou mais episódios; - estima-se também que, nos Estados Unidos, os custos diretos e indiretos do tratamento da otite média excedam 5 bilhões de dólares anualmente.
Dados Epidemiológicos
O principal pico de incidência de OMA é entre 6 e 11 meses de idade; com um segundo pico entre 4 e 5 anos de idade; - até 2 anos de idade, tanto OMA quanto Otite Média Secretora (OMS) são bilaterais em sua maioria. Após os 2 anos, a maioria dos episódios de OMA e OMS é unilateral.- o sexo masculino tem maior tendência a desenvolver otite média que o feminino.
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Otite Média Tuberculosa: A otite média tuberculosa (O.M.T.) é uma doença pouco frequente, mas quando ocorre, causa uma morbidade significante. É a segunda doença de etiologia tuberculosa mais frequentemente vista pelo otorrinolaringologista, inferior apenas à tuberculose laríngea. Há indícios de que sua frequência seja na verdade maior do que se estima, havendo um grande número de casos não diagnosticados, seja por ausência de suspeita, ou pela dificuldade na confirmação etiológica.
Instalação primária X secundária
A O.M.T. primária é aquela que se detecta no ouvido sem que se consiga localizar outro foco à distância que pudesse ter alcançado o ouvido. Muitos destes casos, no entanto, podem ser na verdade secundários e trazidos através do sangue a partir de uma origem não detectada, como uma amígdala ou um linfonodo infectado.
Proctor & Lindsay7, em 1942, contestam a existência de qualquer O.M.T. de origem primária. Eles afirmam que a lesão pulmonar pode não ser passível de demonstração clínica ou radiológica, quando a doença no ouvido se manifesta.
Nos dias de hoje a O.M.T. primária dificilmente é relatada. É preciso considerar que em tempos mais antigos, quando a forma primária era diagnosticada com maior frequência, havia provavelmente uma menor capacidade de detectar focos pulmonares e principalmente focos extra-pulmonares2.
Quando casos primários são detectados, geralmente constituem-se de crianças e neonatos.
Segundo Birrel2, a O.M.T. secundária é encontrada quase que invariavelmente em adultos e, na maioria dos casos, é secundária à tuberculose pulmonar, com a presença do bacilo de Koch no escarro. Pode haver associadas lesões tuberculosas na laringe, faringe e rinofaringe.
Já De Paep et al.14 discordam e dizem que há 30 anos atrás a identificação da O.M.T. era baseada num quadro totalmente diferente do atual. O paciente que era portador de tuberculose pulmonar desenvolvia uma otite média tuberculosa como complicação de sua patologia pulmonar. A mucosa do ouvido médio mostrava um padrão inflamatório de hiperemia, com granulação e uma otorréia muitas vezes sanguinolenta. Segundo este autor, hoje em dia a O.M.T. mudou sua manifestação de uma forma aguda para crônica. É geralmente muito difícil, se não impossível, encontrar evidências de uma ligação com uma tuberculose pulmonar. A história pessoal do indivíduo pode revelar uma infecção pulmonar na infância, contato com pessoa tuberculosa, ou até mesmo contato com o bacilo bovino.
Vias de infecção
Outro tema de extrema controvérsia é o das possíveis vias de infecção para o ouvido médio. Seriam elas: via tuba auditiva; via hematogênica; via conduto auditivo externo (C.A.E.); e via foco intracraniano junto ao osso temporal.
As vias mais frequentemente admitidas são da tuba auditiva e hematogênica, sendo a ocorrência de infecção via C.A.E., através de uma perfuração timpânica previamente existente, rara e de difícil comprovação.
Os autores contemporâneos acreditam que a via hematogênica seja a principal.
Skolnik et al.3, em 1986, perceberam a modificação da fisiopatologia da doença ao longo do tempo e comentam: "A via hematogênica ganhou terreno, como sendo a mais comum na infecção do ouvido médio pela tuberculose, quando o bacilo do tipo hominis passou a ser o patógeno predominante, e vários estudos de autópsia dão suporte a esta afirmação".
Apesar de rara, a contaminação via tubária ainda pode acontecer. Em 1982 dois casos tiveram confirmação histológica de tuberculose otológica associada à tuberculose do tecido adenoideano, fato que sugere uma contaminação via tubária5.
TRATAMENTO
Tratamento com drogas para pacientes em geral
O tratamento da O.M.T. sofreu grandes transformações, pois, antes do advento das drogas, a única alternativa na tentativa da cura era cirurgia ampla e destrutiva, que raramente conduzia ao sucesso.
