DTM 2 Desordens articulares

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Desordens articulares 
Articulação Temporomandibular Causas, Sintomas e Tratamento
 
 
 
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Deslocamento de disco articular
20% em materiais cadavéricos de indivíduos idosos mostraram um disco articular deslocado para anterior;
A prevalência de deslocamentos de disco encontrada por outros autores em voluntários assintomáticos foi de 33% e de 77% em pacientes sintomáticos.
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Figura 1 Articulação Temporomandibular posição normal fechada. O osso mandibular é separado do crânio por um disco flexível que atua amortecendo o impacto quando falamos, mastigamos e engolimos. 
Figura 2 Articulação Temporomandibular - posição normal aberta. O disco permanece em posição quando a mandíbula é usada.
Figura 3 Articulação Temporomandibular - anormal. O disco é puxado para frente quando a mandíbula está sendo usada, causando a creptiação devido aos ossos que se atritam.
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Causas 
Trauma: observou-se em alguns casos pesquisados de pós-rebote 
Hipermobilidade: articulação frouxa tem mais tendência a lesòes. Pode ocorrer uma subluxação que requerem uma abertura ampla da boca
Alteração da superfície articular: osteoartrite
Forma do disco articular: bicôncava, parecida com uma gravata borboleta 
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Classificação no processo condilar-disco
Com redução: o disco é deslocado para anterior, mas reduz na abertura total, normalmente resultando em ruído. 
 Observa-se um desvio da mandíbula para o mesmo lado, até que ocorra a redução discal e realinhamento mandibular
Pode ou não apresentar um clique na abertura
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Luxação e subluxação de ATM
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Luxação articular
Translação da cabeça da mandíbula depois de ultrapassar o limite de abertura, não volta à posição normal, travando-se a mandíbula aberta.
Ocorre mais frequentemente quando há um traumatismo mandibular com a boca aberta.
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Redução manual com anestésico local e sedativo;
Podendo ocorrer durante tratamento dentário prolongado e intubação orotraqueal.
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Subluxação 
Subluxação: a mandíbula retorna à posição de repouso; é auto-reduzida;
Apresenta ruído articular na abertura total;
Desvio contralateral na abertura total;
Causas: afrouxamento dos ligamentos.
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Estalidos ou ruídos articulares
São os sintomas mais frequentes em uma ou ambas articulações;
Ocorrem durante os movimentos de abaixamento, elevação lateralidade e protrusão mandibular;
São audíveis pelo paciente e pouco audíveis pelo terapeuta.
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Deslocamento anterior do disco no início da abertura e fechamento da boca;
CLICK: deslocamento anterior do disco com redução;
Considera-se um “descompasso processo condilar-disco” contra a superfície articular do osso temporal.
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Crepitação
Perfuração do disco articular;
Pouco audível;
Frequente na abertura ampla da boca ou na protrusão forçada;
Doenças degenerativas.
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Farmacoterapia
Analgésicos: Aspirina, paracetamol, codeína.
A.I.N.E.´s: Ibuprofeno, diclofenaco de sódio, nimesulide.
Anti depressivos: fluoxetina.
Ansiolíticos: Diazepam, bromazepam.
CORTICÓIDES INTRARTICULARES
Pouco utilizados.
Apenas depois de manipulação intra articular com anestesia geral.
Dose única.
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Fisioterapia 
Quando iniciada precocemente pode melhorar o quadro clínico;
75% dos doentes melhoram não necessitando outro tratamento.
Acupuntura
Massoterapia
Cinesioterapia 
Termoterapia
TENS
Ultra som
Laser
Terapia manual
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É uma degeneração ou uma alteração progressiva e destrutiva dos componentes fibrocartilaginosos da articulação temporomandibular;
A cartilagem das articulações temporomandibulares não é tão forte quanto a cartilagem de outras articulações.
Osteoartrose/Osteoartrite ou Artropatia temporomandibular 
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Etiologia
É mais frequente no sexo feminino;
95% dos casos, precedida de ruídos articulares, tais como estalidos, geralmente com o abrir e/ou o fechar da boca, durante a mastigação, bocejo e riso;
8 a 18% de AO de DTM como diagnóstico clínico
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Sinais clínicos
 Sensibilidade à palpação da atm e/ou dos músculos da mastigação
 Movimentos mandibulares limitados ou desviados
 Dor durante o movimento
 Travamento ou subluxação
 Ruídos articulares
Dor ao abrir a boca e durante a mastigação
Rigidez na face e mandíbula
Incapacidade de abrir muito a boca
Travamento ou retrição da mandíbula
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Fases e estágios da OA
 1. Estágio inicial
Estalido e travamento periódico; Caracterizando um desarranjo interno
2. Estágio intermediário
 Dor na Atm em repouso e durante a função
 3. Estágio terminal;
 Sintomas residuais com exceção da dor e ausência de sintomas (função indolor) e RX com deformação aumentada
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Achados radiográficos
Espaço articular estreitado
Esclerose subcondral do côndilo
Achatamento da superfície condilar
“Cisto” subarticular
Formação de osteófitos
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Tratamento clinico
Repouso da mandíbula o máximo possível;
 Placa miorrelaxante ou um outro dispositivo para controlar a contratura muscular ; 
 Analgésico para aliviar a dor;
 Geralmente, a dor desaparece em 6 meses com ou sem tratamento;
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 A placa estabilizadora é um dispositivo interoclusal rígido e removível, onde é importante salientar que deve ser RÍGIDA (dura), confeccionada em acrílico, não podendo ser MACIA (de silicone), pois esta aumenta a parafunção do paciente, piorando assim, o seu quadro clínico.
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Músculos da ATM - Pterigóideos Lateral e Medial
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Tratamento fisioterapêutico
O ultra-som é um método de aplicação profunda de calor em áreas doloridas;
 O Tens;
Os exercícios de alongamento, para que os músculos mandibulares possam ser alongados;
As mobilizações intra-articulares;
Pompagens dos músculos contraturados.
 
