URO | NEFRO - Infecção do trato urinário

Prévia do material em texto

Scheila Maria 
2017
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
INTRODUÇÃO 
Ocorre quando há microorganismos colonizando e se multiplicando no TU (lembrar que a urina deve ser estéril)
Causa mais comum de infecção nosocomial (40% das infecções de internados) 
Geralmente causada por bactérias Gram negativas (principal: E. coli)
Incidência: 50% das mulheres
Idosos: 10% dos homens e 20% das mulheres apresentam bacteriúria após 65 anos.
Jovens: falta de circuncisão risco de infecção por cepas uropatogênicas de E.coli.
Cálculos e ITU estão altamente relacionados 
O principal fator de risco é um quadro de infecção urinária prévia.
*Acomete 1 - 2% da população pediátrica: < 1 ano mais comum em meninos e, > 1 ano, em meninas. 
ITU baixa: cistite | uretrite | prostatite | epididimite 
ITU alta: pielonefrite aguda, crônica, enfisematosa | abscessos renais.
*Sondagem de alívio pode levar a infecção do TU em 1-2% dos casos
*Sonda de demora: 100% de bacteriúria em 3-4 dias (10-20% de ITU). 
Obs: Em homens a prevalência de bacteriúria é baixa, mas tende a aumentar em virtude das alterações prostáticas e pala manipulação do TU. Na maioria das vezes se relaciona a presença de anormalidades anatomofuncionais. 
CONCEITOS
Bacteriúria: presença de bactéria na urina em qualquer concentração. Lembrar que nem sempre bacteriúria é infecção. De acordo com a concentração deve-se diferenciar bacteriúria assintomática, infecção ou contaminação da amostra. 
Bacteriúria significativa: > 100.000 colônias/ml 
Mulher sintomática + 10² bactérias/mL = infecção
Homem sintomático + 10³ bactérias/mL = infecção
Pacientes com cateteres urinários + 10² bactérias/mL = infecção
Bacteriúria assintomática: presença de bacteriúria significativa (> 100.000 UFG/ml em 2 amostras colhidas com intervalo superior a 24h) em pacientes sem sintomas. Comum nas gestantes*, imunodeprimidos e idosos. 
ITU simples: não apresenta alterações anatômicas ou doenças associadas
ITU complicada: há anormalidades estruturais ou funcionais | nosocomial
Recorrência ou recidiva: Nova infecção pelo mesmo microorganismo (resistência, uso inadequado de ATB). 
Reinfecção: Nova infecção por microorganismo diferente, após intervalo e erradicação de infecção prévia. 
Obs: o método de coleta influencia na definição de bacteriúria. Na punção supra-púbica qualquer quantidade de bactéria é considerada significativa. Já na urina de jato médio uma pequena quantidade de bactérias sem associação com sintomas não é considerada, apenas exige observação. 
* Gestante com bacteriúria assintomática precisa de profilaxia, pelo risco de trabalho de parto prematuro. 
 
PATOGÊNESE
Via de infecção ascendente: mais comum, pela flora fecal do próprio indivíduo. 
Vias menos comuns: hematogênica (abscessos renais) | linfática | fístula vesicoenteral | direta (fístulas vesicovaginais ou vesicointestinais)
Determinantes da infecção: 
Fatores bacterianos (virulência): fímbrias, adesão bacteriana, cepas nefrogênicas, citotoxidade.
Fatores do hospedeiro: refluxo, gestação, cateterismo, HPB.
Mecanismos de defesa: pH baixo, osmolaridade, secreção prostática, concentração de ureia, micção, hidratação, estrógenos, defesa imunológica, peristalse ureteral. 
*Fatores de risco: bexiga neurogênica, ureterocele, constipação, duplicação do TU, refluxo vesicoureteral, presença de corpos estranhos (cálculos, cateter de demora), gestação, diabetes mellitus ( risco e leva a mais complicações)
Fatores que podem reduzir bacteriúria (mascarar): uso de ATB, contaminação com detergente, bactérias com baixa replicação, hiper hidratação na coleta. 
Obs: Pode-se alterar o pH do paciente aumentando a ingestão de água e repondo estrógenos. Estrógenos causam aumento dos lactobacilos que degradam glicogênio aumentando ácido lático e reduzindo o pH local facilitar mecanismos de defesa. 
PRINCIPAIS AGENTES
ITU esporádica não complicada.
O principal agente é a E. coli (80-85% dos casos)
O segundo agente é S. saprophyticus (10-15%) 
Klebsiella, Proteus e Enterobacter - pequena parcela 
ITU recorrente ou ITU complicada
Enterococcus, Pseudomonas e Serratia e outros Gram-negativos entéricos. 
ITU nosocomial
A E.coli continua sendo a principal causa 
Fungos como Candida ssp. – diabéticos e naqueles em uso de corticóide 
Pseudomonas – imunodeprimidos 
Agentes virais podem causar cistite hemorrágica. 