Atualmente, a quimioterapia antituberculose é o procedimento de escolha diante de um diagnóstico de O.M.T. As primeiras curas para a O.M.T. A primeira terapia de sucesso para O.M.T. utilizou apenas a estreptomicina, mas a quimioterapia padrão atual utiliza combinações de drogas.
Hoje em dia, a cirurgia está indicada quando a mastoidite tuberculosa complica-se com abscesso sub-periosteal, paralisia facial, labirintite, fístula pós-auricular persistente, envolvimento do sistema nervoso central, ou quando há colesteatoma associado; e normalmente consiste em incisão e drenagem com remoção de sequestros presentes. A mastoidectomia, com o propósito de erradicar a doença, não está indicada como meio para resolução completa do tecido de granulação e otorréia. A quimioterapia antituberculosa pode resolver perfeitamente tanto o problema de granulação, quanto o de otorréia8.
Quanto ao tratamento local, as mais diversas variedades já foram tentadas. O "toilete" local é importante e deve ser realizado com frequência.
Desde o advento da quimioterapia antituberculosa, dois princípios básicos são recomendados para o tratamento:
a) Os esquemas de tratamento da doença devem conter múltiplas drogas, às quais os organismos devem ser suscetíveis;
b) A ingestão da droga deve ser mantida por um período de tempo suficiente (promover e monitorar o cumprimento são essenciais para o sucesso do tratamento).
Existe um grande número de combinações possíveis de drogas e de esquemas de administração, mas o objetivo do tratamento deve ser o de proporcionar a terapia mais efetiva, no período mais curto de tempo. Os recursos disponíveis também devem ser considerados ao selecionar o regime de tratamento.
As drogas utilizadas podem variar de acordo com os autores, e diversas combinações podem ser empregadas. Independentemente disto, é necessário lembrar que a interrupção precoce do tratamento possibilita a multiplicação dos germes que se encontravam em estado de semilatência, causando recidiva da tuberculose.
Atualmente, a resistência bacteriana às drogas antituberculose é um problema importante e um dos principais fatores de dificuldade no combate à doença tuberculosa.
Tratamento cirúrgico
O papel da cirurgia mudou muito ao longo dos anos. Nos relatos mais antigos as cirurgias eram radicais, especialmente nos jovens, nos quais a destruição pela doença era extensa, devido à sua pouca resistência. Naquele tempo a mastoidectomia radical era prática difundida para tratamento da O.M.T.. Os critérios para indicação cirúrgica eram os mais variados.
Hoje o tratamento cirúrgico varia de porte. Vai desde a simples exérese de tecido de granulação pálido da caixa do tímpano através da perfuração timpânica, ou de pólipo que se projeta no conduto auditivo externo, até a mastoidectomia radical, passando pela mastoidectomia simples.
Como o exame histopatológico é de importância fundamental para o diagnóstico, algumas intervenções têm a intenção apenas de conseguir amostra para o exame30.
No ouvido médio atingido pela tuberculose, mesmo uma lesão bastante avançada sobre o osso temporal pode ser revertida e cicatrizada através da quimioterapia específica15. O desconhecimento deste fato pode proporcionar uma grande tentação no sentido de realizar uma cirurgia de cavidade radical, frente o aspecto de lesão extensa e destrutiva encontrado durante a exploração.
Em alguns casos, a timpanoplastia reconstrutora poderá ser realizada "a posteriori".
Os achados cirúrgicos típicos da O.M.T. são: tecido de granulação pálida na cavidade mastoidea, ouvido médio e C.A.E; extensa destruição óssea com evidências de necrose óssea e formação de sequestros; e material caseoso que pode ou não estar presente.
Otite Média Agua Necrosante: Quando se instala em pacientes imunologicamente debilitados, como é classicamente o caso de crianças portadoras de doenças da primeira infância, como sarampo, escarlatina, varicela, coqueluche, etc.. É em geral causada pelo Streptococcus pyogenes e se caracteriza pela rapidez de instalação, abundante supuração e grande destruição de tecidos. A membranatimpânica quase sempre é totalmente destruída e a mucosa da orelha média seriamente comprometida. Pode acontecer necrose da cadeia ossicular, especialmente do cabo do martelo e apófise longa da bigorna.
Causas: É uma forma especial de otite média aguda bacteriana, onde se processa verdadeira necrose em consideráveis áreas de tecido da orelha média. É muito diferente da otite supurativa, em seus sintomas, patogenia e achados clínicos, caracterizando-se pela evolução com sequelas. Ocorre com mais frequência em crianças pequenas, no decorrer de moléstias infecto-contagiosas, como escarlatina, sarampo, pneumonia, gripe forte ou outras doenças que levam a uma queda do estado geral. A gravidade ou seriedade dessas moléstias preocupa tanto ao clínico como pediatra, de tal modo que a otite só é notada quando surge a supuração no meato acústico. O exame cuidadoso mostra uma ampla perfuração da membrana do tímpano, ao invés do que ocorre na otite média aguda supurativa. A supuração, na grande maioria dos casos, permanece por longo tempo, sendo de difícil controle.