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Fibromialgia e Dor na articulação têmporo-mandibular (ATM) 
 
Sexo Feminino
 Idade entre 25-30 e 50-60 
92% a 98% são da raça branca
É considerada o terceiro distúrbio reumático mais comum.
 
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 Occipital 
 Cervical Inferior 
 Trapézio 
 Supra-espinhal 
 Segunda articulação costocondral 
 Epicôndilo Lateral 
 Glúteo 
 Trocanter Maior 
 Joelho 
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 Um terço de pacientes com FM têm problemas de ATM e 20% dos pacientes com dores na ATM são portadores de fibromialgia;
Relação com o bruxismo (ranger os dentes) e o briquismo (apertamento dos dentes);
 O tratamento da dor miofascial é baseado na eliminação dos pontos gatilhos.
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 Exame de PG (palpação plana)
Ao pressionar deve-se manter a pressão para que a dor seja irradiada, desse modo é possível confirmar a origem da dor.
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Identificação PG
 Pressionamento sustentado do PG 
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Pontos gatilhos irradiando dor para locais distantes de sua origem
Dor de cabeça temporal ou dor ângulo da mandíbula 
Origem: grupo de músculos subocciptais
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Dor de ouvido ou dor de dente
 
Origem: masseter
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 Dor de ouvido ou dor na maxila
Origem: músculo masseter, pterigóideo lateral
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CARACTERISTICAS
Fibromialgia: 
 Dor difusa e crônica, fadiga comum, ansiedade, podendo levar a uma contração muscular intensa e constante, que piora as dores, não é articular. 
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DTM:
 Dores crônicas do tipo recorrente, dor localizada ao redor da orelha que pode se irradiar para o pescoço, mandíbula, dentes, leve ou moderada que é exacerbada pelo ato mastigatório, fadiga muscular, esta dor é de origem muscular, articular ou mista; tensão emocional. 
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Exame do paciente
 Exame dos músculos subocciptais
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 Exame por palpação: Esternocleidomastoideo
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 Exame por palpação: Músculos posturais, representado na imagem pelo trapézio
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 RECURSOS
ANALGÉSICOS EM FISIOTERAPIA
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Massoterapia
A massagem é uma das formas mais antigas no
tratamento das doenças humanas. Muitas
trabalhos comprovam sua eficácia no tratamento
de várias alterações.
Contudo a massoterapia não pode ser a única
forma de tratamento empregada pelo
fisioterapeuta. Sua utilização, local ou adjacente,
promove alívio da dor, diminuindo possíveis contraturas ou hipertonias musculares.
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Massoterapia 
• A utilização de técnicas de relaxamento (como
o deslizamento superficial), respeitando os
limites fisiológicos do paciente, trará um alívio;
• Além de relaxar a musculatura, a massoterapia
pode utilizar-se de técnicas para proporcionar um aumento na
produção de líquido sinovial, promovendo,
assim, um melhor deslizamento do côndilo
na fossa mandibular do osso temporal.
paciente.
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Calor
 promove
vasodilatação ( circulação), aumenta a
extensibilidade do colágeno.
• Calor Superficial penetra, no máximo, 1 cm
abaixo da pele (aquecimento em tecidos
superficiais) calor úmido (compressas,
parafina, etc.), infravermelho. Tempo = 20 min.
• Calor Profundo penetra até 6 cm abaixo da
pele (aquecimento de tecidos profundos) US
e OC. Tempo varia de acordo com o aparelho.
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Calor Superficial
INFRA-VERMELHO (IV)
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• Infravermelho : Vários autores defendem seu uso na redução da dor, do espasmo muscular, da rigidez articular, do edema e no aumento da circulação e na aceleração da cicatrização.