ITU na infância
E. coli e P. mirabilis
Obs: S. epidermidis faz parte da flora urovaginal e por isso não é um causador de infecção. 
ETIOLOGIAS
Refluxo vesicoureteral (*fator de risco)
Fluxo anormal de urina da bexiga para o trato urinário superior. 
Achado isolado ou associado a outras má formações.
Causas: imaturidade da junção vesicoureteral
Complicações: infecção do TU recorrente | IR
Classificação internacional do RVU 
Grau I: Ureter não dilatado
Grau 2: Ureter, pelve e cálices não dilatados
Grau 3: Sistema coletor com dilatação discreta a moderada
Grau 4: Refluxo para: (1) ureter tortuoso com dilatação discreta a moderada; (2) pelve com dilatação moderada; (3) cálices com alteração da morfologia
Grau 5: Sistema coletor com dilatação acentuada
*Diagnóstico: uretrocistografia miccional | medicina nuclear | USG
Síndrome de Prune-Belly
Praticamente exclusiva do sexo masculino
Causa desconhecida
Tríade: ausência do mm. reto abdominal + criptorquidia + alterações do TU. 
Pose estar associada a outras má formações.
Alterações no TU: dilatação de bexiga e uretra, ectasia do ureter, pelve e cálices, refluxo vesicoureteral e displasia renal. 
Estenose da JUP
Principal causa de hidronefrose em neonatos
Massa palpável em flanco | hematúria | infecção urinária | pelve renal dilatada
USG obstétrico: pelve > 7mm após 33 semanas. 
USG pós-natal: 5-7 dias pós nascimento
Megaureter primário
Alteração idiopática do ureter distal
Ureter e sistema coletor com dilatação em grau variado
Refluxo vesico-ureteral em 10%
Classificação: refluxivo ou não | obstrutivo ou não | refluxivo e obstrutivo. 
Válvula de uretra posterior
Sexo masculino
Lesão obstrutiva mais comum da uretra
Alterações vesicais | ureterohidronefrose
Diagnóstico: USG + cistoscopia
Duplicação renal e ureteral
Inserção ectópica do ureter
Associada a incontinência urinária
Alterações renais associadas a ectopia
Ureterocele
Dilatação cística do segmento intravesical do ureter
75% associada a duplicação ureteral
USG: massa cística intravesical
Urografia excretora: falha de enchimento em cabeça de cobra
CLASSIFICAÇÃO E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
ITU superior x inferior: A diferenciação geralmente é fácil, sendo dificultosa apenas em crianças, comatosos e pacientes com quadros abortados. 
Crianças < 1 ano: sintomas inespecíficos (febre, vômito, diarreia, urina fétida)
Crianças > 1 ano: dor abdominal, polaciúria, disúria, hematúria.
Idosos: assintomáticos (camuflada)
ITU INFERIOR
Cistite aguda:
Mais comum no sexo feminino: 25-30% das mulheres adultas terão
Tríade: disúria, polaciúria e dor supra-púbica;
Hematúria;
Homens: sintomas obstrutivos;
Maioria autolimitada 
Diagnóstico: clínico + exame de urina
Uretrite:
Agentes: N. gonorrhoeae, HSV e C. trachomatis;
Sintomas com longa duração;
Prostatite:
50% dos homens apresentam sintomas ao longo da vida;
Três entidades principais: prostatite bacteriana aguda | prostatite bacteriana crônica | síndrome da dor pélvica: inflamatória ou não-inflamatória (agentes: mesmos da itu hospitalar)
Prostatite bacteriana aguda: 20 - 40 anos | Febre alta, calafrios e sint. obstrutivos | Toque retal cuidadoso;
Prostatite bacteriana crônica: Sintomas menos intensos que a aguda | Homens mais velhos com ITU recorrentes | Toque retal. 
Síndrome da dor pélvica: Dor perineal | Disúria e polaciúria. 
 Epididimite:
Dor e edema nos testículos;
Uretrite associada;
Sinal de Prehn; 
ITU SUPERIOR
Pielonefrite aguda: infecção do rim e pelve renal
Quadro clínico: febre alta, calafrios e dor lombar, quedado estado geral.
Sinal de Giordano + 
30% dos pacientes com ITU alta desenvolvem sintomas de ITU baixa;
Sintomas clássicos em 60% dos pacientes;
Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda, VHS , PCR 
Complicações: abscessos intra-parenquimatosos e perinéfricos | sepse
Pielonefrite enfisematosa: infecção causada por patógenos formadores de gás que resulta na necrose aguda do parênquima renal. Mais comum em diabéticos. Patógeno mais comum: E. coli. O quadro clínico é semelhante ao da aguda, porém com toxemia intensa.
Pielonefrite xantogranulomatosa: rara, mais comum em mulheres, etiologia incerta, associada à litíase. Apresenta rim aumentado de volume e geralmente não funcionante. Quadro inclui dor crônica, perda de peso, sintoma urinário. 
Pielonefrite crônica: quadro mais assintomático, difícil diagnóstico, vai causando atrofia renal silenciosamente. 