Quadro Clínico: O exame e cultura do pus no meato acústico revelam, no entanto, a presença de Staphylococcus ou Pseudomonas (contaminação). É importante notar que a supuração e perda de substância da membrana e mucoperiósteo da orelha média se fazem de maneira muito rápida, em questão de horas. Não se podem distinguir fases evolutivas, sendo que na maioria das vezes o diagnóstico só é feito na presença da supuração. Sua patologia é essencialmente a verdadeira necrose que ocorre nas estruturas da orelha média, mucosa ou osso, pela virulência do germe, agravada com a queda acentuada do estado geral. A ação necrosante da toxina do S. pyogenes na orelha média se sobrepõe à capacidade defensiva do mucoperiósteo, antes que este aumente sua vascularização e inicie a produção de anticorpos. As áreas mais vulneráveis são geralmente aquelas menos vascularizadas. Assim, a parte central riniforme da membrana é a primeira a ser destruída. Como sabemos, quando há um processo de necrose, a reparação não se faz com tecido normal e sim com tecido fibroso cicatricial, que persiste por toda a vida do paciente. A extensão do processo inicial de necrose varia grandemente de paciente para paciente e determina o resultado final da doença. Os graus de necrose mais freqüentemente encontrados podem ser assim classificados: a) Nos processos leves ou discretos de necrose, estes se limitam a uma zona central da parte tensa, riniforme com comprometimento discreto ou moderado das células da mastóide (que evoluem para restauração e evolução dos tecidos, com exceção da zona necrótica da membrana que permanece), acompanhado ou não de uma otorréia benigna que acaba sendo controlada. 26 Em alguns raros casos, uma membrana epitelial delicada pode fechar aquela perfuração, permanecendo a cicatriz. b) Nos casos de processo de necrose moderada, uma área maior da membrana se compromete com necrose do “anulus” timpânico e da mucosa da orelha média, assim como um ou mais ossículos podem participar da necrose. Com a cura do processo agudo, o osso desnudo da orelha média tende a ser revestido por novo epitélio. Junto à região da tuba, a mucosa cresce e reveste a orelha média, enquanto junto ao “anulus” é a pele do meato acústico que migra, estendendo-se para cima e caminhando para o antro, onde vai dar origem ao colesteatoma. c) Nos casos mais graves, a necrose estende-se à cavidade, destrói toda a membrana, compromete o antro e células periantrais, evoluindo para a formação de sequestros. Muitas vezes a cirurgia se torna necessária para controlar a evolução do processo.
Sintomas: 1- Perfuração precoce da membrana. 2- Supuração quase sempre como primeiro sintoma. 3- Supuração mucosa fétida. 4- Profunda repercussão para a função auditiva (perda auditiva)
Tratamento: A penicilina em doses adequadas e generosas pode controlar o processo inflamatório-infeccioso, pela grande sensibilidade do Streptococcus pyogenes, assim como, medidas procurando melhorar o estado geral. A cirurgia pouco pode oferecer em estados iniciais, sendo indicada precocemente apenas nos casos com coalescência ou seqüestros. Felizmente, com a antibioticoterapia o número de casos mais graves de otite necrosante diminuiu muito. Dependendo da gravidade da lesão inicial, do tratamento instituído e das condições gerais do paciente, pode ter as seguintes evoluções:
 a) Cicatrização, com a permanência de uma fina membrana recobrindo ampla perfuração central e audição normal.
 b) Idem, com perda de audição condutiva variável. 27
 c) Perfuração central permanente, riniforme, com hipoacusia variável de moderada gravidade.
 d) Idem, com supuração. 
e) Idem, com migração epitelial para a orelha média.
 f) Idem, com migração epitelial para o antro e formação de colesteatoma e otorréia fétida. 
g) Idem, com osteíte perilabiríntica, ou osteomielite com formação de sequestros.