• Riscos: queimaduras. Por isso, deve ser feito
a uma distância de cerca de 50 a 70 cm da pele;
 Contra-indicações: alterações de sensibilidade;
doença cardiovascular avançada; alterações na
circulação periférica; tumores de pele, etc.
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ULTRA-SOM
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US Contínuo (USC), que promove um grande
aquecimento tecidual (além dos efeitos
mecânicos - que são menores).
US Pulsado (USP), promove um menor aquecimento tecidual.
 Pulsado ou Contínuo ?
 Distúrbios músculo-esqueléticos espasmo /
dor / rigidez articular Efeito Térmico USC
 Reparo do Tecido melhorar fluxo sang. /
reparo de fraturas / reparo de tendões Efeito
Atérmico USP
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• Intensidade do US:
A intensidade deve ser a mais baixa capaz de gerar
o efeito fisiológico desejado.
# Menores intensidades (abaixo de 0,5 W/cm ):
melhores resultados nos tecidos.
# Maiores intensidades (acima de 1,2 w/cm ) :
efeito adverso nos tecidos em fase de reparo.
. Doses orientativas:
# Menos de 0,3 W/cm : casos agudos
# Entre 0,3 e 1,2 W/cm : casos crônicos
# Mais de 1,2 W/cm : casos crôn./ ef. destrutivos
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Efeitos do US
Obs.: alguns autores preferem se referir aos
efeitos do US como:
a)"Térmicos" : ↑ da taxa metabólica dos
tecidos, ↑ do fluxo sanguíneo, da
permeabilidade das memb., da extensibilidade
do colágeno.
b)"Não-térmicos" : ↑ da permeabilidade das membranas celulares, ↓ da dor 
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LASER TERAPÊUTICO
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LASER
• Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation Emissão de radiação luminosa
monocromática e unidirecional de baixa
intensidade (menor que 500 mW).
 É atérmico;
• Indicações do LASER: cicatrização (estímulo a
fibroblastos e macrófagos), artrites/artroses
(redução da dor e da inflamação), distúrbios
músculo-esqueléticos e alívio da dor.
• Intensidade: varia de 2 a 10 J/cm2.
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LASER
• Fisioterapia He-Ne (cicatrização de feridas)
ou As-Ga (ortopedia/reumatologia)
• Contra-indicações: uso sobre os olhos (paciente e terapeuta devem usar óculos
protetores); tumores; gestação; infecções;
hemorragias; fotossensibilidade.
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Crioterapia (gelo)
• Efeitos locais:  o metabolismo,  da
permeabilidade das membranas,
vasoconstrição imediata, analgesia e hiperemia causada pelo frio.
Na inflamação: é fundamental na fase aguda,
pois alivia a dor e reduz o edema. Deve-se ter
cuidado pois ele pode retardar o processo de
reparação tecidual ( metabolismo).
• Contra-indicações: doença vascular periférica,
reações alérgicas, alterações de sensibilidade
e fatores psicológicos.
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TENS
(Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea)
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TENS
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea que pode ser aplicada por
longos períodos para promover analgesia.
Convencional mais utilizado. Utilizado para
dores agudas. Não pode provocar contração
muscular. Pode ser utilizado até 24 horas por dia.
Sua analgesia é imediata, mas termina assim que
o equipamento é desligado (poucos minutos).
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Tipos de TENS
. Burst (Pulsado) utilizado para dores
crônicas. Deve promover contração muscular.
Sua analgesia não é imediata (demora alguns
minutos para fazer efeito), mas é duradoura
(pode durar horas - até 12 horas).
Parâmetros: Freqüência = 2 a 5 Hz;
Largura de Pulso = maior que 150 mS.
. Acupuntural menos utilizado. 
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Aplicação do TENS
 Intensidade quanto o paciente suportar, desde
que não provoque dor.
• Acomodação varia intensidade ou
Freqüência. 
• Eletrodos no local da dor ou nos troncos
nervosos responsáveis pela dor.
• Tempo mínimo de 20 min, mas pode ser
utilizado até 24 horas por dia.