Abscessos renais| perinefréticos: coleção de material purulento no parênquima renal ou espaço perinefrético, vistos nos exames de imagem. O tratamento inclui ATB e drenagem. 
ITU em crianças:
Sinais clássicos ausentes em neonatos e lactentes;
Combinações variadas;
Variações da temperatura;
Urina com odor fétido;
Pré-escolares e adolescentes: quadro semelhante ao adulto;
Uma das principais causas de dor abdominal crônica de origem orgânica;
DIAGNÓSTICO 
Exames inespecíficos: Hemograma | Proteína C reativa | EAS
Sumário de urina: 
Piúria > 8 leucócitos/campo (mulher) | > 5 leucócitos/campo (homem)
Teste do nitrito: detecção de Gram (-) entéricos.
Hematúria microscópica: pode ser observada em alguns casos.
Proteinúria: pode ocorrer, porém < 2g/24h.
Testes químicos: 
Confirmação diagnóstica:
Urinocultura quantitativa: exame mais utilizado.
Urinocultura do aspirado suprapúbico: Padrão-ouro. 
Outros métodos diagnósticos: USG | urografia excretora | TC | radioisótopos | cistoscopia | cistouretrografia. 
Leucocitúria pode apresentar falso-positivos: contaminação | doenças inflamatórias no TU ou próximo | febre com infecção fora do TU. 
Testes de localização da ITU: indiretos (PCR, IgG e IgA, níveis séricos e urinário de IL-6) | diretos (cateterismo uretral, lavagem da bexiga)
Em crianças: Sempre realizar investigação por imagem
COMPLICAÇÕES
Imediatas: pielonefrites (aguda, enfisematosa, xantogranulomatosa) | abscessos renais | orquiepididimite | bacteremia
Tardias: litíase urinária | hipertensão arterial | atrofia renal e IRC
TRATAMENTO 
O tratamento da ITU se baseia na antibioticoterapia 
Infecções sintomáticas: sempre tratar
Infecções assintomáticas: crianças, gestantes e pré-op, diabéticos. 
Pielonefrite aguda: 14 dias de tratamento
Infecções complicadas: 1-2 meses de tratamento
Infecções não complicadas: dose única de tratamento
Maioria das infecções responde muito bem ao tratamento 
Gestantes: não tratar com dose única | não aguardar cultura para iniciar tto | tto empírico com derivados da penicilina | sempre fazer cultura controle | internar em caso de pielonefrite. 
Escolha do antibiótico 
Muitos são eficazes
Infecção comunitária X resistentes 
Principais agentes costumam ser sensiveis a: fluoroquinolonas, nitrofurantoina, fosfomicina, amoxilina, ampicilina e cefalosporinas de 1ª geração.
Todos esses se hiperconcentram na urina
Destaque para as fluoroquinolonas 
Gestantes: nitrofurantoina, penicilinas, cefalosporinas, eritromicina 
Tratamento da cistite e uretrite 
Antibioticoterapia: 3-7 dias
+ antiespasmódicos, analgésicos e AINEs
Mulher não gestante – fluoroquinolona (não há necessidade de urinocultura)
Na gestante – solicitar urinocultura com antibiograma 
No homem – solicitar urinocultura com antibiograma, Gram e exame clínico da próstata. 
medicamentos: norfloxacina | nitrofurantoína | cefalexina
Na gestante: cefalexina | amoxicilina
Tratamento da pielonefrite 
Indicações absolutas para internamento: sepse, vômitos persistentes, obstrução do TU, diagnóstico incerto, progressão de iTU não complicada, hipotensão.
Indicações relativas para internamento: > 60 anos, imunodeprimidos, anormalidades do TU, condições socioeconômicas e leucograma. 
Critérios de alta: afebril > 48h + leucograma normal
TTO ambulatorial: analgésicos + ATB (7-14 dias) 
Medicamentos: quinolonas, SMZ + TMP, cefalosporinas, aminoglicosídeos.
Esquema inicial empírico enquanto se aguarda o resultado da urinocultura 
Gestante: tratar com cefalosporina de 3ª
Urinocultura de controle é mandatória (após 2 a 4 semanas) e quando positiva, suspeitar de complicação (indica-se uma USG) 
Sempre descartar obstrução
10-30% apresentarão recorrência
Tratamento cirúrgico: obstrução do trato urinário, pionefrose, abscesso renal.
Outros tópicos: 
* fístula vesico-urinárias ou enterovesicais: pacientes que fizeram radio.
* fatores de risco para ITU
* o que significa hemácias dismórficas: pesquisar doenças renais 
* biopsia em paciente com hematúria: não é indicada inicialmente
* o que significa cristais de oxalato no sumário de urina: comum em doenças renais
* agente mais frequente em pacientes com vida sexual ativa: saprofítico
* Incidência de infecção em sonda de demora. 
* cistite intersticial x síndrome da bexiga dolorosa
* leucocitúria: não é patognomônico.