Otite Média Aguda Serosa/Secretora: É caracterizada pela presença de secreção no ouvido médio, e essa secreção pode ser do tipo seroso ou mucoso, sem perfuração da membrana timpânica. É uma doença que acomete o ouvido médio por acúmulo de líquido pouco espesso ligeiramente amarelado neste local. Normalmente está associada a complicações de otites médias agudas ou obstrução da tuba auditiva (trompa de Eustáquio). Pode ocorrer em adultos e crianças onde até 50% destas terão pelos menos um episódio antes do 7 anos de idade. A duração média é de 12 semanas, e espera-se que 90% curem-se em 90 dias
Causas: Não é uma infecção, mas uma falha funcional ou uma obstrução da trompa de Eustáquio, o canal que drena as secreções e regula e pressão interna do ouvido médio. Nestes casos, a pressão interna do ouvido médio torna-se excessivamente negativa e isso implica uma tração do tímpano que, se for muito intensa, provoca a sua perfuração. As causas mais frequentes de falha funcional ou obstrução da tuba auditiva, e por isso de otite serosa, são as constipações repetidas, as vegetações adenoides e as alterações bruscas da pressão externa, muito habituais na prática de atividades submarinas e nos desportos de altitude.
Sintomas: O principal sintoma é dor com intensidade leve a moderada, que pode ser em um ou nos dois ouvidos. Também pode manifestar-se por sensação de ouvidos tapados com zumbidos, o som percebe-se abafado (o som propaga-se pelo líquido), podem ocorrer estalos. Quando se engole pode haver a desobstrução da tuba, e se passa a ouvir melhor. A febre pode ocorrer principalmente em crianças menores quando associada a quadros inflamatórios como rinite, nasofaringite e amigdalite por exemplo. As crianças podem não apresentar nenhuma queixa pois muitas vezes elas vão se adaptando a sensação de ouvidos tapados, mas a família e os responsáveis na escola podem perceber que a criança está distraída, ou fala alto ou aumenta o volume da televisão. Esta doença, se ocorrer na fase de aquisição de linguagem, poderá retardar a mesma, ocasionando dificuldades de integração social da criança e alterações do processo da fala.
Tratamento: O uso de antibióticos é recomendado quando houver otite média aguda, na otite serosa tem pouca utilidade. Pode-se fazer uso de descongestionantes orais ou tópicos e antialérgico. Quanto aos corticoides tópicos ou orais podem ser utilizados com muito critério, embora alguns estudos não corroborem esta opção terapêutica. O tratamento cirúrgico pode ser feito em alguns casos com os tubos de ventilação (carretéis) e/ou retirada de adenoides.
Otite Média Crônica: As otites médias crônicas (OMCs) são processos inflamatórios da mucosa da orelha média, geralmente infectados, cuja evolução se prolonga por mais de dois meses. Divididas em otite média secretora e otite média crônica supurativa. A perfuração do tímpano pode ser causada por uma otite média aguda, pela obstrução da trompa de Eustáquio, por uma lesão causada por um objeto que entre no ouvido, pelas alterações bruscas da pressão atmosférica ou pelas queimaduras provocadas pelo calorou por produtos químicos.
Otite Média Crônica Simples: A otite média crônica simples é uma infecção crônica do ouvido médio com perfuração do tímpano. Segue-se na maioria das vezes à uma otite aguda com perfuração da membrana timpânica. Pode também ser resultado de uma perfuração timpânica traumática.
Quadro Clínico: A origem da otite média crônica simples é multifatorial. Geralmente a OMC evolue como um processo contínuo, de início na infância após OMA supurada ou quadro de OMS, diferenciando-se nas diversas formas clínicas. Os sintomas que predominam são otorréia e hipoacusia, variando segundo o tipo de OMC. Por vezes, torna-se difícil diagnosticar clinicamente a fase evolutiva da doença ou mesmo em que forma se apresenta, devendo-se solicitar exames subsidiários. A tomografia computadorizada (TC) fornece informações detalhadas sobre a natureza e extensão da doença, que pode não ser clinicamente evidente, além de informações anatômicas para programação cirúrgica. A audiometria tonal e vocal é básica para avaliar o grau de perda auditiva e confirmar a surdez condutiva. Eventualmente, pode aparecer surdez mista, em casos de acometimento de orelha interna.
Tratamento: Quando se desenvolve uma otite média crónica, o médico limpa completamente o canal auditivo e o ouvido médio por meio de aspiração e zaragatoas (varetas com ponta de algodão) e depois instila uma solução de ácido acético com hidrocortisona no ouvido. As exacerbações importantes tratam-se com um antibiótico, como a amoxicilina, administrado por via oral. Uma vez identificadas as bactérias que provocam a infecção, ajusta-se o tratamento antibiótico.
Regra geral, o tímpano pode ser reparado numa operação chamada timpanoplastia. Se a cadeia de ossículos tiver ficado danificada, pode ser reparada ao mesmo tempo. Os colesteatomas extirpam-se cirurgicamente. Se não forem eliminados, pode ser impossível reconstruir o ouvido médio.
Sintomas: Otalgia, hipoacusia, Plenitude auricular, autofonia, Ruídos e pulsação na OM, otorréia, Febre, mal estar e cefaleia sintomas nasais, sintomas faríngeos.