• Riscos : marcapasso, dores não
diagnosticadas, alergias ao gel ou ao eletrodo.
atividade muscular.
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CINESIOTERAPIA NAS DCMS
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Cinesioterapia nas DCMs
 Nas alterações da ATM, onde há o
envolvimento do componente ósseo ou
capsular e o atrito deve ser evitado, inicia-se
o trabalho através da contração
isométrica e somente posteriormente é que
utilizamos a isotônica.
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1. Abrir lentamente a boca ao máximo, liberando toda a expressão, contar até 10 e relaxar. 
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2. Abrir a boca, levar a mandíbula para a
esquerda, depois para a direita, 5 vezes de
cada lado, forçando ao máximo o movimento
lateral. Relaxar, contando até 10 e reiniciar.
Neste exercício trabalhamos os músculos
pterigóideo medial e pterigóideo lateral.
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3. Com a boca entreaberta, colocar a língua para
fora, tentando encostar a ponta no queixo.
Contar até 5, repetir de 3 a 4 vezes. Neste
exercício trabalhamos os músculos da língua e
o platisma.
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Exercícios de Contração Isométrica
Abertura contra-resistência: o paciente abre a
boca contra a resistência de seu próprio punho
fechado.
Fechamento contra-resistência: o paciente coloca
dois dedos na parte inferior da boca para resistir
ao movimento de fechamento da boca.
Lateralidade contra-resistência: o paciente utiliza
a mão para resistir aos movimentos
mandibulares de lateralidade.
Abertura manual contra-resistência: o paciente
utiliza os dedos para abrir a boca e o punho para
resistir a abertura
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5. Alongamento do Longo Eixo
 Exemplo: ATM esquerda = introduza o polegar
direito dentro da boca e coloque-o sobre os
molares inferiores esquerdos. O resto da mão
segura o corpo da mandíbula.
 Efetue rotação para
a direita da cabeça para obter melhor alinhamento
da mão. Inicie uma pequena depressão do polegar
sobre os molares e mantenha por seis segundos.
O indicador esquerdo deve estar palpando o pólo
lateral do côndilo para prevenir alongamento
excessivo e extensão das estruturas ligamentosas
e capsulares da articulação.
 A intenção é de remover a
carga da articulação através do decréscimo da
pressão intra-articular.
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6. Rotação Bilateral do Côndilo da ATM
Apalpe o pólo lateral do côndilo com o dedo
indicador.
2. Eleve a língua reta, gentilmente contra o
palato. A posição da língua é semelhante aquela
adotada quando se pronuncia a palavra "Não“.
3. Matenha a posição, abra e feche a boca até que o
freio língual cesse a abertura.
4. Este movimento induz à posição de repouso da articulação e da mandíbula.
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7. Porção Condilar da ATM
Coloque o
dedo indicador no canino superior. Deslize
a mandíbula lateralmente até posição de topo-a-topo
do canino superior e inferior. Nesta posição final com
a língua elevada ao palato, abra e feche a boca com
a mandíbula em posição desviada. Retorne à posição
inicial. Este procedimento ajuda a manter os
movimentos funcionais do disco em uma relação
póstero-lateral estável do côndilo graças à relação
côncavo-convexo do disco e da cabeça da
Mandíbula.
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8. Resistência Isométrica do Masseter Profundo
O objetivo da resistência é estabilizar o disco da
ATM lateralmente. Coloque o dedo indicador no
canino superior enquanto faz um desvio lateral da
até a posição topo-a-topo com o canino
inferior. Mantenha esta posição sem morder e
resista à excursão lateral isométrica da mandíbula
para o lado oposto.
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9. Estabilização Mandibular Rítmica
Tridimensional
Coloque a língua contra o palato, mantenha os
dentes levemente separados. Segure a mandíbula
com o indicador e o polegar, exerça, com os dedos, para
baixo, para cima, lateral direita, lateral esquerda.